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外三科護(hù)理查房記錄

時(shí)間:2022-08-21 23:31:54 護(hù)理學(xué)論文 我要投稿
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外三科護(hù)理查房記錄

  外三科護(hù)理查房記錄
  
  日期:2013年9月13日
  
  地點(diǎn):外三病房
  
  參加人員: 護(hù)理部:李佳 梅麗 護(hù)士長(zhǎng):宋聚平 責(zé)任護(hù)士:伍雙琴
  
  護(hù) 士: 郭亞 謝蕓亞 李翠 李廣慧 劉春芳
  
  查房?jī)?nèi)容: 經(jīng)皮腎鏡圍期手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)
  
  查房者(護(hù)士長(zhǎng)):“陳阿姨,您好,昨天晚上睡得好嗎?“睡得還行”我們現(xiàn)在對(duì)你疾病恢復(fù)的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理查房,以便更好的對(duì)好進(jìn)行護(hù)理,希望得到您的配合,時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng),大約在30分鐘左右,查房期間,如果您有如何不適,請(qǐng)及時(shí)告訴我們。
  
  大家中午好,今天我們進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期的護(hù)理查房,此次查房的目的是:1、了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人護(hù)理問題的評(píng)估及護(hù)理措施的落實(shí)情況;2、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題和潛在護(hù)理問題;3、制定病人術(shù)后康復(fù)的護(hù)理措施,下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情。
  
  責(zé)任護(hù)士伍雙琴:10床,陳六英,女性,65歲,病人因“左側(cè)腰部疼痛1月”,無畏寒,發(fā)熱,惡心,嘔吐,尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿,膿尿等, 于2013年08月03日步行入院。入院診斷:1、左輸尿管結(jié)石并左腎積水2、糖尿病 中醫(yī)診斷:石淋 濕熱蘊(yùn)結(jié) 入院證見:左側(cè)腰部脹痛,口干欲飲,舌紅,苔黃膩,脈 細(xì)。入院測(cè)體溫為36.3℃,血壓為120/80mmhg,脈搏為80次/分,呼吸為20次/分,無食物藥物過敏史。入院后予對(duì)癥支持治療,已完善相關(guān)檢查。CT提示左側(cè)輸尿管結(jié)石,左腎重度積水,其余檢查均屬正常,請(qǐng)麻醉科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后于2013年9月05日在全麻下行“經(jīng)皮腎鏡左輸尿管及左腎結(jié)石超聲碎石取手術(shù)(術(shù)前經(jīng)膀胱鏡左輸尿管逆行插管)”術(shù)畢于11:30分由平車推入病房,查神清,去枕平臥位,左腰部敷料清潔干燥,左腎造瘺管夾管中,留著尿管通暢,尿色淡紅,術(shù)后遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及上氧2L/min,抗炎、止血、補(bǔ)液等治療,并予每日兩次會(huì)陰護(hù)理,每日更換引流袋,以預(yù)防尿路感染,中醫(yī)艾灸中脘、神闕以溫經(jīng)通絡(luò)、解毒通淋。今日為術(shù)后第8天,患者神清,自動(dòng)體位,左腰部敷料清潔干燥,左腎造瘺管通暢,引出液黃清,根據(jù)病人病情,現(xiàn)提出以下護(hù)理問題及措施:
  
  1、護(hù)理問題:
  
  疼痛:與手術(shù)切口有關(guān)
  
  焦慮:與疾病的發(fā)生及并發(fā)癥有關(guān)
  
  有感染的危險(xiǎn):與術(shù)后留置尿管及引流管有關(guān)
  
  營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與術(shù)后禁食有關(guān)
  
  2、護(hù)理措施:
  
  ① 緩解疼痛:患者取去枕平臥位,以利于防止頭痛;分散患者注意力,深呼吸非藥物性方法緩解疼痛,不能緩解時(shí),遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛藥
  
 、 輸液和飲食 腸蠕動(dòng)恢復(fù),即肛門排氣后,遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食;輸液并鼓勵(lì)病人多飲水每日2000~3000ml,以保證充足的體液量;血壓高時(shí)遵醫(yī)囑給予降壓藥,血壓穩(wěn)定后可用利尿劑。以增加尿量,達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的
  
  ③ 病情觀察 嚴(yán)密觀察和記錄尿液顏色,量及患側(cè)腎功能情況
  
 、 注意觀察切口滲出情況
  
  ⑤ 引流管護(hù)理 妥善固定引流管,保證負(fù)壓引流通暢,記錄引流色,質(zhì),量;保證留置導(dǎo)尿通暢,記錄尿液色,質(zhì),量,引流帶,集尿袋每日更換。
  
 。ü艿赖木唧w護(hù)理請(qǐng)副查人補(bǔ)充):
  
  a 觀察管道是否有標(biāo)識(shí),無標(biāo)識(shí)的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上,不清晰的及時(shí)更換
  
  b 妥善固定:防止?fàn)坷突,固定位置低于切口平?br />  
  c 保持管道通暢:加強(qiáng)巡視,指導(dǎo)患者定時(shí)擠捏引流管,以防小血塊阻塞,引流管長(zhǎng)度適中,勿扭曲受壓或阻塞。
  
  d 防止逆行感染:無菌集尿袋應(yīng)低于尿路引流部位,防尿液倒流
  
  保持瘺口周圍清潔干燥,及時(shí)更換滲濕敷料
  
  定時(shí)放出集尿袋中的尿液
  
  長(zhǎng)期留置者應(yīng)定時(shí)更換引流管及集尿袋(24h/次)
  
  盡量不拆卸接口處,以減少感染機(jī)會(huì)
  
  多飲水,2000~3000ml/日
  
  e 記錄觀察 尿液的顏色性質(zhì)及量
  
  f 拔管指征 尿管:尿液恢復(fù)正常即可拔管(拔管前夾閉管道24~48h,無不適可拔管)
  
 、 每日行尿道口護(hù)理2次,定時(shí)給患者進(jìn)行會(huì)陰抹洗,預(yù)防感染。
  
 、 及時(shí)翻身,預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
  
  3、護(hù)理評(píng)價(jià):
  
  疼痛有所緩解,尿液為淡紅色,腎功能逐漸恢復(fù)正常,暫無并發(fā)癥
  
  4、飲食指導(dǎo)及健康教育
  
  ① 大量飲水 囑患者多飲水起到利尿防結(jié)石的作用。常規(guī)每天要飲水2~3l,平均分飲于全天;飲水能稀釋尿液,減少結(jié)石形成的機(jī)會(huì);適當(dāng)補(bǔ)充維生素k類藥物,采取體位排石等方法。
  
 、 養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣,不憋尿 對(duì)尿路梗阻者,要采取措施,進(jìn)行治療或疏通。
  
  ③ 合理膳食 避免大量進(jìn)食高動(dòng)物蛋白、高脂肪和糖,多食含纖維素食物;限制濃茶、番茄、菠菜、豆腐、蘆筍等含草酸豐富的食物和高鈣食物;尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟等。含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物,限制含鈣,草酸成分多的食物。牛奶,奶制品,豆制品,巧克力,堅(jiān)果含鈣量高。
  
  ④ 藥物預(yù)防 維生素B6有助于減少尿中草酸含量,氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。枸櫞酸鉀,碳酸氫鈉等可使尿PH保持在6.5~7以上,對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石有預(yù)防意義?诜⻊e嘌呤可減少尿酸形成,對(duì)含鈣結(jié)石亦有抑制作用。口服氯化氨使尿液酸化,有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng)。
  
 、 預(yù)防骨脫鈣 鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者功能鍛煉,防止骨脫鈣,減少尿鈣排出。
  
 、 定期復(fù)查 治療后定期行尿液化驗(yàn),X線或B超檢查,觀察有無復(fù)發(fā),殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛,血尿等癥狀,及時(shí)就診。