牙合因素與牙根縱裂發(fā)病的臨床觀察

　　牙合因素與牙根縱裂發(fā)病的臨床觀察
　　
　　作者：戴麗霞
　　
　　【摘要】目的 分析牙根縱裂患牙的咬合特征，觀察牙根縱裂患牙的牙體磨耗情況，以及從牙合學角度探討牙根縱裂的病因及咬合異常、牙體磨耗及牙根縱裂之間的關系。方法  確診為牙根縱裂患者277例，患牙309顆，對其牙周情況、牙合面磨耗及形態(tài)、牙合接觸區(qū)、牙合干擾或牙合創(chuàng)傷和X線片情況進行分析研究。結果  牙根縱裂多發(fā)生于40——60歲患者的第一磨牙的近中根或近中頰根，患根牙周組織破壞明顯大于無縱裂的牙根，形成局限性牙周袋�；佳姥篮厦婺ズ膰乐�，出現(xiàn)非工作尖高陡，工作尖磨平，深牙合面凹及遠中邊緣峭低平等改變。牙根縱裂的程度與深牙合面凹的部位有關。患牙存在牙合干擾或牙合創(chuàng)傷，并存在咬合不協(xié)調的易感因素。結論  本組患者牙根縱裂的發(fā)生與咬合異常和牙體磨耗有關，患牙牙牙合關系的改變而致過大的牙合力與異常方向的牙合力可能是牙根縱裂發(fā)生的重要因素。
　　
　　【關鍵詞】牙根縱裂  牙牙合  牙合力
　　
　　【Abstract】 Objective  To investigate the occlusal characteristics and the condition of tooth abrasion in patients with vertical root fracture and to discuss the etiology of the vertical root fracture and the relationships between occlusal disorder, tooth abrasion and vertical cracking of the root of molars.  Methods  The dental, periodontal, and occlusal conditions of molars with vertical root cracking were studied in 277 Cases（309teeth）。 Results The age range of patients was 40——60 years. The crackings occurred mostly at mesial or mesio-buccal roots, their periodontal conditions were much more worse than those roots without cracking and manifested by deep pocket. The abrasion of the occlusal surfaces was more severe than those molars with no cracking, their contact areas were unstable and deviated buccallly. The direction of force during chewing was therefore horizontal, viz, mesio-distally and bucco-lingually. Conclusion The formation of the vertical root cracking of molars is related to the occlusal disorder and associated with the tooth abrasion, the vertical root cracking of molars is associated with traumatical occlusal contact due to severe abrasion which increases the loading during chewing.
　　
　　【Key words】 Dental fissures   Dental occlusion   Bife force
　　
　　牙根縱裂（vertical root fracture）簡稱“根裂”,其裂隙僅發(fā)生于牙根，從根管向外貫通到牙周膜，涉及到牙體、牙髓和牙周組織，是一種較嚴重的牙科疾病，在臨床上多見。創(chuàng)傷性牙合力可能是牙根縱裂發(fā)生的主要因素[1],牙根本身的發(fā)育缺陷和牙周組織的炎癥以及醫(yī)源性因素也可能與其發(fā)生有關[2].我們對長沙市口腔醫(yī)院牙體牙髓科近3年就診的牙根縱裂患者進行了以牙牙合情況為主的臨床研究，分析牙牙合因素對牙根縱裂的發(fā)病的影響。
　　
　　1  資料和方法
　　
　　1.1臨床資料
　　
　　選擇長沙市口腔醫(yī)院牙體牙髓科2007年3月—2010年3月確診為牙根縱裂的患者277例，患牙309顆，所有不確定病例，最終通過外科探查確診為牙根縱裂，折斷牙與劈裂牙均被排除。在知情同意下，由醫(yī)生記錄牙根縱裂調查表。
　　
　　1.2臨床檢查
　　
　�、俨∈吩儐枺菏欠裼薪罊壚�、單側咀嚼、夜磨牙、緊咬牙等不良習慣。②一般檢查：常規(guī)牙體疾病檢查及全口牙列狀況及咬合情況，對側同名牙是否缺失。③牙周情況檢查：檢查患牙6個位點及根裂部位牙周袋深度、根分叉情況、松動度和附著喪失及牙槽骨吸收程度并對照檢查牙周袋深度及附著喪失。
　　
　　1.3患牙牙合面磨耗及形態(tài)檢查
　　
　　按照B.G.smith磨耗指數(shù)分類[3]（tooth wear index,TWI）依磨耗輕重程度對患牙進行分度，檢查患牙和對側同名牙及另外20例身體健康牙列完整的中老年人40顆健康對照牙。0度：無磨耗；1度：牙合面光滑或有磨耗小平面（無牙本質暴露）；2度：中等量牙尖喪失，僅有1—2處針尖大牙本質暴露；3度：全牙尖喪失和（或）有一些針尖大到中等大的牙本質暴露；4度：一些較大的獨立的牙本質暴露；5度：2處牙本質暴露區(qū)聯(lián)合（融合）；6度：3處牙本質區(qū)融合或4處融合，但中間有牙釉質；7度：整個表面牙本質暴露，牙釉質邊緣大部分完整；8度：冠高度嚴重喪失，牙釉質邊緣破壞；表面形態(tài)與牙根外形相似。
　　
　　1.4牙合干擾或牙合創(chuàng)傷檢查
　　
　　用咬合紙檢查、患牙在正中牙合、側方牙合及前伸牙合時有無早接觸和牙合干擾[4].
　　
　　1.5牙合接觸區(qū)檢查
　　
　　用咬合紙檢查患牙正中牙合時的牙合接觸區(qū)。觀察A、B、C三點及閉合中正點、平衡點等，以判斷患牙正中牙合時牙合接觸區(qū)是否正常。其中A點為從冠狀面觀察時上頜頰尖舌斜面與下頜頰尖頰斜面的接觸點；B點為上頜舌尖頰斜面與下頜頰尖舌斜面的接觸點；C點為上頜舌尖舌斜面與下頜舌尖頰斜面的接觸點；閉合中止點為上頜牙的遠中斜面與下頜牙的近中斜面，在近遠中向的接觸點；平衡點為上頜牙的近中斜面與下頜牙的遠中斜面，在近遠中向的接觸點[4].
　　
　　1.6X線片檢查
　　
　　對患牙及對側同名牙拍X線片，觀察患牙的根管、牙周間隙及牙槽骨的改變。將牙根縱裂分為以下四度：Ⅰ度：牙根縱裂限于根尖1/3區(qū)內；Ⅱ度：牙根縱裂自根尖部達根中1/3處；Ⅲ度，牙根縱裂達根分叉以上；Ⅳ度：根折片在牙頸部橫斷分離。
　　
　　1.7統(tǒng)計學處理
　　
　　所有數(shù)據(jù)采用spss13.0軟件處理。
　　
　　計數(shù)資料兩組或多組率或構成比比較采用x2檢驗。
　　
　　2  結果
　　
　　2.1一般情況
　　
　　277例患者，309顆患牙，男性患者191例（68.9%），216顆患牙（69.9%），年齡范圍從26—76歲，平均年齡52.43±11.07,女性患者86例（31.1%），93顆患牙，年齡范圍從27—72歲，平均年齡50.52±0.47.所有的牙根縱裂中，單根牙共35顆，磨牙共274顆，其中229顆患牙牙根縱裂發(fā)生于近中根或近中頰根，遠中根牙根縱裂患牙36顆，9顆發(fā)生于腭根。
　　
　　2.2牙合創(chuàng)傷及其易感因素
　　
　　277例患者的309顆患牙均有牙合創(chuàng)傷和（或） 牙合創(chuàng)傷易感因素存在（100%），208顆（67.3%）患牙有側方牙合干擾（其中死髓牙110顆，活髓牙98顆），有189例患者有多個磨牙缺失和（或）有不良修復體，61例患者多年使用患側進行單側咀嚼。
　　
　　2.3牙周情況
　　
　　277例患者的309顆患牙均有牙周病變，其中輕度48顆（15.5%），中度193顆（62.5%），重度68顆（22%）。309顆患牙均有附著喪失，牙根縱裂部位附著喪失明顯大于對側同名牙及同一患牙無牙根縱裂的相應位點（x2=12.389,P=0.006），患牙的患根側與無牙根縱裂側各兩位點的附著喪失差異有統(tǒng)計學意義（x2=11.087,P=0.011）。牙根縱裂的程度與根分叉病變程度及牙槽骨吸收類型之間無明顯相關關系（P>0.05）。
　　
　　2.4患牙牙合面形態(tài)的變化
　　
　　患牙牙合面磨耗為5級的有90顆，6級的有122顆，7級的有23顆，較對側同名牙及正常對照牙嚴重。309顆患牙牙合面均出現(xiàn)異常形態(tài)改變，在274顆磨牙中，工作尖低平、非工作尖高陡有115顆（42%），頰舌尖高陡有50顆（18.2%），深牙合面凹有138顆（50.4%），邊緣峭低平167顆（60.9%），牙冠高度降低有154顆（56.2%）。深牙合面凹的部位與牙根縱裂的程度有相關關系（P<0.05）。
　　
　　2.5正中牙合位時牙合面接觸區(qū)情況
　　
　　對96顆下頜第一磨牙牙合面接觸區(qū)的觀察表明，B、C兩點無接觸的患牙78顆（81.3%），大多數(shù)A、B、C三點處于滑動的平面。近遠中向接觸點的變化為中止點和平衡點在同一滑動平面上，接觸區(qū)在牙合面上向頰緣偏移。
　　
　　2.6X線片表現(xiàn)
　　
　　309顆患牙根管X線透射影像均明顯增寬，透射度較正常根管明顯增寬。從X線片顯示：牙根縱裂Ⅰ度19顆（6.1%），Ⅱ度76顆（24.6%），Ⅲ度135顆（43.7%），Ⅳ度79顆（25.6%）。有269顆（87.1%）患牙患根部位牙槽骨明顯吸收達牙根縱裂部位或根尖部，僅40顆（12.9%）患牙患根側牙槽骨無明顯吸收，但患根牙周膜間隙增寬。
　　
　　3  討論
　　
　　從本組資料的分析結果表明牙根縱裂絕大部分發(fā)生于中老年人第一磨牙的近中根或近中頰根，患根的牙周組織破壞明顯大于無縱裂牙根，牙根縱裂處牙周袋最深，患牙有不同程度牙齒松動，牙齦紅腫，竇道形成，X線片顯示根分叉組織破壞和患根周圍牙槽骨垂直吸收1/2以上，但X線片的連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，牙根縱裂的早期或根尖1/3縱裂時，牙周組織無明顯異常，隨著裂隙延伸，牙周骨質的吸收程度加劇，乃至全部喪失，這說明牙根縱裂可誘發(fā)或加重牙周病。另一方面，有牙周病變的患牙由于牙槽嵴退縮，造成牙根力的支點改變，尤其僅有輕、中度牙周萎縮的牙齒，在側向牙合力作用下，牙根所受的力比正常牙更大[5,6],牙根縱裂的發(fā)生率高于正常牙。
　　
　　咀嚼磨損是生理性磨損，但隨著年齡的增加，在口腔環(huán)境和咀嚼習慣等多種因素的影響下，牙齒形態(tài)和高度發(fā)生變化，造成咬合生理改變。從本組資料結果分析發(fā)現(xiàn)，患牙牙合面均重度磨耗，并出現(xiàn)非工作尖高陡，工作尖磨平，深牙合面凹及遠中邊緣峭低平等改變，且牙根縱裂程度與深牙合面凹的部位有關，這提示牙合面形態(tài)改變導致的過大牙合力與異常牙合力可能是牙根縱裂發(fā)生的重要條件。正常上下頜牙互相接觸時，A、B、C接觸點，閉合中止點和平衡點對保持牙合接觸的穩(wěn)定性起很重要的作用，缺少B點的接觸將會形成不穩(wěn)定性牙合[4].牙根縱裂的患牙在B、C點相應位置出現(xiàn)了深牙合面凹，同時，牙尖的近遠中斜面消失，工作尖磨平，遠中邊緣峭降低，使患牙在牙合接觸時頰舌向及近遠中向的穩(wěn)定性遭到破壞�；佳勒�中牙合的接觸區(qū)向牙合面頰緣偏移，正中牙合接觸時，患牙受偏離生理中心的軸向力作用[7],而產生近遠中向或（和）頰舌向的水平分力，這種力量對牙體及牙周組織容易造成各種損害，長期受到這種不良刺激的作用，牙根支持組織不能耐受的情況下，則產生牙根縱裂。因此牙齒牙合面形態(tài)的異常改變在牙根縱裂發(fā)生過程中所起的重要作用不容忽視。
　　
　　本組資料中全部患牙均存在牙合干擾和（或）牙合不協(xié)調因素，正中牙合的早接觸使患牙受到大于正常接觸的牙齒所受牙合力，側方牙合非工作側的牙合干擾使患牙易向側向力的作用。本研究中發(fā)現(xiàn)部分患者存在對側同名牙同時發(fā)生牙根縱裂的現(xiàn)象。部分40歲以上的男性患者，有長達10多年，甚至20多年頻繁咀嚼檳榔史，部分患者有夜磨牙癥，單側咀嚼和緊咬牙習慣，口內有大的冠內修復體或不良修復體，特別是一些年老的患者，由于鄰牙缺失或修復數(shù)量范圍增加或牙周病，這些因素的長期存在會對患牙的牙體、牙髓及牙周組織產生損害，造成患側或患牙在維持正常咀嚼運動的同時，由于承擔著過重的牙合力而造成牙合創(chuàng)傷。特別是承受牙合力最大的第一磨牙牙合面嚴重磨耗，導致冠根比例失調，牙根部受力點發(fā)生改變。有研究表明[8],下頜第一磨牙受偏離生理中心的軸向作用時，其近中根尖處產生較大的拉應力，且集中于近中根管壁的頰舌面中線處，長期遭受這種應力集中的部位的牙本質發(fā)生應力疲勞的微裂。并且從X線片牙周組織變化完全證實患根承受了過大的牙合力。
　　
　　因此，因牙合面形態(tài)改變而致的過大的牙合力和異常方向的牙合力是導致牙根縱裂發(fā)生的重要因素，加之患牙牙周支持組織的破壞，二者共同促進了牙根縱裂的發(fā)生和發(fā)展。
　　
　　參 考 文 獻
　　
　　[1] 曹采方，王滿恩。牙根裂。中華口腔科雜志，1981,16（4）：235——237.
　　
　　[2] Obermayr G,Walton RE ,leary JM, et al, vertical root fracture and  relative deformation during obturation and post cementaion,J Prosthet Dent,1991,66（2）：181.
　　
　　[3] Smith BH, Patterns of molar wear in hunter-gatherers and agricultruralists. Am J Phys Anthropol,1984,63（1）：39-56.
　　
　　[4] 徐櫻華主編，實用牙合學。第1版，成都：四川大學出版社，1990:5-7,232-233.
　　
　　[5] 曾艷，王嘉德，周書敏。牙根縱裂患者咬合應力分析。中華口腔醫(yī)學雜志，2000,35（2）：142-143.
　　
　　[6] 陳君，岳林，王嘉德。根管擴大程度與牙根強度和應力分布的關系，中華口腔醫(yī)學雜志，2006,41（11）：661-663.
　　
　　[7] 周書敏�？谇簧�物力學（二）。現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，1993,7:216-218.
　　
　　[8] 徐剛，尚崇軍，金絮�；钏柩栏�縱裂的臨床分析[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2006,16（4）：235.

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