壽險(xiǎn)理賠工作體會(huì)

　　1.壽險(xiǎn)理賠是指被保險(xiǎn)人在壽險(xiǎn)保單約定的情況下，遭遇意外事故或身故，向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)并提交相關(guān)文件和資料后，經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司的核查、調(diào)查和評(píng)估后，進(jìn)行賠付或拒絕賠付的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)受益人或保險(xiǎn)金金額進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)保險(xiǎn)條款的規(guī)定做出相應(yīng)的賠償決策。

　　2.壽險(xiǎn)理賠的基本原則

　�。�1）重合同守信用的原則。

　�。�2）實(shí)事求是的原則。

　�。�3）主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則。

　　3.壽險(xiǎn)理賠的時(shí)效問(wèn)題

　　我國(guó)的《保險(xiǎn)法》在第二十六條明確規(guī)定：

　　除人壽保險(xiǎn)外的其他保險(xiǎn)中，對(duì)于被保險(xiǎn)人或受益人來(lái)說(shuō)，在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后的兩年內(nèi)，如果沒(méi)有行使請(qǐng)求賠償或獲得保險(xiǎn)金的權(quán)利，那么這個(gè)權(quán)利將消失。

　　被保險(xiǎn)人或受益人享有向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，但自其知悉保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五年內(nèi)未行使該權(quán)利，則該權(quán)利將消失。

　　4.壽險(xiǎn)理賠的特殊性

　　（1）壽險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付的確定性。

　�。�2）壽險(xiǎn)理賠不適用損失補(bǔ)償原則。

　�。�3）壽險(xiǎn)理賠中不存在對(duì)施救費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題。

　　5.壽險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)與流程處理

　　通常情況下，壽險(xiǎn)保險(xiǎn)公司在進(jìn)行理賠時(shí)，通常需要經(jīng)歷以下七個(gè)步驟：案件接收、立案登記、初步審核、詳細(xì)調(diào)查、保險(xiǎn)金額計(jì)算、復(fù)核審批、最終結(jié)案與檔案歸檔。

　　1.接案

　�。�1）報(bào)案。投保人、被保險(xiǎn)人、受益人自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。

　�。�2）索賠申請(qǐng)。索賠是受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后向保險(xiǎn)人請(qǐng)求按合同約定進(jìn)行給付的行為。

　　2.立案

　�。�1）索賠資料的提交

　�。�2）索賠資料受理

　　（3）立案條件

　�。�4）立案處理

　　3．初審

　　初審是理賠人員對(duì)索賠申請(qǐng)案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進(jìn)行初步審核的過(guò)程。

　�。�1）案卷移入登記

　�。�2）審核保險(xiǎn)合同的有效性

　　（3）審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)。

　　（4）審核事故證明材料是否完整、有效。

　�。�5）審核出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查

　　4．調(diào)查

　　調(diào)查是指對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行核實(shí)和查證的過(guò)程，它對(duì)理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。

　�。�1）調(diào)查的原則

　　（2）調(diào)查的依據(jù)

　�。�3）調(diào)查的方法

　　5．理算

　　（1）給付理算

　�。�2）拒付理算

　　（3）通融賠付

　�。�4）豁免保費(fèi)計(jì)算

　　6．復(fù)核審批

　　（1）復(fù)核

　�。�2）審批

　　7．結(jié)案歸檔

　�。�1）結(jié)案：

　　1）給付案件的處理

　　2）拒付案件的處理

　　3）豁免案件的處理

　�。�2）歸檔

　　常見(jiàn)的壽險(xiǎn)理賠流程示例：

　　一、健康醫(yī)療險(xiǎn)理賠流程

　　1、被保險(xiǎn)人因罹患疾病辦理理賠時(shí)所需手續(xù)：

　　(1)醫(yī)學(xué)診斷證明或出院小結(jié);

　　(2)醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù);

　　(3)費(fèi)用清單及結(jié)算明細(xì);

　　(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

　　二、意外傷害險(xiǎn)理賠流程

　　1、在發(fā)生意外傷害或住院后，我們應(yīng)該及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備哪些文件和證明，以便讓保險(xiǎn)公司能夠快速進(jìn)行理賠。同時(shí)，我們也需要在事故發(fā)生后的3天內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，以確保我們的權(quán)益得到保障。

　　2、被保險(xiǎn)人在辦理意外傷害理賠時(shí)需要完成以下手續(xù)（住院醫(yī)療保險(xiǎn)要求在保險(xiǎn)公司認(rèn)可的二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行住院治療）：。

　　(1)醫(yī)學(xué)診斷證明;

　　(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明;

　　(3)醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方;

　　(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

　　3、保險(xiǎn)公司將在收到所有必要的文件后，盡快作出結(jié)案通知。一旦被保險(xiǎn)人或受益人收到通知，只需攜帶本人的身份證和戶籍證明前往保險(xiǎn)公司即可領(lǐng)取賠款。

　　人壽保險(xiǎn)理賠容易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

　　問(wèn)題：

　　1.保險(xiǎn)客戶不遵守有關(guān)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的原則（尤其是誠(chéng)信原則）從而導(dǎo)致了保險(xiǎn)欺詐，常見(jiàn)的

　　壽險(xiǎn)欺詐行為常見(jiàn)的類型包括：偽造事實(shí)、故意隱瞞真實(shí)情況、保單失效后再次投保、盜用他人身份進(jìn)行投保、謀殺策劃以獲得保險(xiǎn)金、醫(yī)患合謀欺騙等。

　　2.理賠查詢途徑狹窄

　　3.理賠中的徇私舞弊等職務(wù)犯罪

　　4.保險(xiǎn)公司自身的經(jīng)營(yíng)決策存在缺陷：“發(fā)展重速度，輕效益”

　　對(duì)策：

　　1.加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)的內(nèi)部合作

　　2.加強(qiáng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的交流合作

　　3.加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)人員的政治思想教育、道德品質(zhì)培養(yǎng)和法律意識(shí)提升，確保他們依法辦事、廉潔自律，不越權(quán)、不濫用職權(quán)，不失職瀆職，不以保險(xiǎn)謀取個(gè)人私利。這樣可以提高保險(xiǎn)理賠工作的準(zhǔn)確性。

　　4.提升保險(xiǎn)業(yè)績(jī)的制度改革是我們的重要任務(wù)，我們將積極探索一種新的業(yè)績(jī)考核制度，該制度能夠?qū)⒈ｋU(xiǎn)收入與保險(xiǎn)賠付緊密聯(lián)系起來(lái)。通過(guò)這種制度，我們將能夠最大限度地獲取保險(xiǎn)利益，同時(shí)減少理賠案件數(shù)量和理賠金額。

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