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呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理
呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理【摘要】 呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣患者的常見并發(fā)癥。目前，該病治療困難，病死率高，預(yù)防可能是控制該病流行和發(fā)病的最佳策略。據(jù)徐秀華[1]報道：VAP發(fā)病率為7%——70%,病死率高達(dá)50%.本文就其目前的進(jìn)展做簡單闡述。
【關(guān)鍵詞】 呼吸機相關(guān)性肺炎；集束化；護(hù)理
呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneu-monia,VAP）指患者機械通氣48h后或停用機械通氣、拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染，多見于慢性阻塞性肺疾�。–OPD）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者。集束干預(yù)策略（Bundle of Care）是近年P(guān)ICU內(nèi)的專業(yè)新名詞。中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來處理某種難治的臨床疾患。
1VAP的發(fā)病原因分析
1.1氣道黏膜失去屏障作用使用呼吸機的患者多采用氣管插管或氣管切開方式，因此，氣道黏膜的正常生理屏障作用喪失。氣體直接經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，增加感染機會，而且在氣管插管或氣管切開過程中，由于侵入性操作，機械性刺激和持續(xù)壓迫，致使氣道黏膜充血、水腫、破損[2].
1.2呼吸機管道污染在使用通氣呼吸機時，由于呼吸機管道與患者呼吸道相接形成閉式循環(huán)，呼吸機管道消毒不嚴(yán)格及長期不更換等因素，使得管道內(nèi)被大量細(xì)菌污染。同時濕化器的作用可使帶菌的霧粒直接抵達(dá)細(xì)末支氣管及肺泡而引起感染。呼吸機管道的積水杯內(nèi)的水不及時傾倒，反流誤入患者氣道而引起交叉感染。
1.3口咽部細(xì)菌污染口咽部細(xì)菌誤吸是導(dǎo)致VAP的感染源之一，使用呼吸機患者多病情嚴(yán)重，往往使用大量抗生素，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，同時患者吞咽反射減弱，口腔細(xì)菌隨分泌物吸入呼吸道而引起感染。
2呼吸機集束干預(yù)策略
2.1抬高床頭將患者的床頭抬高30°——45°，以防止患者因床頭太低時產(chǎn)生嘔吐及誤吸。研究顯示，抬高30°——45°床頭的患者確診VAP的占5%;而床頭平放患者確診VAP的占23%.結(jié)果顯示，抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低。抬高床頭的另外一個好處是改善患者的通氣功能，原因是床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。而對于已經(jīng)脫機的患者，抬高床頭會令其較容易用力作自主式呼吸。
2.2每日喚醒是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機和拔管。因為越早脫機，VAP產(chǎn)生的機會就會越少。對一些心肺系統(tǒng)功能都穩(wěn)定的患者，可以每天試行早上暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機和拔管。若能成功脫機便進(jìn)行拔管；若不能成功脫機，應(yīng)該再繼續(xù)應(yīng)用原來的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試。這樣做的作用是盡早停止使用呼吸機，減少罹患VAP的風(fēng)險。但在執(zhí)行“每日喚醒”計劃時，要加強患者的觀察，以降低其不適癥狀，如疼痛、躁動、焦慮等，以及與呼吸機對抗及意外拔管等風(fēng)險。
2.3氣道的溫濕化濕化和溫化十分重要，如果濕化不足，易形成痰痂，使VAP發(fā)生率增加。評估患者痰液粘稠度，根據(jù)粘稠度來調(diào)整濕化液量，每日濕化液量應(yīng)為500——1000ml,近端氣道溫度調(diào)節(jié)為37℃，氣體濕度為60%——70%.重視向濕化器加水的無菌操作，濕化器內(nèi)的滅菌注射用水每日更換。
2.4及時、按需吸痰臨床上采用傳統(tǒng)的開放式吸痰系統(tǒng)或者封閉式的吸痰系統(tǒng)。封閉式的吸痰系統(tǒng)一般用于防止患者的飛沫傳播至空氣當(dāng)中；或用于患者需要較大的呼吸末氣道正壓（PEEP），以防止在吸痰時PEEP的功效會消失。研究認(rèn)為，與開放式吸痰相比，密閉式吸痰可防止VAP發(fā)生，對SpO2影響小，操作時間縮短，并能降低患者費用，吸引的間隔時間根據(jù)患者分泌物多少酌情掌握。
2.5聲門下吸引維持理想氣囊壓力可減少誤吸，預(yù)防VAP,但氣囊膨脹時并不能與氣管內(nèi)壁完全緊密貼合而形成一些縱向皺襞，氣道內(nèi)分泌物可沿此皺襞下行誤吸，所以及時清除聲門下積聚的分泌物是預(yù)防VAP的又一重要措施。已有大量臨床研究證明聲門下分泌物引流可顯著延遲VAP發(fā)生時間，降低VAP發(fā)生率。目前臨床中常通過一種可吸引式氣管內(nèi)導(dǎo)管清除聲門下積聚的分泌物。
2.6呼吸機管路管理呼吸機的管道會產(chǎn)生細(xì)菌定植。頻密更換（如每天更換）管道不會降低VAP的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，每隔7天更換呼吸機管道跟每隔2天更換呼吸機管道在感染率上沒有分別。所以，現(xiàn)在一般的建議是，無論采用重復(fù)使用的或一次性的呼吸機管道，不要少于7天才更換。呼吸機管道、濕化器1周更換1次，濕化液每24h更換1次，防止頻繁地更換從而增加污染。除非氣囊漏氣，否則氣管插管無需定期更換。壓縮機空氣過濾網(wǎng)每日除塵清洗，以保證吸入的空氣質(zhì)量。集水杯應(yīng)在環(huán)路最低位，及時傾倒冷凝水，防止交叉感染。防止體位變化時冷凝水流入管道，必要時可在翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶。
2.7口腔護(hù)理建立人工氣道后口咽部細(xì)菌可下行至呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生，因此在氣管插管和氣管切開前可行口腔護(hù)理2次，在氣管插管和氣管切開后每日行口腔護(hù)理2次及氣管切開護(hù)理4h 1次，污染嚴(yán)重者要增加次數(shù)。
2.8RICU病區(qū)管理加強病區(qū)清潔和消毒（安裝空氣消毒機、凈化工作臺、紫外線消毒器）；每月做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測工作。病房定時通風(fēng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，室溫保持在24——26℃，濕度為50%——60%.紫外線照射每天2次，按照衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，RICU空氣菌落<200cfu/m3,每月檢測1次；用含氯消毒液擦地面、墻壁、床欄。嚴(yán)格管理制度，限制探視。落實醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。小結(jié)：集束化綜合護(hù)理預(yù)防作為主動預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動預(yù)防措施相比，不是“發(fā)現(xiàn)了護(hù)理需要才實施護(hù)理”,而是“因為防止VAP發(fā)生而實施護(hù)理”,因而更有針對性和目的性，真正實現(xiàn)了對VAP的預(yù)防功能。
【參考文獻(xiàn)】
1徐秀華。臨床醫(yī)院感染學(xué)。長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:225-228.
2鄒俊寧。呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,12（6）：478-480.
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