1 晚期面癱外科治療的回顧?

    晚期面癱的治療可分為非動(dòng)力性和動(dòng)力性治療二大類(lèi)。?

    1.1非動(dòng)力性治療?

    是治療晚期面癱的傳統(tǒng)方法，臨床上較為常用，對(duì)患者靜態(tài)畸形的改善效果肯
定，主要包括筋膜懸吊、真皮懸吊、組織代用品懸吊等方法??［１，５］?。其
中闊筋膜懸吊是非動(dòng)力性治療中最具代表性的方法。此方法適用于不適宜作動(dòng)力性
治療的各種原因引起的晚期面癱。?

    1.2動(dòng)力性治療?

    主要有肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)、神經(jīng)移轉(zhuǎn)吻合術(shù)、跨面神經(jīng)移植術(shù)、肌肉游離移植以及近
年開(kāi)展的帶血管神經(jīng)肌肉游離移植術(shù)，通過(guò)手術(shù)獲得面部表情動(dòng)態(tài)下的對(duì)稱(chēng)。?

    1.2.1肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)：?
    1908年Lexer及Eden首先將咬肌和顳肌分出肌瓣，分別移轉(zhuǎn)到上、下唇及上、
下眼瞼來(lái)矯正面癱畸形。Gillies則應(yīng)用顳肌及其筋膜移轉(zhuǎn)治療面癱，效果肯定，
60年代至70年代被廣泛應(yīng)用??［５］?，目前仍有使用。Anonson等??［６］
?于1986年開(kāi)展了舌下神經(jīng)袢神經(jīng)肌蒂移位至面肌的臨床應(yīng)用。曾祥宏等??［７
］?利用副神經(jīng)斜方肌上支及其伴行血管為蒂的肌瓣轉(zhuǎn)位來(lái)修復(fù)面癱。肌瓣移轉(zhuǎn)術(shù)
方法較簡(jiǎn)單，凡不適宜做復(fù)雜手術(shù)的病例可采用此術(shù)式??［２］?。?

    1.2.2神經(jīng)移轉(zhuǎn)吻合術(shù)：?
    適用于損傷面神經(jīng)的近中樞端無(wú)法吻合，遠(yuǎn)心端神經(jīng)具備吻合條件，而且面部
表情肌無(wú)明顯萎縮者??［１］?。Drobnik 1896年最早應(yīng)用副?面神經(jīng)吻合治療
面癱??［１，２，５］?，舌下?面神經(jīng)吻合是由Korte 1903年首先報(bào)道的??
［１，５］?。其它尚有采用膈神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、下頜神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的神經(jīng)移轉(zhuǎn)術(shù)?
?［８］?。神經(jīng)移轉(zhuǎn)術(shù)后，面部肌肉運(yùn)動(dòng)是與移轉(zhuǎn)神經(jīng)原支配肌肉的運(yùn)動(dòng)相伴隨
的，而且只能是一種粗大的、混合的、大塊性質(zhì)的運(yùn)動(dòng)??［８］?，所以現(xiàn)在已
較少應(yīng)用。?

    1.2.3跨面神經(jīng)移植術(shù)：?
    由Scaramella 1970年首先報(bào)道，適用于面部表情肌無(wú)明顯萎縮或表情肌嚴(yán)重
萎縮選擇Ⅱ期吻合血管神經(jīng)的肌肉移植術(shù)的Ⅰ期手術(shù)??［１］?。Alain等??
［９］?主張?jiān)撔g(shù)式分二期進(jìn)行，以此來(lái)防止疤痕阻礙神經(jīng)的再生。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)
在于患側(cè)表情肌接受來(lái)自健側(cè)面神經(jīng)的再生纖維，與健側(cè)表情肌連動(dòng)，面部表情比
較自然，有整體性。?

    1.2.4肌肉游離移植：?
    Thompson??［１０］? 1971年首先應(yīng)用趾短伸肌游離移植來(lái)治療面癱，手
術(shù)分二期進(jìn)行，效果較滿(mǎn)意。Thompson認(rèn)為第Ⅰ期的供肌去神經(jīng)支配是手術(shù)成功的
先決條件。此方法不用行血管吻合，手術(shù)簡(jiǎn)單，適用于晚期面癱面肌已萎縮者。其
不足之處是必須依靠受區(qū)肌肉才能使供肌獲得神經(jīng)再支配，故應(yīng)用受到了限制。?

2 顯微外科技術(shù)在晚期面癱治療中的應(yīng)用?

    2.1分二期手術(shù)的帶血管神經(jīng)肌肉游離移植?

    第Ⅰ期手術(shù)為跨面神經(jīng)移植，第Ⅱ期為吻合神經(jīng)血管的游離肌肉移植。該方法
于1976年由Harii等??［１１］?首先報(bào)告，其后逐步得到推廣，近十余年得到
了較快的發(fā)展。1989年Terzis等??［１２］?利用胸小肌修復(fù)面癱。他認(rèn)為胸小
肌有理想的形態(tài)，足夠的體積和雙重的神經(jīng)支配(胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng))，可允
許面上、下部獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，是最為理想的供肌，最適用于小兒面癱。曹誼林等??［
１３］?采用相似的方法對(duì)10位晚期面癱患者進(jìn)行治療，3個(gè)月后測(cè)得肌電活動(dòng)，
6個(gè)月肉眼可見(jiàn)肌肉運(yùn)動(dòng)，達(dá)最好效果需一年。O’Brien等??［１４］?與Hari
i同樣也利用帶血管神經(jīng)的股薄肌游離移植行面癱治療。他認(rèn)為股薄肌容易切取，
后遺癥少，可以分成幾個(gè)節(jié)段發(fā)揮不同功能，是較好的供肌，但術(shù)后較臃腫。Ued
a等??［１５］?采用帶神經(jīng)血管的股薄肌或背闊肌游離移植治療4～15歲的兒童
面癱，結(jié)果移植肌肉的初次收縮時(shí)間較成人早，功能恢復(fù)也較成人好。而且患兒生
長(zhǎng)過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)受區(qū)面部任何變形和供區(qū)的任何功能障礙，所以推薦使用肌肉游
離移植治療兒童和年輕病人。?

    2.2帶血管神經(jīng)肌肉一期游離移植?

    分二期手術(shù)的帶血管神經(jīng)肌肉游離移植效果滿(mǎn)意，但需分期手術(shù)，增加病人痛
苦。王煒等??［１６，１７］? 1989年首次提出了超長(zhǎng)血管神經(jīng)蒂肌瓣移植一
期治療面神經(jīng)癱瘓的概念，使一期手術(shù)成為可能。手術(shù)以背闊肌作為供肌，選擇其
遠(yuǎn)側(cè)薄的節(jié)段，這樣可保證有14～17cm長(zhǎng)的神經(jīng)血管蒂，稱(chēng)為超長(zhǎng)蒂背闊肌節(jié)段肌
瓣移植。為使肌瓣變薄，可切除節(jié)段肌瓣部分臟層，稱(chēng)為節(jié)段斷層肌瓣??［１，
２］?。該術(shù)式的解剖學(xué)依據(jù)是??［１８］?：背闊肌的血供主要來(lái)源于胸背動(dòng)
脈，該動(dòng)脈約在肩胛骨下角平面上方分為內(nèi)、外側(cè)支，入肌后
再分出節(jié)段動(dòng)脈，胸背神經(jīng)的段神經(jīng)與段動(dòng)脈伴行。由于移植時(shí)蒂長(zhǎng)要14～17cm，
因此血管蒂要從肩胛下動(dòng)脈起始處切取，同時(shí)常常需將段動(dòng)脈向遠(yuǎn)端肌肉內(nèi)進(jìn)行解
剖分離。該術(shù)式的特點(diǎn)??［１］?：(1)把二期手術(shù)改為一期完成，縮短了治療
周期。(2)變整塊肌肉移植為節(jié)段肌瓣移植，可根據(jù)需要靈活切取。(3)把不帶血管
的跨面神經(jīng)移植改為帶血管的移植，有利于移植神經(jīng)的生長(zhǎng)和修復(fù)。(4)變?nèi)珜蛹?br />肉移植為斷層肌瓣移植，使肌瓣變得更薄。該方式以后逐步得到了推廣應(yīng)用并有所
改進(jìn)??［３，１９，２０］?。江華??［２１］?、孫百?gòu)?qiáng)等??［２２］?
利用拇展肌作一期游離移植修復(fù)面癱，也取得了成功。?

    2.3多神經(jīng)血管蒂肌瓣移植?

    帶血管神經(jīng)游離肌肉移植的肌瓣多為單神經(jīng)蒂，只局限于面下2/3的表情修復(fù)
，遠(yuǎn)不能恢復(fù)表情肌的多向性功能。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用多根神經(jīng)及肌肉的移
植開(kāi)展了全面修復(fù)術(shù)式的研究??［４，２３～２７］?。運(yùn)用的肌肉有腹直肌、
腹內(nèi)斜肌以及背闊肌和前鋸肌的聯(lián)合移植。這些術(shù)式是利用同一肌肉的不同神經(jīng)支
配，將肌肉分成二個(gè)肌瓣或二塊鄰近肌肉共血管蒂而神經(jīng)支配不同，以此來(lái)恢復(fù)面
部不同部位的表情。其優(yōu)點(diǎn)是多血管神經(jīng)蒂，可行全面修復(fù)，但手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷
較大。?

    應(yīng)用帶血管神經(jīng)肌肉游離移植治療晚期面癱，術(shù)后可出現(xiàn)自主的，較為對(duì)稱(chēng)、
自然的表情運(yùn)動(dòng)，被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是迄今為止治療晚期面癱最為有效的一種方法，
具有其它術(shù)式所沒(méi)有的優(yōu)越性，是晚期面癱治療的發(fā)展方向。但該方法手術(shù)范圍及
難度較大，必須具有熟練的顯微外科技術(shù)及相應(yīng)的設(shè)備，在基層醫(yī)院較難推廣。對(duì)
年老體弱不能承受該手術(shù)者不適宜。?

3 問(wèn)題與展望?

    3.1表情恢復(fù)不全：因?yàn)楸砬榧〉纳窠?jīng)支配遠(yuǎn)較骨骼肌豐富，各部位表情肌纖
維方向都不同，其表情運(yùn)動(dòng)是豐富多彩的，所以單靠一、二塊供肌是無(wú)法代替所有
的表情肌的??［２５］?。而且神經(jīng)再生時(shí)有可能發(fā)生迷路和錯(cuò)位，使面部協(xié)調(diào)
對(duì)稱(chēng)的動(dòng)作受到影響。這將是今后面癱研究的一個(gè)方向??［１９］?。?

    3.2尚無(wú)理想的供�。罕M管目前使用的供肌有多種??［１，1６］?，但都或
多或少地存在著欠缺，沒(méi)有完全達(dá)到理想供肌的要求??［１，２２］?，這也是
許多學(xué)者專(zhuān)家仍在努力的方向。?

    3.3移植肌肉的萎縮：主要原因是手術(shù)時(shí)缺血、創(chuàng)傷及吻合的神經(jīng)血管不足以
支配和供養(yǎng)移植的肌肉等，所以有人主張采用較大的供肌??［１１］?，但又易
造成術(shù)后臃腫。相信經(jīng)過(guò)不斷地積累和研究，一定能找到合適比例的移植量。?

    3.4術(shù)式的選擇：一期或二期帶血管神經(jīng)的肌肉游離移植，這二種術(shù)式究竟哪
種更為合理，效果更好，臨床應(yīng)如何選擇，尚有爭(zhēng)議。Terzis??［１２］?認(rèn)為
一期手術(shù)血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)，神經(jīng)生長(zhǎng)速度慢于肌瓣終板的萎縮，等神經(jīng)長(zhǎng)到終板，肌
瓣已萎縮。但臨床的結(jié)果并非如此，一期治療的效果也較為滿(mǎn)意??［３，１６～
１９，２２，２５，２６，２８］?。究其原因，可能有以下幾點(diǎn)：(1)由于超長(zhǎng)
的神經(jīng)蒂伴有血管供養(yǎng)，使移植易于成活，加速了神經(jīng)愈合過(guò)程??［１６，２８
］?。(2)一期法再生神經(jīng)軸突只需通過(guò)一個(gè)神經(jīng)縫合處，減少了瘢痕效應(yīng)對(duì)動(dòng)力
源神經(jīng)的量和質(zhì)的不利影響??［２８］?。(3)節(jié)段性斷層肌瓣的移植是一種帶
有靶器官的神經(jīng)移植，此類(lèi)移植能產(chǎn)生一類(lèi)誘導(dǎo)神經(jīng)定向生長(zhǎng)，并營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)神經(jīng)
生長(zhǎng)的活性物質(zhì)??［２］?。到目前為止，尚未見(jiàn)有關(guān)這二種術(shù)式對(duì)比的基礎(chǔ)研
究的報(bào)道。今后可以動(dòng)物為模型進(jìn)行全面的、基礎(chǔ)的對(duì)比研究，為臨床選擇術(shù)式提
供理論依據(jù)。?

    除了以上提到之外，隨著組織工程學(xué)的發(fā)展和不斷完善，相信神經(jīng)和肌肉亦可
在體外獲得培養(yǎng)，到時(shí)即可免除供區(qū)的手術(shù)�；�因技術(shù)是目前發(fā)展得最快的技術(shù)之
一，如果通過(guò)轉(zhuǎn)基因的方法來(lái)治療面癱，無(wú)疑會(huì)達(dá)到更完美的效果。[HT10.]

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