無休止型特發(fā)性室性心動過速的急診導管射頻消融

特發(fā)性室性心動過速（IVT）是指經(jīng)常規(guī)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病的特殊類型的室性心動過速（VT），在臨床上約占10%。一般認為，IVT發(fā)作時對血液動力學的影響較小，預(yù)后良好，因而為急診導管射頻消融術(shù)（ERFCA）提供了可能。我們對11例IVT在持續(xù)發(fā)作下行ERFCA取得成功，現(xiàn)報告如下:
    1 資料與方法
    臨床資料 男6例，女5例，年齡35～56歲，反復(fù)發(fā)作心動過速 2～15年，11例均訴心悸、頭暈，其中1例伴胸痛，1例有暈厥史。經(jīng)體檢和體表心電圖（ECG）、X線胸片、超聲心動圖和動態(tài)心電圖（Holter）等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，而以反復(fù)發(fā)作無休止型VT主要表現(xiàn)，VT下測血壓在80～110/40～60mmHg(1mmHg=0.133Kpa)。5例左心室IVT體表ECG呈右束支阻滯圖形（RBBB）,伴電軸左偏，6例右心室IVT體表ECG呈左束支阻滯圖形（LBBB）伴電軸右偏。所有病例食管心電圖（ESO）于VT發(fā)作時均呈房室分離。
    心內(nèi)電生理標測及射頻消融  在VT持續(xù)發(fā)作下常規(guī)描記標準12導ECG，常規(guī)穿剌右頸內(nèi)靜脈及左右股靜脈，6F4極標測電極分別送至冠狀靜脈竇，右心室心尖部及希氏束。終止IVT后進行程序電生理檢查(心房和心室S1S1、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4),排除室上性心動過速,依據(jù)體表ECG和心動過速時心內(nèi)電圖特點將VT診斷為左心室或右心室VT，尋找VT能重復(fù)誘發(fā)的最佳條件。左心室IVT穿剌股動脈，送7F Webster消融電極導管達左心室，沿室間隔仔細標測，在竇性心律下標測到P電位且P電位落后希氏束≥10ms (見附圖),或在心動過速時標測到較體表QRS波群提前≥20ms之孤立P電位為靶點，在此處以20～30W放電，如果放電過程中出現(xiàn)與VT同形室性早搏、VT，則繼續(xù)放電直至VT終止及室性早搏減少和消失。右心室IVT則穿剌股靜脈，送7F Webster消融電極導管至右心室，采用激動和起搏標測相結(jié)合右心室流出道進行仔細標測，在局部電圖較體表QRS波群提前≥25ms附近進行起搏標測，以起搏與心動過速時12導聯(lián)ECG完全一致為消融靶點，在此處以20～30W放電，若放電過程中心動過速終止，出現(xiàn)同形室性早搏和/或VT，則繼續(xù)放電至VT終止及室性早搏減少和消失,若在右心室流出道未標測到理想靶點則對右心室其他部位進行仔細標測。重復(fù)術(shù)前誘發(fā)條件及靜滴異丙腎上腺素下（1～5ug/min）使基礎(chǔ)心率提高20%仍未能誘發(fā)VT即為消融終點。
    2 結(jié)果
11例IVT術(shù)中證實起源于左心室后間隔5例，右心室流出道5例，右心室游離壁1例，經(jīng)ERFCA后均獲成功,無并發(fā)癥,具體結(jié)果參見附表。隨防 6～24個月,未服任何抗心律失常藥物,無1例復(fù)發(fā)。
附表:11例特發(fā)性室速起源部位及射頻消融結(jié)果

   起源部位  例數(shù)   P電位領(lǐng)先QRS波(ms)  放電能量(W)  有效放電時間(s) 手術(shù)時間(min)

右心室流出道   5        -                  20～30        90～120       60～100
右心室游離壁   1        -                    20            100           70
左心室后間隔   5     30.5±0.5              20～30        90～150       60～120

    3 討論
    IVT多見于無器質(zhì)性心臟病的患者，發(fā)作時在無藥物干預(yù)下常呈無休止型，且大多數(shù)血液動力學穩(wěn)定，很少蛻變?yōu)樾氖翌潉樱ㄊ翌潱�。本�?11例IVT中有3例VT分別持續(xù)3～5天，期間靜注維拉帕米可暫時轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率，但難以維持。無1例發(fā)生室顫。其中有1例有暈厥史（血壓80/40mmHg），可能與血壓偏低有關(guān)。由于上述特點，使IVT行ERFCA成為可能。
    無休止型IVT絕大多數(shù)起源于左心室間隔部和右心室流出道,所以消融IVT時主要在左心室間隔部或右心室流出道進行仔細標測,若這兩個多發(fā)部位未能標測到理想靶點,則要擴大標測范圍.傳統(tǒng)的左心室IVT的標測主要在心動過速下于左心室間隔部尋找最提前的P電位為消融靶點,右心室IVT的標測主要在右心室流出道進行起搏標測,起搏十二導聯(lián)ECG與心動過速發(fā)作時完全一致為消融靶點。心動過速下標測到最提前的孤立P電位確是射頻消融左心室IVT的理想靶點，即刻效果良好，但當心動過速突然終止時消融導管極易移位，所以有效消融時間較短，易復(fù)發(fā)。而且部分左心室前間隔IVT靶點位置距希氏束較近，導管移位有可能造成對希氏束的損傷。在竇性心律下尋找P電位，且P電位落后希氏束10ms以上為消融靶點進行消融，反復(fù)重復(fù)術(shù)前誘發(fā)條件不能誘發(fā)VT亦為消融成功標志，這樣就避免了傳統(tǒng)方法標測消融的缺點。右心室流出道IVT標測首先尋找最早心室激動點，以此點2CM2以內(nèi)的區(qū)域為靶點區(qū)，在此區(qū)域進行仔細起搏標測，可以大大縮短標測消融時間。本文完成ERFCA的11例IVT中有5例起源于左心室后間隔，5例起源于右心室流出道，1例起源于右心室游離壁，采用上述標測方法，全部消融成功，無并發(fā)癥。
    無休止型IVT行ERFCA時應(yīng)注意的問題是：①術(shù)前準備要充分，在IVT發(fā)作時描記 12導聯(lián)ECG及ESO，作出初步定位。持續(xù)進行心電、血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，持續(xù)給氧，備好心臟除顫儀。②血管穿剌要快而準，置入導管要輕柔，以免因機械剌激促其蛻變?yōu)槭翌潯＂塾沂伊鞒龅澜馄式Y(jié)構(gòu)薄弱，標測時應(yīng)選用普通7F電極導管，盡量不用8F加硬導管，以免引起局部損傷或誘發(fā)室顫。④心內(nèi)標測要仔細，靶點定位要準確，盡量避免盲目放電。⑤射頻能量宜偏小，最好不大于30W，有條件最好使用溫控導管。⑥術(shù)后心電監(jiān)護 24小時，出院前行Holter檢查，并長期隨防，以觀察IVT是否復(fù)發(fā)。
    值得提及的是，由于IVT的發(fā)生機理不同，誘發(fā)VT時的反應(yīng)亦不同。有的病例極易誘發(fā)，而有的較難誘發(fā)。因此，在IVT持續(xù)發(fā)作下行ERFCA，可省卻誘發(fā)過程，簡化標測程序，節(jié)省手術(shù)時間，也使某些難以誘發(fā)的病例獲得手術(shù)機會�？傊�，無休止型IVT行ERFCA有其獨特的優(yōu)越性，本組11例全部獲得成功證明其安全有效、切實可行。

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