一例嚴(yán)重心理問題的案例分析

　　一例嚴(yán)重心理問題的案例分析
　　
　　作者/ 徐陽
　　
　　摘 要：一則使用認(rèn)知行為療法解決嚴(yán)重心理問題的案例，咨詢中綜合使用各種技術(shù)方法，對(duì)求助者心理與行為問題形成與發(fā)展的原因進(jìn)行了探討，使其認(rèn)識(shí)到自己的不合理認(rèn)知，進(jìn)而塑造新的行為模式以合理的信念，同時(shí)，協(xié)助求助者對(duì)咨詢效果進(jìn)行鞏固，并鼓勵(lì)求助者將治療中獲得的自我調(diào)節(jié)運(yùn)用于實(shí)際生活。結(jié)束階段求助者焦慮與強(qiáng)迫情緒有很大改善，人際能力、社會(huì)適應(yīng)能力和心理承受力均有進(jìn)一步提高，進(jìn)一步完善了人格。
　　
　　關(guān)鍵詞：嚴(yán)重心理問題；心理咨詢；認(rèn)知行為療法；大學(xué)生
　　
　　一、一般資料
　　
　　1.人口學(xué)資料
　　
　　張某，女，20歲，漢族，經(jīng)濟(jì)管理系會(huì)計(jì)專業(yè)大三年級(jí)學(xué)生，無宗教信仰。
　　
　　2.個(gè)人成長史
　　
　　求助者性格內(nèi)向、文靜。家中還有三個(gè)妹妹，后有一妹妹被送給他人。她是家中的第一個(gè)孩子，母親身體健康，孕產(chǎn)及哺乳期未服用任何特殊藥物，足月順產(chǎn)。6歲上小學(xué)，小學(xué)成績優(yōu)秀，深得老師和學(xué)生的好評(píng)。從初二開始成績急劇下滑，高中上的是寄宿學(xué)校，高中成績一般，高考后成績不理想，想復(fù)讀，父母不允許復(fù)讀，后進(jìn)入邢臺(tái)職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)習(xí)。與父母同住，父親為本科學(xué)歷，母親為高中學(xué)歷，父親是位海員，工作較忙，一工作就連著幾個(gè)月，對(duì)子女缺乏管教。母親是位小學(xué)教師，對(duì)孩子管理非常嚴(yán)格，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。經(jīng)調(diào)查詢問，父母無人格障礙或其他神經(jīng)癥障礙，家族無精神病史。
　　
　　母親生她的時(shí)候，父親正在大學(xué)上學(xué)，生活較為艱難。母親對(duì)她經(jīng)常動(dòng)不動(dòng)就打。據(jù)求助者說，鄰居甚至懷疑她不是母親親生的。小學(xué)時(shí)期父母關(guān)系良好，她認(rèn)為那時(shí)候家庭很溫暖。在初二時(shí)期，她意外發(fā)現(xiàn)父親與鄰居的阿姨關(guān)系曖昧，后未告知其他人。過段時(shí)間后母親也發(fā)生了外遇，父母之間互知此事，但未離婚，仍居住在一起。求助者無異性朋友，認(rèn)為異性朋友都不可靠。
　　
　　首次來訪時(shí)精神行為狀況：來訪者面貌清秀，衣著干凈整齊，頭發(fā)梳理少見凌亂，低頭含胸，精神萎靡；聲音比常人略小，善言談，言語符合邏輯，精神狀態(tài)良好。
　　
　　3.精神狀態(tài)
　　
　　意識(shí)清醒，注意力稍差，記憶力良好，思維正常，言語表達(dá)清晰。
　　
　　4.身體狀態(tài)
　　
　　身體健康。
　　
　　5.社會(huì)功能
　　
　　人際關(guān)系緊張，與異性朋友無交往。學(xué)習(xí)易分心。
　　
　　6.心理測驗(yàn)結(jié)果
　　
　�。�1）SCL—90癥狀自評(píng)量表測驗(yàn)結(jié)果顯示：軀體化，強(qiáng)迫，抑郁，焦慮，人際關(guān)系敏感因子得分都高于常模，其中焦慮因子明顯偏高，強(qiáng)迫因子次之。
　　
　　（2）抑郁自評(píng)量表（SAS）測驗(yàn)結(jié)果顯示，有中度抑郁。
　　
　　（3）焦慮自評(píng)量表（SDS）測驗(yàn)結(jié)果顯示，有重度焦慮。
　　
　　二、主訴與個(gè)人陳述
　　
　　1.求助者主述
　　
　　一直在準(zhǔn)備專升本考試，但復(fù)習(xí)時(shí)候看不進(jìn)去書，看書的時(shí)候一個(gè)字一個(gè)字地點(diǎn)讀，沒有辦法和其他人一樣正常閱讀。主要想降低考試壓力而求助于心理咨詢。
　　
　　2.求助者個(gè)人陳述
　　
　　“再過一個(gè)月就要專升本了，很希望自己可以考上本科院校。但是看書的時(shí)候怎么也看不進(jìn)去。讓自己靜下心看，看一頁書要花上一個(gè)小時(shí)的時(shí)間，而且還是一個(gè)字一個(gè)字讀的。家人對(duì)我期望很高，自己沒有辦法學(xué)下去還強(qiáng)迫自己使勁去看書，頭很痛，另外，害怕別人超過自己。終日無精打采，什么也干不了，整夜睡不著覺，大腦渾渾噩噩，復(fù)習(xí)也不安心，上課效果也不好，思維不連貫，非常影響學(xué)習(xí)。宿舍的其他人都在找工作，好幾個(gè)找的都不錯(cuò)，我也接到了一個(gè)不錯(cuò)企業(yè)的面試邀請(qǐng)，聽到消息后，我更是緊張害怕，猶豫不決，擔(dān)心專升本升不上去，會(huì)失去現(xiàn)有的工作機(jī)會(huì)，并且更懷疑自己的能力，害怕自己學(xué)不好，升不上本科學(xué)校而被別人笑話，工作也沒著落。雖然我多次試圖使自己的注意力轉(zhuǎn)移，可是怎么也辦不到，近來反而越來越重，內(nèi)心十分痛苦。有時(shí)感覺胸悶氣短、心慌，甚至雙手還會(huì)不由自主地顫抖�！�
　　
　　三、咨詢師觀察的情況
　　
　　求助者是自己單獨(dú)過來咨詢的，舉止得體，衣著整潔，說話溫柔，主動(dòng)吐露自己半年來學(xué)習(xí)時(shí)候遇到的壓力，表現(xiàn)出了明顯的改變動(dòng)機(jī)。同時(shí)也不避諱地談?wù)撟约旱囊恍┙箲]性行為。坦然的態(tài)度容易獲得咨詢師的好感。張某想改變自己在學(xué)習(xí)上的焦慮，想可以靜下心來學(xué)習(xí)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)學(xué)習(xí)壓力的能力。隨著幾次咨詢的進(jìn)行，咨詢師對(duì)張某的情況有了更深入的了解，發(fā)現(xiàn)張某的焦慮其實(shí)并不是表面上的對(duì)學(xué)業(yè)壓力的焦慮那么簡單，這種焦慮有很深的根源，為應(yīng)對(duì)這種焦慮而產(chǎn)生了一些軀體行為。
　　
　　四、評(píng)估與診斷
　　
　　1.評(píng)估：嚴(yán)重心理問題
　　
　　評(píng)估依據(jù)：由強(qiáng)烈的對(duì)個(gè)體刺激較大的現(xiàn)實(shí)刺激引發(fā)；時(shí)程達(dá)兩個(gè)多月；反映強(qiáng)烈，痛苦無法自行解決；內(nèi)容泛化，求助者在其他方面也出現(xiàn)類似的情緒反應(yīng)；社會(huì)功能受損明晰；經(jīng)醫(yī)院檢查排除器質(zhì)性病變。
　　
　　2.鑒別診斷
　　
　　（1）與精神病相鑒別：根據(jù)郭念峰病與非病的三原則，求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，對(duì)自己的心理問題有自知力，主動(dòng)求醫(yī)，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，由此可以排除精神病。
　　
　�。�2）與神經(jīng)癥相鑒別：求助者心理沖突為常形，帶有明顯的道德色彩，持續(xù)病程只有兩個(gè)多月，因此暫不考慮神經(jīng)癥。
　　
　�。�3）與一般心理問題相鑒別：本案例中誘發(fā)心理行為問題的生活事件，對(duì)求助者來說，刺激強(qiáng)度較大，反應(yīng)較為強(qiáng)烈，病程大，兩個(gè)多月，社會(huì)功能明顯受損，因此排除一般心理問題。
　　
　　五、原因分析
　　
　　1.生物學(xué)原因
　　
　　求助者張某現(xiàn)年20歲，處于成年初期，女，無器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無家族精神病遺傳史。
　　
　　2.社會(huì)原因
　　
　　父母一直希望有個(gè)男孩，但是生了4個(gè)女孩。她是家里的最大的孩子。小學(xué)時(shí)候，家庭比較和諧。成績很優(yōu)秀，父母以她為傲。成績成為她自我認(rèn)可的一個(gè)重要途徑。父母均有外遇，父親對(duì)孩子們都不怎么管，母親對(duì)她們過于嚴(yán)厲。在她發(fā)現(xiàn)父母外遇后，焦慮與強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)，學(xué)習(xí)極度下落。
　　
　　3.心理原因
　　
　　張某自幼性格好強(qiáng)、自尊心強(qiáng)。她認(rèn)為父母重男輕女，自己作為老大，想證明女的不比男的差，所以很要強(qiáng)，從小成績就非常好。尤其當(dāng)一個(gè)妹妹被送出去后，自己覺得是自己的過錯(cuò)，認(rèn)為是自己沒有能力去保護(hù)妹妹。在父母親外遇后，家庭出現(xiàn)狀況，自己學(xué)習(xí)成績也一落千丈。
　　
　　六、咨詢目標(biāo)的制定
　　
　　經(jīng)雙方共同協(xié)商，確定一下咨詢目標(biāo)：
　　
　　1.具體目標(biāo)
　　
　　對(duì)現(xiàn)實(shí)家庭有個(gè)具體的分析，采用正確的態(tài)度認(rèn)識(shí)到家庭不會(huì)因?yàn)樗�的�?yōu)秀而和睦，即使她考上本科后，還是沒有辦法改變家庭結(jié)構(gòu)，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知；減少焦慮性行為。
　　
　　2.最終目標(biāo)
　　
　　促進(jìn)求助者的心理健康與發(fā)展，使來訪者形成正確的自我認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自信心和社會(huì)適應(yīng)能力，從而最終達(dá)到人格完善的目的。
　　
　　七、咨詢方案的制定
　　
　　1.主要咨詢方法
　　
　　本例采用認(rèn)知行為療法。
　　
　　2.使用原理和技術(shù)
　　
　　認(rèn)知行為療法：求助者心理問題的外在表現(xiàn)是對(duì)考試的擔(dān)心，擔(dān)心自己無法考上本科。內(nèi)在原因則是把家庭關(guān)系與自己的表現(xiàn)聯(lián)系起來。認(rèn)為只有自己表現(xiàn)得好，父母才會(huì)和睦，家庭才會(huì)和諧，自己的無能會(huì)導(dǎo)致家庭的破裂。自己也清楚自己不是上本科的料子，學(xué)習(xí)上很焦慮、頭疼，并出現(xiàn)反復(fù)洗漱和洗澡反復(fù)搓洗的強(qiáng)迫性行為。
　　
　　3.雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)
　　
　　咨詢過程中，求助者的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)：
　　
　�。�1）求助者應(yīng)該如實(shí)地向咨詢師提供與心理問題相關(guān)的真實(shí)資料。
　　
　　（2）在心理咨詢中，求助者可以自由退出或更換心理咨詢師。
　　
　�。�3）對(duì)咨詢費(fèi)用、咨詢時(shí)間有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。
　　
　�。�4）遵守咨詢結(jié)構(gòu)其他的相關(guān)規(guī)定。
　　
　　咨詢過程中，咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：
　　
　�。�1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德，遵守國家法律規(guī)定。
　　
　　（2）嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外的情況。
　　
　�。�3）了解求助者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料。
　　
　�。�4）向求助者介紹自己的相關(guān)背景。
　　
　�。�5）心理咨詢師與求助者之間能產(chǎn)生和建立咨詢以外的任何關(guān)系，盡量不與熟人、親友、同事建立咨詢關(guān)系，更不得利用求助者對(duì)咨詢師的信任謀取私利。
　　
　　4.咨詢時(shí)間
　　
　　每周一次，每次1小時(shí)。
　　
　　八、咨詢過程
　　
　　1.咨詢階段
　　
　　第一次和第二次咨詢
　　
　　目的：收集基本資料；通過會(huì)談和觀察，了解求助者的主要癥狀和問題發(fā)展過程及原因，通過尊重、熱情、共情、真誠、積極關(guān)注和中立性態(tài)度等建立良好的咨詢關(guān)系。
　　
　　第二次和第三次咨詢
　　
　　目的：幫助求助者對(duì)自己現(xiàn)狀進(jìn)行分析；更深入地了解求助者的焦慮癥狀，以及焦慮性行為產(chǎn)生的根源。
　　
　　方法：（1）采用會(huì)談法。通過開放性問題、傾聽、共情等，與求助者探討家庭結(jié)構(gòu)與焦慮行為之間的關(guān)系，使她意識(shí)到自己認(rèn)知的不合理性。學(xué)習(xí)的優(yōu)異與家庭沒有任何關(guān)系，不管她如何表現(xiàn)，家庭也不會(huì)有什么變化。（2）張某講了很多關(guān)于自己和家庭方面的情況，讓咨詢師認(rèn)識(shí)到張某家庭結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性。
　　
　　家庭作業(yè)：認(rèn)真思考咨詢師的談話并寫出體會(huì)。
　　
　　第三次和第四次咨詢
　　
　　目的：改變求助者的認(rèn)知及錯(cuò)誤觀念，使之改變?yōu)檎�確的認(rèn)知方式。
　　
　　方法：采用提問和自我審查的技術(shù)，要求張某集中注意到那些具體的問題和觀察到的事實(shí)，適當(dāng)引導(dǎo)張某對(duì)認(rèn)知觀念進(jìn)行體驗(yàn)和反省。咨詢師很肯定地告訴張某，不管如何努力，最后父母還是關(guān)系冷淡。然后和張某一起分析錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念與焦慮性行為之間的關(guān)系；布置家庭作業(yè)。
　　
　　第五次咨詢
　　
　　目的：堅(jiān)持咨詢的效果，并針對(duì)某些情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。
　　
　　方法：與張某進(jìn)行交談，了解她這幾周的內(nèi)心體驗(yàn)；檢查作業(yè)情況，評(píng)估效果；通過談話發(fā)現(xiàn)，張某有些改變，但是仍不很大，仍難以控制自己。對(duì)張某這幾周的努力提出表揚(yáng)，希望她繼續(xù)保持與鞏固。
　　
　　家庭作業(yè)：（1）繼續(xù)橡圈療法。（2）鼓勵(lì)她從與舍友之間做起，每天同一個(gè)同學(xué)講話，哪怕只是一個(gè)招呼，增強(qiáng)自己的人際交往能力。（3）試著和父母表達(dá)自己對(duì)家庭的看法，看父母的回應(yīng)。（4）繼續(xù)每天表揚(yáng)自己。
　　
　　第六次咨詢
　　
　　目的：了解求助者這幾周的表現(xiàn)，同時(shí)檢查咨詢的效果。
　　
　　方法：與張某交談，發(fā)現(xiàn)張某在焦慮性行為上有了進(jìn)步。她自己敘述在逼迫自己與同學(xué)必須交談的過程中意外發(fā)現(xiàn)同學(xué)們的友善。與父母的溝通也讓她覺得該試著從父母的角度來思考問題，認(rèn)為父母也有他們自己的道理。
　　
　　第七次到第九次咨詢
　　
　　繼續(xù)發(fā)展期階段，與張某一起討論家庭作業(yè)，引導(dǎo)張某形成正確的認(rèn)知觀念。
　　
　　家庭作業(yè)：寫出自己這些天的感覺；開始和陌生人打招呼；繼續(xù)表揚(yáng)自己；她回憶以前的成功經(jīng)歷，促使她體驗(yàn)到更多、更深的愉快情緒。
　　
　　2.鞏固與結(jié)束階段
　　
　�。�1）通過交談了解到，張某有了很大的改變，認(rèn)為自己努力學(xué)習(xí)并不會(huì)對(duì)家庭改變多少，希望通過成人的方式來看待自己的
　　
　　家庭。
　　
　�。�2）他人反饋：情緒明顯好轉(zhuǎn)，愿意和大家交流了，臉上重新出現(xiàn)笑容。上課注意力比以前集中了，臉色和氣色明顯變好。
　　
　�。�3）咨詢師評(píng)估：焦慮和抑郁情緒得到緩解，情緒基本穩(wěn)定，注意力穩(wěn)定性改善，精神疲憊減少，對(duì)繼續(xù)完成學(xué)業(yè)充滿信心。
　　
　　（4）心理測驗(yàn)：SAS：標(biāo)準(zhǔn)分47；SDS：標(biāo)準(zhǔn)分50；SCL-90：總分146，焦慮1.8。
　　
　　九、總結(jié)
　　
　　求助者的焦慮心理是因?yàn)槠湔J(rèn)知上存在錯(cuò)誤的觀念：只要自己學(xué)習(xí)好，父母關(guān)系就會(huì)變好。這種錯(cuò)誤認(rèn)知導(dǎo)致心情壓抑，人際關(guān)系變差。該案例診斷為嚴(yán)重心理問題。采用認(rèn)知行為療法，并輔以家庭作業(yè)，求助者的焦慮與強(qiáng)迫情緒有很大改善，人際能力、社會(huì)適應(yīng)能力和心理承受力均有進(jìn)一步提高，進(jìn)一步完善了人格。雖然咨詢?nèi)〉靡欢ǖ男Ч�，但由于焦慮有一定的復(fù)發(fā)的可能性，需要繼續(xù)追蹤觀察。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　
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　�。�2］中國就業(yè)培訓(xùn)指導(dǎo)中心，中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)組織。心理咨詢師（三級(jí)）［C］。1版。民族出版社，2005-08.
　　
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　　［4］錢銘怡。心理咨詢與心理治療。北京大學(xué)出版社，1992.
　　
　　（作者單位 河北機(jī)電職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

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