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試論《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的工傷保險(xiǎn)
論文摘要 《社會(huì)保險(xiǎn)法》是我國(guó)第一部社會(huì)保險(xiǎn)制度的綜合性法律，它是一部關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重要法律。它的制定，對(duì)于規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，保障全體公民共享發(fā)展成果，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，具有十分重要的意義。
論文關(guān)鍵詞 社會(huì)保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn) 工傷條例
《社會(huì)保險(xiǎn)法》是我國(guó)第一部社會(huì)保險(xiǎn)制度的綜合性法律，它是一部關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重要法律。它的制定，對(duì)于規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，保障全體公民共享發(fā)展成果，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，具有十分重要的意義。《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，國(guó)家建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等（統(tǒng)稱為五險(xiǎn)）社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。我國(guó)要將境內(nèi)所有用人單位和個(gè)人都納入社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍。其中，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度，則要求覆蓋所有用人單位及其職工。
工傷保險(xiǎn)是《社會(huì)保險(xiǎn)法》所規(guī)定的五種社會(huì)保障制度的其中一種。所謂工傷保險(xiǎn)，又稱職業(yè)傷害保險(xiǎn)，它是通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌的辦法，集中由用人單位繳納而勞動(dòng)者本人不予繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，建立工傷保險(xiǎn)基金，對(duì)勞動(dòng)者在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí)，給予勞動(dòng)者及其家屬法定的醫(yī)療救治以及必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。
工傷保險(xiǎn)實(shí)行“無(wú)責(zé)任補(bǔ)償”原則，它是指工傷保險(xiǎn)在補(bǔ)償工傷職工時(shí)，不追究受害人責(zé)任，無(wú)論職工在事故中有沒(méi)有責(zé)任都應(yīng)依法得到補(bǔ)償。www.11665.com這是工傷保險(xiǎn)的一個(gè)特殊原則，也是世界各國(guó)的通行做法。
《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施一年來(lái)，人們對(duì)于該部法律所規(guī)定的險(xiǎn)種、適用范圍等都有了大概的了解。為了使用人單位和勞動(dòng)者對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的五險(xiǎn)之一的工傷保險(xiǎn)險(xiǎn)種的進(jìn)一步了解和發(fā)生工傷保險(xiǎn)事故后如何行使法律賦予的權(quán)利和救濟(jì)途徑等情況，本人結(jié)合自己作為地方市人力資源和社會(huì)保障系統(tǒng)的常年法律顧問(wèn)在實(shí)際工作中的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，向大家介紹一下《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）的適用范圍、繳費(fèi)主體、申領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇的主要步驟、工傷認(rèn)定的法定條件、不服工傷認(rèn)定的救濟(jì)途徑、如何享受工傷保險(xiǎn)待遇以及工傷保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別等，便于大家在申領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，給予一些幫助。
一、《條例》的適用范圍
《條例》第2條明確規(guī)定，中華人民共和國(guó)境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
中華人民共和國(guó)境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織的職工和個(gè)體工商戶的雇工，均有依照本條例的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
因此，工傷保險(xiǎn)適用于我國(guó)境內(nèi)所有用人單位及其職工。
二、工傷保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體是用人單位
《條例》第10條規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費(fèi)率之積。對(duì)難以按照工資總額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的行業(yè)，其繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的具體方式，由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定。
因此，工傷保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體是用人單位，職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
三、申領(lǐng)工傷認(rèn)定的程序
首先，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，應(yīng)當(dāng)申領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。明確用人單位與勞動(dòng)者之間存在勞動(dòng)關(guān)系或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，是認(rèn)定工傷的前提和基礎(chǔ)。如果用人單位認(rèn)可工傷的話，可以直接進(jìn)入工傷認(rèn)定程序，如果用人單位否認(rèn)工傷的話，勞動(dòng)者可以向勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)仲裁。如果雙方當(dāng)事人都認(rèn)可仲裁裁決，該仲裁裁決發(fā)生法律效力，可以進(jìn)行工傷認(rèn)定程序。如果一方不服仲裁裁決的話，可以向人民法院起訴，最終由人民法院裁決確定用人單位與勞動(dòng)者之間是否存在勞動(dòng)關(guān)系或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，即所謂的確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系的“一裁二審制”。
其次，勞動(dòng)關(guān)系或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系確定后，由用人單位或者勞動(dòng)者向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定：
1.申請(qǐng)工傷認(rèn)定的時(shí)限：用人單位應(yīng)當(dāng)自職工事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
2.申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)提交的材料：（1）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表，包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。（2）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料。（3）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
3.對(duì)工傷認(rèn)定不服的法律救濟(jì)途徑和注意事項(xiàng)：《工傷認(rèn)定辦法》第23條規(guī)定，職工或者其近親屬、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。《行政復(fù)議法》第9條規(guī)定，公民、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起60日內(nèi)提出行政復(fù)議申請(qǐng)；《行政訴訟法》第37條規(guī)定，對(duì)屬于人民法院受案范圍的行政案件，公民、法人或者其他組織可以先向上一級(jí)行政機(jī)關(guān)或者法律、法規(guī)規(guī)定的行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議，對(duì)復(fù)議不服的，再向人民法院提起訴訟；也可以直接向人民法院提起訴訟。第38條規(guī)定，公民、法人或者其他組織向行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議的，復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)書(shū)之日起兩個(gè)月內(nèi)作出決定。法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。申請(qǐng)人不服復(fù)議決定的，可以在收到復(fù)議決定書(shū)之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟。復(fù)議機(jī)關(guān)逾期不作決定的，申請(qǐng)人可以在復(fù)議期滿之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟。法律另有規(guī)定的除外。
第39條規(guī)定，公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應(yīng)當(dāng)在知道作出具體行政行為之日起三個(gè)月內(nèi)提出。法律另有規(guī)定的除外。對(duì)于工傷認(rèn)定不服的法律救濟(jì)途徑有行政復(fù)議和行政訴訟兩種方式，當(dāng)事人可以自由選擇。對(duì)縣級(jí)以上地方各級(jí)人民政府工作部門作出的具體行政行為不服的，由申請(qǐng)人選擇，既可以向該部門的本級(jí)人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以向上一級(jí)主管部門申請(qǐng)行政復(fù)議。申請(qǐng)行政復(fù)議后，行政復(fù)議機(jī)關(guān)已經(jīng)依法受理的，或者法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)先向行政復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議、對(duì)行政復(fù)議決定不服再向人民法院提起行政訴訟的，在法定行政復(fù)議期限內(nèi)不得向人民法院提起行政訴訟。公民、法人或者其他組織向人民法院提起行政訴訟后，人民法院已經(jīng)依法受理的，不得再申請(qǐng)行政復(fù)議。
四、認(rèn)定工傷、視同工傷和不予認(rèn)定工傷的法定情形
�。ㄒ唬⿷�(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的法定情形
《條例》第14條規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。（2）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的。（3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的。（4）患職業(yè)病的。（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的。（6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的。（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
（二）視同工傷的法定情形
《條例》第15條規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：（1）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)各類疾病死亡或者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次接診時(shí)間起計(jì)算，在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)者受到傷害的。（3）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
遼寧省內(nèi)職工有下列情形之一的，也視同工傷：（1）在工作時(shí)間和本單位內(nèi)并且在緊急情況下，為維護(hù)用人單位正當(dāng)利益，實(shí)施非本崗位工作職責(zé)的行為受到傷害的；（2）在工作時(shí)間內(nèi)受單位安排從事臨時(shí)性的指定工作時(shí)發(fā)生事故傷害的；（3）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)者受到感染疫病的。（4）在工作時(shí)間內(nèi)，雖不在本崗位勞動(dòng)，但由于單位的設(shè)施不全，勞動(dòng)條件和作業(yè)環(huán)境不良，發(fā)生人身傷害、急性中毒事故的。
（三）不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的法定情形
《條例》第16條規(guī)定，職工符合本條例第14條、第15條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：（1）故意犯罪的。（2）醉酒或者吸毒的。（3）自殘或者自殺的。
五、勞動(dòng)能力鑒定
勞動(dòng)者被確認(rèn)為工傷后，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)卦O(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，確定勞動(dòng)功能障礙程度（分為十個(gè)等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)）和生活自理障礙程度（分為三個(gè)等級(jí)，生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理）的等級(jí)。一方對(duì)鑒定結(jié)論不服的，可以向上級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，上級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
六、享受工傷保險(xiǎn)待遇
工傷職工通過(guò)勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)、工傷認(rèn)定、不服工傷認(rèn)定救濟(jì)和勞動(dòng)能力鑒定的所有程序，其目的就是為了享受工傷保險(xiǎn)待遇。也就是說(shuō)，享受工傷保險(xiǎn)待遇是工傷所有程序的歸宿。工傷職工依據(jù)所確定的勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，從工傷保險(xiǎn)基金或者用人單位享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。
職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。所謂先行支付，是指在工傷事故發(fā)生后，用人單位拒絕向未參保的勞動(dòng)者賠付時(shí)，由工傷保險(xiǎn)基金先行墊付，再由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位追償。
七、工傷保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別
商業(yè)人身保險(xiǎn)是商業(yè)性保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的以人的生命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的一種保險(xiǎn)種類，包括人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、生存保險(xiǎn)等。兩者的主要區(qū)別在于：
1.工傷保險(xiǎn)是國(guó)家社會(huì)保障制度的一種，目的對(duì)勞動(dòng)者在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí)，給予勞動(dòng)者及其家屬法定的醫(yī)療救治以及必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，它是以國(guó)家財(cái)政支持為后盾的社會(huì)保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)是一種經(jīng)營(yíng)行為，保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)者以追求利潤(rùn)為目的，獨(dú)立核算、自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。
2.工傷保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，凡是用人單位都應(yīng)當(dāng)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，它是由國(guó)家立法直接規(guī)定的。而商業(yè)保險(xiǎn)依照平等自愿的原則，是否建立保險(xiǎn)關(guān)系完全由投保人自主決定。
3.工傷保險(xiǎn)的保障范圍是由國(guó)家事先規(guī)定的，風(fēng)險(xiǎn)保障范圍和保障水平是根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)狀況所決定的。而商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍和保障水平由投保人、被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司協(xié)商確定的。
4.先行賠付的原則是工傷保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的重大區(qū)別之一。商業(yè)保險(xiǎn)，如果你沒(méi)有投保，是不可能得到賠付的。但是工傷保險(xiǎn)不同，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。這充分體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的進(jìn)步。
工傷保險(xiǎn)制度的確立，對(duì)于及時(shí)救治和補(bǔ)償受傷職工，保障工傷職工的合法權(quán)益，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，完善工傷保險(xiǎn)制度體系，發(fā)揮了重要作用。工傷保險(xiǎn)制度僅是《社會(huì)保險(xiǎn)法》所規(guī)定的社會(huì)保障制度中的一項(xiàng)內(nèi)容，隨著《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施，工傷保險(xiǎn)制度將會(huì)更加完善，社會(huì)將會(huì)更加和諧穩(wěn)定，勞動(dòng)者將會(huì)更加幸福。
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