基于HL7的臨床信息系統(tǒng)(CIS)初探(Draft)

.前言  

1.1.HL7發(fā)展歷程  

        HL7組織成立于1987年，它主要目的是要發(fā)展各型醫(yī)療信息系統(tǒng)間，如臨床、銀行、保險(xiǎn)、管理、行政及檢驗(yàn)等各項(xiàng)電子資料的標(biāo)準(zhǔn)。  HL7通訊協(xié)議匯集了不同廠商用來(lái)設(shè)計(jì)應(yīng)用軟件之間介面的標(biāo)準(zhǔn)格式，它允許各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的系統(tǒng)之間，進(jìn)行一些重要資料的通訊。通訊協(xié)議的設(shè)計(jì)同時(shí)保留相當(dāng)?shù)膹椥裕�使得一些特定需求資料的處理維持相容性。  HL7組織參考了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織采用開(kāi)放式系統(tǒng)互聯(lián)(Open  System  Interconnection,  OSI)的通訊模式，將HL7納為最高的一層，也就是應(yīng)用層。它的規(guī)范提供了如：關(guān)聯(lián)性的分類、有效檢查的產(chǎn)生、結(jié)構(gòu)性交換資料的機(jī)制與協(xié)商等功能。在最近幾年來(lái)，已有1,700多個(gè)會(huì)員，  其成員包括：醫(yī)院、專門(mén)組織及主要由醫(yī)療顧問(wèn)和廠商組成的產(chǎn)業(yè)代表。HL7標(biāo)準(zhǔn)在美國(guó)已有很多廠商及醫(yī)院的支持與使用，其他國(guó)家還包括:  澳洲、加拿大、德國(guó)、以色列、日本、紐西蘭、荷蘭、英國(guó)、印度、韓國(guó)和中國(guó)等17個(gè)國(guó)家和地區(qū)。在1994年HL7已納入美國(guó)ANSI國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，積極促使HL7的發(fā)展及推廣。本公司在1997年開(kāi)始探索HL7在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用，并發(fā)展了遵循這一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療軟件產(chǎn)品。  

1.2.HL7給我們帶來(lái)了什么好處  

      HL7為支持臨床病人照料和醫(yī)療保健服務(wù)的管理、傳遞和評(píng)估提供數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)管理和集成提供了標(biāo)準(zhǔn)，特別是為健康保健信息系統(tǒng)之間的信息交換與協(xié)同作用建立了靈活、廉價(jià)高效和標(biāo)準(zhǔn)的指引，方法學(xué)和相關(guān)的服務(wù)。  
      *信息交換Message  interchange  
      *軟件組件Software  components  
      *文檔與記錄架構(gòu)Document  and  record  architectures  
      *醫(yī)學(xué)邏輯Medical  Logic  

1.3.HL7的內(nèi)容概要  

包括通用查詢?cè)趦?nèi)的全部接口  
        *病人管理（入院、出院、轉(zhuǎn)院和注冊(cè)）  
        *醫(yī)囑處理  
        *病人記賬系統(tǒng)  
        *臨床觀察  
        *同步全局?jǐn)?shù)據(jù)（Master  File）的一般接口  
        *醫(yī)療信息（文檔）管理  
        *資源與預(yù)約  
        *病人轉(zhuǎn)診  
      *支持面向問(wèn)題的記錄病人照料通訊，為實(shí)施臨床路徑的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)提供有關(guān)功能。  

2.CIS面對(duì)的問(wèn)題

        *臨床信息系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的企業(yè)級(jí)聯(lián)機(jī)事務(wù)處理系統(tǒng)，涉及業(yè)務(wù)范圍廣泛而復(fù)雜，由一家供應(yīng)商/公司提供全部臨床信息系統(tǒng)的可能性不大，也就是說(shuō)臨床信息系統(tǒng)可能會(huì)是由多個(gè)不同供應(yīng)商提供的子系統(tǒng)集成來(lái)滿足臨床業(yè)務(wù)的需求。  
        *未來(lái)的信息資源共享將不再局限于一個(gè)單位、一個(gè)地區(qū)、甚至一個(gè)國(guó)家，可能需要在全世界范圍進(jìn)行跨行業(yè)信息共享，將涉及web技術(shù)應(yīng)用和標(biāo)準(zhǔn)化方面的問(wèn)題。  
        *國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)與我國(guó)醫(yī)院文化的協(xié)調(diào)  
        *臨床信息系統(tǒng)必須是一個(gè)不斷發(fā)展的系統(tǒng)，系統(tǒng)的設(shè)計(jì)也有一個(gè)逐步完善的過(guò)程，人們對(duì)事物的認(rèn)識(shí)和醫(yī)療技術(shù)會(huì)不斷提高。  
        *怎樣動(dòng)手設(shè)計(jì)臨床信息系統(tǒng)？預(yù)備哪些基本材料。  

3.臨床信息模型的抽象與基類  

        臨床業(yè)務(wù)可以概括為對(duì)病人的觀察和治療兩個(gè)過(guò)程。HL7給出了涵蓋臨床業(yè)務(wù)的完整而全面的基類，這些基類是構(gòu)成CIS的骨架，然而，要建立一個(gè)能投入實(shí)際應(yīng)用的CIS，還需要考慮很多相關(guān)的問(wèn)題，如安全性、功能權(quán)限、方便快捷的信息錄入措施等。用戶界面和醫(yī)療流程的設(shè)計(jì)要完全符合國(guó)內(nèi)的醫(yī)療規(guī)范。  

3.1.ADT  CLASS  

  

;      作為CIS基類的ADT，主要是完成患者的入院（ADMISSION）、出院(DISCHARGE)和轉(zhuǎn)院(TRANSFER)等任務(wù)。它提供和管理的信息包括病人自然信息(Patient  Identification)，病人訪問(wèn)信息(Patient  Visit)  ,過(guò)敏信息，病人死亡和尸檢信息等。門(mén)（急）診掛號(hào)、住院登記，出院轉(zhuǎn)院管理等都以此為基類。  

3.2.ORDER  CLASS  

        醫(yī)院所有被請(qǐng)求或執(zhí)行的服務(wù)都將賦予一些特性，如Order  Control、Placer  Order  Number、Filler  Order  Number、Placer  Group  Number、Order  Status、Response  Flag、Parent、Date/Time  of  Transaction、Verified  By、Call  Back  Phone  Number、Order  Effective  Date/Time  等，ORDER為CIS事務(wù)提供了最一般的屬性和操作，以此為基礎(chǔ)，派生出下面的5個(gè)類。  

  

        顯然，從父類可以派生出各種滿足臨床需要的子類，例如，從藥物/治療類派生出三種臨床上各具特征的門(mén)診處方、住院部的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑等子類。  

3.3.OBSERVATION  REPORTING  CLASS  

        該類作為一個(gè)基類，主要針對(duì)觀察試驗(yàn)報(bào)告及其傳遞。其事務(wù)集的一般用途在于傳送面向病人的結(jié)構(gòu)化的觀察和診斷研究的結(jié)果。觀察報(bào)告可以包括的內(nèi)容非常廣泛，如clinical  laboratory  results,  the  results  of  imaging  studies  (excluding  the  image),  EKG
  pulmonary  function  studies,  measures  of  patient  status  and  condition,  vital  signs,
  intake  and  output,  severity  and/or  frequency  of  symptoms,  drug  allergies,  problem
  lists,  diagnostic  lists,  physician  and  nursing  history,  physicals,  progress  notes, 
 operative  notes  等，但作為一個(gè)建立CIS的類，考慮到信息傳遞的方向性，我們應(yīng)該對(duì)此加以限定，該類適用范圍為借助設(shè)備觀察人體病變的描繪、建議、處理程序，診斷/印象報(bào)告的處理，其特征是這種觀察需要有請(qǐng)求（OBR  Observation  Request）。而對(duì)于臨床上的一般觀察（其中某些指標(biāo)也會(huì)借助簡(jiǎn)單的設(shè)備，如體溫表，血壓計(jì)等）如生命體征、病程記錄、護(hù)理記錄、體格檢查等，則不在此類中處理。  
此基類包含的主要屬性有：Universal  Service  Identifier、Priority  、Requested  Date/Time、  
Observation  Date/Time  、Observation  End  Date/Time  、Collection  Volume  、Collector  Identifier  、Specimen  Action  Code  、Danger  Code、Relevant  Clinical  Info.、Specimen  Received  Date/Time  、Specimen  Source  、Ordering  Provider、Result  Status、Transportation  Mode、  
Reason  for  Study、Technic

ian  、Scheduled  Date/Time  、Procedure  Code等，觀察報(bào)告將作為輔助診斷如放射信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的主要基類。  

3.4.PATIENT  CARE  CLASS  

        PATIENT  CARE作為一個(gè)基類，為醫(yī)學(xué)記錄提供一個(gè)面向問(wèn)題(problem-oriented)，解決問(wèn)題（臨床路徑,clinical  pathway）和達(dá)到的健康目標(biāo)(Goals)的規(guī)則，有助于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，也是幫助我們由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循征醫(yī)學(xué)思維方式轉(zhuǎn)變的一個(gè)措施（方法），醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病程記錄和護(hù)士的護(hù)理記錄，體現(xiàn)了一個(gè)面向病人(patient-oriented)醫(yī)療的過(guò)程，都將以此為基類加以派生和擴(kuò)展。作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的抽象和與我國(guó)醫(yī)療文化的差異是實(shí)現(xiàn)這一類的困難所在，照搬國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)遇到各種阻力，必須繼承和發(fā)揚(yáng)，結(jié)合實(shí)際本地化。  

3.5.SCHEDULING  CLASS  

        醫(yī)院為患者提供服務(wù)都需要用到各種資源，然而，資源是有限的，需要合理安排資源，所以，任何涉及資源的利用，都需要預(yù)約。將預(yù)約單獨(dú)作為一個(gè)構(gòu)成CIS的基類，有其特殊的意義和作用，它強(qiáng)化了資源的概念，明確了管理對(duì)象。在我國(guó)醫(yī)療流程中，有不少服務(wù)是需要預(yù)約的，然而，大部分服務(wù)卻不需要預(yù)約，這種現(xiàn)象常常給經(jīng)驗(yàn)不足的系統(tǒng)分析員一個(gè)誤導(dǎo)，其實(shí)預(yù)約是需要的，只不過(guò)是由于某種原因，暫時(shí)默認(rèn)了預(yù)約相關(guān)的數(shù)據(jù)，一旦這些因素發(fā)生變化，這種潛在的需求就會(huì)出現(xiàn)。  

3.6.MEDICAL  RECORD  CLASS  

        醫(yī)療檔案的管理，包括檔案的建立，完成狀態(tài)、儲(chǔ)存狀態(tài)、可用性和安全性。它是醫(yī)學(xué)文檔的最基本的屬性，內(nèi)容涉及Encounter,  progress  notes和Observation  Reporting。  

4.主要的域應(yīng)用系統(tǒng)(Domain  Application  System)  

        應(yīng)用系統(tǒng)的劃分參考了前面的基類，國(guó)外許多CIS的供應(yīng)商按照這種方式來(lái)給軟件產(chǎn)品分類或命名，這種分類的方法顯然是繼承了HL7相關(guān)章節(jié)的結(jié)果。我國(guó)對(duì)于臨床信息系統(tǒng)的域應(yīng)用的劃分與此分類有些差別，如門(mén)診掛號(hào)預(yù)約子系統(tǒng)，門(mén)診醫(yī)生工作站，門(mén)診收費(fèi)子系統(tǒng)，LIS,  RIS，  超聲工作站，發(fā)藥子系統(tǒng)，出入院管理與結(jié)算子系統(tǒng)，住院醫(yī)生工作站，護(hù)士工作站等等，其分類是按照職能部門(mén)的來(lái)劃分的（部門(mén)應(yīng)用系統(tǒng)，Department  Application  System），優(yōu)點(diǎn)是符合我國(guó)目前大部分醫(yī)院的機(jī)構(gòu)和功能設(shè)置，缺點(diǎn)是未來(lái)功能的擴(kuò)展限制。這種考慮問(wèn)題的方法往往會(huì)比較局限。隨著醫(yī)院管理的改革和發(fā)展，許多業(yè)務(wù)會(huì)逐步與國(guó)際接軌，為了滿足不斷變化的業(yè)務(wù)需求，構(gòu)建CIS的根基一定要牢固。在域應(yīng)用的基礎(chǔ)上構(gòu)建部門(mén)應(yīng)用系統(tǒng)，是建立符合中國(guó)醫(yī)院應(yīng)用要求的臨床信息系統(tǒng)的一個(gè)重要步驟，但應(yīng)該有域應(yīng)用的概念。  
這些應(yīng)用系統(tǒng)的特點(diǎn)是都能夠獨(dú)立于其他系統(tǒng)運(yùn)行，完成某一方面的臨床業(yè)務(wù)，同時(shí)，他們也能很方便的與其他系統(tǒng)按照HL7的標(biāo)準(zhǔn)接口通訊，使各個(gè)系統(tǒng)能有機(jī)地集成在一起，完成更復(fù)雜的臨床工作。  

4.1.1.ADT  &  Patient  Administration  

        本系統(tǒng)的主要功能包括門(mén)診或急診病人掛號(hào)，出、入、住院病人管理（含住院期間的床位管理）等，另外，該系統(tǒng)將為其他相關(guān)系統(tǒng)提供病人及其訪問(wèn)信息和主索引服務(wù)(MPI服務(wù))，使病人ID保持一致。  

4.1.2.Order  Entry  and  Management  

        該系統(tǒng)的主要功能主要是處理醫(yī)囑，包括醫(yī)囑的請(qǐng)求者（Placer）和執(zhí)行者（Filler）之間的事務(wù)交流，它是CIS各域系統(tǒng)中較為復(fù)雜的一個(gè)，需要根據(jù)不同類別的ORDER進(jìn)行二次開(kāi)發(fā)處理之后才能被其他部門(mén)系統(tǒng)使用，較為合適的分類將根據(jù)病人的訪問(wèn)類型（PV1-2  Patient  Class）和  ORDER的類型（藥物/治療、觀察、膳食等）來(lái)決定他們各自的屬性和方法。  

4.1.3.Computer-based  Patient  Record  

        電子病歷記錄的內(nèi)容主要是病史（Encounter），體格檢查，階段總結(jié)，出院或轉(zhuǎn)院記錄，會(huì)診記錄等。  

4.1.4.Patient  Care  and  Progress  Note  System  

        病程記錄和護(hù)理記錄，這二種記錄也屬于電子病歷的一個(gè)重要組成部分，它更強(qiáng)調(diào)對(duì)病人照料的過(guò)程，而電子病歷則偏重于信息的記錄與編碼，與過(guò)程關(guān)系不密切。  

4.1.5.Observation&n

bsp; Reporting  System  

        本系統(tǒng)包括觀察請(qǐng)求及其相關(guān)事務(wù)的處理，報(bào)告的錄入、儲(chǔ)存，報(bào)告發(fā)送等。  

4.1.6.Scheduling  System  

        預(yù)約在臨床事務(wù)中，常常由醫(yī)生的醫(yī)囑觸發(fā)而產(chǎn)生一條新的預(yù)約請(qǐng)求，由資源的管理者負(fù)責(zé)確認(rèn)約定事宜。  

5.結(jié)果/成果  

        Radiology  Information  System  (RIS)  是本公司第一個(gè)基于HL7的應(yīng)用軟件系統(tǒng)（部門(mén)應(yīng)用系統(tǒng)），它將Registration  (ADT)、Observation  Reporting  System（核心部分）、Order  Entry、  Scheduling  System等域應(yīng)用集成而成，由于RIS的數(shù)據(jù)即圖像信息由PACS提供，所以其特別之處在于與PACS的集成。  
        Laboratory  Information  System  (LIS,實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng))是本公司在已有域應(yīng)用系統(tǒng)（類似RIS的基礎(chǔ)域）的基礎(chǔ)上集成的部門(mén)應(yīng)用系統(tǒng)，突出其中Specimen  Tracking  (屬于Observation  Reporting中的內(nèi)容)并實(shí)現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化設(shè)備的信息交換與數(shù)據(jù)獲取。  

6.討論  

        我國(guó)計(jì)算機(jī)在醫(yī)院的應(yīng)用正逐步朝以臨床業(yè)務(wù)為主的方向發(fā)展，怎樣設(shè)計(jì)適應(yīng)我國(guó)醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)是許多業(yè)內(nèi)人士所關(guān)注的課題。HL7標(biāo)準(zhǔn)的制定，為系統(tǒng)之間的信息交換提供了接口，使得各個(gè)不同應(yīng)用系統(tǒng)之間能夠建立聯(lián)結(jié)，達(dá)到集成不同供應(yīng)商提供的軟件產(chǎn)品的目的，也就是說(shuō)HL7并沒(méi)有告訴我們?cè)鯓尤ピO(shè)計(jì)臨床信息系統(tǒng)，更不會(huì)告訴你符合中國(guó)醫(yī)院要求的臨床信息系統(tǒng)應(yīng)該怎樣構(gòu)建，但是，HL7是一個(gè)以臨床業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)的應(yīng)用層標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，它是臨床工作歸納、總結(jié)和抽象的綜合性成果，且完全符合自頂向下的設(shè)計(jì)原則，這是本文提出以HL7作為CIS設(shè)計(jì)基礎(chǔ)的主要理由。  
        我們可以把HL7比作一個(gè)有牢固地基和框架的建筑，而Domain  Application  則是一個(gè)未裝修的空樓，Department  Application是交付給客戶的可以立即使用的房間，客戶可以購(gòu)買樓花，請(qǐng)專業(yè)公司或者自己來(lái)間隔和裝修，以滿足不同的功能需求。  
          CIS是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)，設(shè)計(jì)難度大，功能復(fù)雜，本文僅從大致的架構(gòu)上闡述了作者的構(gòu)想，由于篇幅限制，其中的許多核心問(wèn)題如電子病歷及其編碼、結(jié)構(gòu)化報(bào)告等內(nèi)容不能在此論述，我們會(huì)在以后的文章中發(fā)表。鑒于作者水平有限，期望本文起到拋磚引玉之功效。  

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