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我國(guó)病案管理專業(yè)的發(fā)展與展望
我國(guó)病案管理專業(yè)的發(fā)展與展望陽(yáng)紅 胡劍超 樊宏 張彥 陳燕
【摘要】 “病案”源于中國(guó)傳統(tǒng)的病案史學(xué)。古稱“診籍”、“脈案”、“病史”等；現(xiàn)代統(tǒng)稱“病案”;國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄”、“健康記錄”、“病例歷史”等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和包括計(jì)算機(jī)在內(nèi)的其他技術(shù)的發(fā)展，病案管理工作無(wú)論從理論基礎(chǔ)、管理方式、方法、服務(wù)目標(biāo)都發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。這其中最需要不斷發(fā)展和壯大的是“服務(wù)”.用計(jì)算機(jī)作病案管理的工具，提高病案信息服務(wù)能力和水平將成為病案管理的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】 病案；歷史發(fā)展；現(xiàn)狀；展望
“病案”源于中國(guó)傳統(tǒng)的病案史學(xué)。古稱“診籍”、“脈案”、“病史”等；現(xiàn)代統(tǒng)稱“病案”;國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄”、“健康記錄”、“病例歷史”等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年衛(wèi)生部正式定名為“病案”,為中國(guó)病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)。我國(guó)病案的發(fā)展經(jīng)歷了我國(guó)人類的發(fā)展衍變，盡管還存在一些問(wèn)題，但發(fā)展之迅速引起國(guó)際矚目，近年來(lái)，我國(guó)不斷有代表參加國(guó)際重大的學(xué)術(shù)會(huì)議，并有國(guó)外專家來(lái)華訪問(wèn)。1992年我國(guó)病案管理組織被接納為國(guó)際病案協(xié)會(huì)正式成員。這標(biāo)志著我國(guó)病案工作開(kāi)始跨出國(guó)門，走向世界。
1我國(guó)病案管理專業(yè)的歷史發(fā)展
1.1新石器時(shí)代《三世醫(yī)學(xué)》的出現(xiàn)我國(guó)和古希臘、古埃及、古印度被稱為世界四大文明古國(guó)。自從有了人類出現(xiàn)，原始部落時(shí)代人與人之間傳遞信息靠的是記號(hào)、圖騰、原始發(fā)音等手段，以后演變成象形文字，如甲骨文和語(yǔ)言。新石器時(shí)代伏羲制九針，著成了《黃帝針灸》，黃帝岐伯論經(jīng)脈后著成《素女脈訣》，神農(nóng)嘗百草后著成《神農(nóng)本草經(jīng)》，伏羲、黃帝、神農(nóng)所創(chuàng)醫(yī)學(xué)稱為新石器時(shí)代的《三世醫(yī)學(xué)》。中國(guó)醫(yī)藥和病案不斷發(fā)展進(jìn)步，中醫(yī)的醫(yī)案、脈案、偏方都已記錄在案[1].
1.2奴隸社會(huì)醫(yī)學(xué)信息進(jìn)展西周時(shí)代，已用身體的部位、器官命名疾病，如疾首、疾目、疾耳、疾鼻、疾身、疾胸、疾肘、疾足等，創(chuàng)造了齲、蠱、疾等病名，并能將中草藥煎湯服用。
殷商時(shí)代，把醫(yī)分為四科，瘍醫(yī)（外科）、疾醫(yī)（內(nèi)科）、營(yíng)養(yǎng)、獸醫(yī)。春秋時(shí)代，醫(yī)學(xué)家扁鵲提出：（1）“信醫(yī)不信巫”,史稱“巫醫(yī)分業(yè)”第一人；后稱“迷信與科學(xué)分業(yè)”第一人；（2）提出望、聞、問(wèn)、切“四診”法；（3）最早提出影響人類病因氣候?qū)W，“陰、陽(yáng)、風(fēng)、雨、晦、明”,現(xiàn)中醫(yī)所稱的六淫“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”;（4）采用中藥煎湯內(nèi)服和外敷、灸灼、導(dǎo)引、按摩。
1.3封建社會(huì)醫(yī)學(xué)與病案信息并存秦始皇焚書坑儒，但未燒掉歷法、兵書、醫(yī)學(xué)、農(nóng)桑等書籍。漢朝著有診籍，為我國(guó)病案之始，后漢末著有《傷寒論》、《金匱要略》的著者張仲景等醫(yī)藥學(xué)家，都記錄了很多病案、醫(yī)案，有記載的長(zhǎng)沙馬王堆出土中醫(yī)病案70例竹簡(jiǎn)[2].中國(guó)病案有了進(jìn)一步發(fā)展。1914年北京協(xié)和醫(yī)院建立完整病案，相繼1919、1920年北平道濟(jì)醫(yī)院（北平婦嬰醫(yī)院-北京第六醫(yī)院）、北京同仁醫(yī)院、湖南湘雅醫(yī)院等教會(huì)醫(yī)院先后建立病案管理系。
1.4社會(huì)主義社會(huì)信息的發(fā)展明、清及民國(guó)時(shí)期，隨著帝國(guó)主義的武裝侵略和宗教、文化的滲透，西醫(yī)學(xué)也傳入中國(guó)。他們?cè)谥袊?guó)建立了很多教會(huì)醫(yī)院，在新中國(guó)成立前，這類醫(yī)院有340所。新中國(guó)成立后在改建340所舊醫(yī)院的基礎(chǔ)上，又建立大批新醫(yī)院，現(xiàn)已有完整的醫(yī)療衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)，為我國(guó)病案事業(yè)的開(kāi)拓建立和發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。1980—1990年，我國(guó)開(kāi)展了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，壯大了病案管理中、高級(jí)醫(yī)療人才隊(duì)伍，提高了病案工作的地位、檔次和管理水平。推動(dòng)病案管理事業(yè)發(fā)展到以紙張為主，縮微和電子病案的新時(shí)代。1990—2009年，病案信息專業(yè)向現(xiàn)代化管理的發(fā)展。（1）病案信息專業(yè)管理制度不斷完善，如各種管理制度、借閱、查閱、安全防火制度、病案供應(yīng)制度、整理制度、編碼制度、病案質(zhì)量控制制度、病歷復(fù)印制度等等。（2）管理技術(shù)不斷改進(jìn)，部分醫(yī)院采用縮微技術(shù)、條形碼技術(shù)、光盤掃描技術(shù)、姓名索引計(jì)算機(jī)錄入聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、住院病案首頁(yè)計(jì)算機(jī)管理技術(shù)、實(shí)名制掛號(hào)管理技術(shù)、數(shù)字化病案管理系統(tǒng)應(yīng)用。（3）管理設(shè)備不斷先進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院都配有計(jì)算機(jī)、激光或噴墨打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、傳真機(jī)、電視機(jī)、縮微技術(shù)設(shè)備、掃描儀設(shè)備、數(shù)字化拍攝等設(shè)備。（4）管理專業(yè)學(xué)術(shù)組織建立， 2000年晉升為全國(guó)性病案管理專業(yè)學(xué)會(huì)，各省市成立病案管理學(xué)術(shù)組織，開(kāi)展全國(guó)性、地方性的專業(yè)性學(xué)術(shù)活動(dòng)和舉辦過(guò)全國(guó)性病案管理專業(yè)學(xué)習(xí)班，以衛(wèi)生部郭子恒副部長(zhǎng)提出的“寫好、管好、用好病案”為新起點(diǎn)，病案管理事業(yè)走上了科學(xué)化、規(guī)范化的快速發(fā)展軌道[3].1993年發(fā)布了疾病分類與代碼的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，將國(guó)際疾病分類法（ICD-9）的分類標(biāo)準(zhǔn)完全等同于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并全面推廣使用。2002年順應(yīng)國(guó)際衛(wèi)生組織疾病分類標(biāo)準(zhǔn)改版決定，分類標(biāo)準(zhǔn)由ICD-9轉(zhuǎn)為ICD-10,與國(guó)際病案管理發(fā)展保持同步。
2我國(guó)病案管理工作存在的問(wèn)題
2.1我國(guó)現(xiàn)代病案管理工作起步較晚部分基層醫(yī)院認(rèn)為病案管理只是收集、整理、上架、借閱等簡(jiǎn)單勞動(dòng)、沒(méi)有技術(shù)可言。病案室成了醫(yī)院照顧老、弱、病、殘的“特區(qū)”,造成病案管理人才隊(duì)伍先天不足。整體可塑性差，使專業(yè)隊(duì)伍骨干力量的培養(yǎng)困難，缺乏后備力量。
2.2病案管理專業(yè)技術(shù)人員來(lái)源不足部分編碼員只經(jīng)過(guò)疾病分類操作的短訓(xùn)或?qū)W習(xí)，不具備各�？婆R床知識(shí)和對(duì)國(guó)際疾病分類知識(shí)應(yīng)用能力差，疾病分類水平低，在實(shí)際工作中對(duì)國(guó)際疾病分類中疾病主要情況的選擇以及診斷結(jié)果的確定缺乏主觀判斷能力，不能根據(jù)病歷資料確定真正的主要診斷和手術(shù)操作等，造成編碼籠統(tǒng)、欠準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)編、漏編，嚴(yán)重影響了疾病分類的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。
2.3領(lǐng)導(dǎo)重視不夠部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)未能認(rèn)識(shí)到病案管理的綜合性、科學(xué)性在現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要性，在整個(gè)醫(yī)院管理工作中，未能把它當(dāng)成一門專門學(xué)科，占比重較輕，對(duì)它的存在與發(fā)展重視不夠。
2.4庫(kù)房壓力增大在最新頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中明確規(guī)定了住院病案保存30年以上，這使病案的庫(kù)房壓力更大。多數(shù)醫(yī)院對(duì)病案庫(kù)房的建立和配置沒(méi)有列入醫(yī)院常規(guī)用戶計(jì)劃，存在較大的被動(dòng)性[4].利用舊房或地下室存放病案。病案室配置的面積不足，使病案居無(wú)定所，搬來(lái)搬去，加速了紙質(zhì)病案的損壞。對(duì)庫(kù)房無(wú)法擺放的早期病案捆扎起來(lái)，堆放在一起，查找十分困難。由于保管不善，病案被氧化、變質(zhì)、字跡模糊不清，甚至爛掉，使寶貴的資料付諸東流。
2.5病案首頁(yè)填寫質(zhì)量不高醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中普遍存在著重視患者病情的治療而輕視病案書寫；重視經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，輕病案質(zhì)量的現(xiàn)象。病案首頁(yè)填寫不完全、不規(guī)范，診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)、不按國(guó)際疾病分類要求填寫，確診日期及切口愈合情況不準(zhǔn)確，損傷和中毒外部原因填寫不規(guī)范等現(xiàn)象，造成統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不能如實(shí)反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量[5].
2.6醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，在促使醫(yī)院管理工作步入法制軌道的同時(shí)規(guī)范了病案管理工作。在醫(yī)療糾紛中的舉證倒置，使病案成為其中最有說(shuō)服力的法律依據(jù)。但是有相當(dāng)一些醫(yī)務(wù)人員，法律意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)自身和醫(yī)院缺乏保護(hù)意識(shí)。在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有遵守相關(guān)制度，不按規(guī)定完成相關(guān)醫(yī)療病歷的書寫，如病案記錄不恰當(dāng)、不完整、不準(zhǔn)確、有不合法的修改等，造成在醫(yī)療糾紛舉證不利，無(wú)法提供“無(wú)過(guò)錯(cuò)的證據(jù)”.
3病案管理
專業(yè)前景展望隨著現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域[6].電子病案逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界的一道靚麗風(fēng)景線。也讓病案管理人員面臨著壓力和挑戰(zhàn)，但更多的是看到了病案管理事業(yè)的前景和希望。在這機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存的時(shí)刻，每一個(gè)病案管理工作者，都應(yīng)該明確發(fā)展方向，并為之付出自己的努力。
3.1服務(wù)模式的改變從過(guò)去單純服務(wù)向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營(yíng)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)封閉型向開(kāi)放式網(wǎng)絡(luò)化、科學(xué)規(guī)范化轉(zhuǎn)變；由單純?yōu)獒t(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)擴(kuò)展到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、計(jì)劃、研究、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理及預(yù)防等方面的信息服務(wù)。
3.2在未來(lái)的發(fā)展中，我國(guó)的病案管理仍保持良好的發(fā)展勢(shì)頭衛(wèi)生政策、信息需求及管理手段都有利于病案管理的發(fā)展。計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，無(wú)紙病歷，即電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，數(shù)字化的最終產(chǎn)品是電子病歷，它包括了全部病歷內(nèi)容的采集與管理。新的病案儲(chǔ)存技術(shù)將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲(chǔ)和磁盤、光盤儲(chǔ)存的存儲(chǔ)速度快、存儲(chǔ)密度大、壽命長(zhǎng)、可靠性強(qiáng)、真跡還原和磁盤、光盤存儲(chǔ)成本低、體積小、檢索方便[7].
3.3病案管理教育將會(huì)繼續(xù)擴(kuò)展高校教育有望開(kāi)展；繼續(xù)教育逐漸納入正軌；病案管理學(xué)術(shù)組織將會(huì)更加健全完善，根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生病案專業(yè)的發(fā)展情況，病案將會(huì)很快建立大學(xué)本科的教育，為我國(guó)的病案管理隊(duì)伍輸送大量的新鮮血液和有生力量，到那時(shí)病案管理隊(duì)伍將會(huì)專業(yè)化，一改老、弱、病、殘集聚現(xiàn)象。參與醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估工作，包括終末病案質(zhì)量、工作效率、管理水平以及風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)估，彌補(bǔ)單純由醫(yī)師進(jìn)行這方面時(shí)存在的病歷結(jié)構(gòu)等方面了解的不足，使評(píng)價(jià)工作更具客觀性和綜合性。
4結(jié)束語(yǔ)
社會(huì)在發(fā)展，科技在進(jìn)步，我國(guó)的病案管理工作經(jīng)歷了漫長(zhǎng)、曲折的發(fā)展歷程，取得了前所未有的好成績(jī)，給我國(guó)醫(yī)療事業(yè)做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。但在現(xiàn)行的醫(yī)療管理?xiàng)l件和經(jīng)濟(jì)狀況下，還存在一些不盡如人意的地方，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在差距。醫(yī)院管理人員和病案管理工作者，必須以我國(guó)病案管理的現(xiàn)狀為起點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)病案的現(xiàn)代化管理，深入開(kāi)發(fā)利用病案信息資源為發(fā)展趨勢(shì)方向，抓住機(jī)遇，不遺余力地推動(dòng)我國(guó)病案的現(xiàn)代化進(jìn)程。
【參考文獻(xiàn)】
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