委托申請書

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，需要使用申請的場合越來越多，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的委托申請書，歡迎閱讀與收藏。

委托申請書1

_________人民法院：

　　在本人與________________糾紛一案中。自即日起，解除本人與__________律師之間的委托代理關(guān)系，終止對___________律師的授權(quán)。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　日期：

委托申請書2

　　申請人：xx張三，女，xx年xx月xx日出生，住址：xx北京市，電話：xx13xxxxx

　　被申請人：xx李四，男，xx年xx月xx日出生，住址：xx北京市，電話：xx13xxxxx

　　1.請求事項：

　　請求貴院調(diào)取李四(身份證號：xx)在工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、招商銀行、建設(shè)銀行等銀行的存款余額。

　　2.事實和理由：

　　申請人與被申請人離婚糾紛一案已訴于貴院，現(xiàn)正在審理過程中。因雙方的'夫妻共同財產(chǎn)分割中涉及被申請人名下的銀行存款，但該證據(jù)申請人及代理律師因客觀情況無法調(diào)取。特根據(jù)《民事訴訟法》第64條之規(guī)定，申請貴院協(xié)助調(diào)取。

此致

　　北京市xx區(qū)人民法院

　　申請人：xx

　　日期：xx

委托申請書3

xx擔(dān)保有限公司：

　　本公司因之需要，擬向(銀行)申請貸款，用于。

　　按銀行信貸管理的要求，需要有第三方保證人為貸款提供連帶責(zé)任擔(dān)保。為此，特向貴公司提出擔(dān)保申請，金額(人民幣)萬元(大寫：)，期限月，同意貴公司擔(dān)保收費及保證金繳交標(biāo)準(zhǔn)。隨同本申請一并提交的相關(guān)資料供貴公司擔(dān)保決策時參考，請審核，并隨時歡迎貴公司派員前來現(xiàn)場擔(dān)保調(diào)查。

　　本公司鄭重承諾：①所提供的資料真實、合法、有效，如擔(dān)保機構(gòu)在評審過程中發(fā)現(xiàn)有任何因主觀或客觀原因造成的`虛假或隱瞞等現(xiàn)象，擔(dān)保機構(gòu)有權(quán)隨時中止擔(dān)保，由此引起的一切后果和責(zé)任，全部由本公司承擔(dān)。②如尚需其它資料，本公司將在協(xié)助貴公司項目經(jīng)理擔(dān)保調(diào)查時提供;③無論貴公司決策結(jié)果是否同意為我提供擔(dān)保，所提供的一切資料除特別申明外，一律留貴公司存檔，不必退回。

　　此致!

　　年月日

　　保證人:

　　xx年xx月xx日

委托申請書4

　　上海海關(guān)：

　　現(xiàn)有本人一票快件到港，運單號__________________，品名數(shù)量_________，內(nèi)含物品如下：總價_________。

　　以上物品為本人□國外友人饋贈□國外郵購□自用行李物品，現(xiàn)按海關(guān)規(guī)定委托UPS，向貴關(guān)辦理個人物品申報查驗等手續(xù)。

　　以上物品本人□同意征稅申報□申請免稅申報，本人如有違反海關(guān)規(guī)定之情況，愿意接受海關(guān)處理。

　　簽名：_________

　　_________年_________月_________日

委托申請書5

建平縣人民法院:。

　　原告李兆軍訴被告聯(lián)通公司建平分公司、電力公司建平供電分公司、三道溝村委會財務(wù)賠償糾紛一案，為確定發(fā)生電氣故障的起火點的準(zhǔn)確裝置及直接原因，被告電力公司建平供電分公司申請人民法院委托有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機關(guān)，對20________年5月23日發(fā)生電氣故障的變壓器發(fā)生電氣故障的起火點的準(zhǔn)確裝置及起火的直接原因做出司法學(xué)鑒定。

　　20________年11月29日。

　　申請人：________、________、________、________。

　　申請事項：申請要求將市立醫(yī)院提交給法院的病歷委托司法鑒定所進行司法鑒定。

　　事實理由：貴院受理調(diào)查永安市第三醫(yī)院及市立醫(yī)院醫(yī)療共同害王火平死亡一案的抗訴申請。

　　兩審法院在該案的庭審過程中，永安市立醫(yī)院僅僅提交出這一份55頁的病歷來證明醫(yī)院的治療與王火平的死亡之間沒有存在因果關(guān)系。

　　首先它是一份不完整的病歷材料。其次該份病歷是在超過審限長達半年之后才提交出來的證據(jù)，并且又是一份沒有經(jīng)過法庭質(zhì)證的病歷證據(jù)。因此原告律師對該病歷的真實性提出異議。

　　對有異議的病歷證據(jù)法院是不能委托醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故鑒定的。法院若要委托醫(yī)療事故鑒定應(yīng)當(dāng)明確告知醫(yī)學(xué)會病歷的真實性、有效性等問題。尤其是病歷證據(jù)要經(jīng)過法庭的質(zhì)證，最后要經(jīng)法院確認該病歷是可以作為鑒定的`依據(jù)之后，又經(jīng)三明醫(yī)學(xué)會審查后才方能可以受理此鑒定。

　　由此不難看出本案法院委托的程序上存在嚴(yán)重違規(guī)。更何況三明醫(yī)學(xué)會也已有認定該病歷確實有涂改有用藥醫(yī)囑不符的事實，并還出現(xiàn)醫(yī)院拒絕向法院提供其它的醫(yī)學(xué)文書（護士交班日志、用藥處方、用藥電腦清單記錄和收費清單等）。

　　由此證明三明醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論是無效的。因此申請人當(dāng)時就對三明醫(yī)學(xué)會鑒定的結(jié)論表示不服，并且申請人在有效的時間內(nèi)多次向法院寫書面申請要求委托給予司法鑒定，同時預(yù)交了一定的鑒定費用給法院。

　　另外，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范說明病歷中的各部分（查房記錄、護士日志、處方、電腦清單和醫(yī)囑單）之間存在關(guān)聯(lián)性，使其可以相互印證，從而使病歷本身成為一個完整的證據(jù)鏈。

　　但是從本案中的證據(jù)來看，患者手中的發(fā)票、醫(yī)囑單、用藥清單、化驗單、庭審筆錄和答辯狀等證據(jù)的記錄內(nèi)容都均與這份55頁病歷記錄的內(nèi)容存在嚴(yán)重不符。

　　尤其是王火平在這段住院的費用經(jīng)市衛(wèi)生局調(diào)查已確認定為30093.51元，而病歷上的9115.5元是錯誤（參見答復(fù)函）說明醫(yī)院有許多藥劑沒有記錄到該病歷中，由此不能排除醫(yī)院存在用錯藥的可能。

　　因此申請人多次書面向兩審法院申請要求將市立醫(yī)院的病歷委托省級以上的司法部門進行司法鑒定，鑒定病歷是否存在篡改、是否用錯藥及是否為醫(yī)療事故等問題，并且向人民法院預(yù)交司法鑒定費用3000元+1584元。

　　但是兩審法院一直沒有同意幫委托司法鑒定就判決患者敗訴，剝奪重新鑒定的權(quán)利。因此申請人此次向檢察機關(guān)申請委托司法鑒定。申請人的請求完全符合《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十五條之規(guī)定，懇請檢察機關(guān)能給予支持幫助委托省級以上的司法鑒定所進行司法鑒定。

此致

________人民法院

　　申請人：________

時間：20__年__月__日

委托申請書6

　　申請人：_________________

　　申請事項

　　一、對申請人的傷殘情況作出傷殘等級鑒定；

　　二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定；（部分地區(qū)不給鑒定，南方有的`地區(qū)有鑒定的）

　　事實與理由

　　_______________一案，經(jīng)住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請人至今活動很困難。從________年___月___日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構(gòu)對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

　　__________市__________區(qū)人民法院

　　申請人：___________

　　________年___月___日

委托申請書7

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　日期：

委托申請書8

　　申請人：______________________________，男，

　　__________年__________月__________日出生

　　住__________市_______________區(qū)__________路_______________號。

　　被申請人：_______________有限公司

　　住所__________市__________區(qū)_______________路_______________號。

　　法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。

　　申請事項：

　　1、請求強制執(zhí)行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。

　　2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　申請人訴被申請人勞動關(guān)系發(fā)生爭議一案，_____________年__________月__________日_______________市勞動人事爭議仲裁委員會做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失_________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計_________________元人民幣。現(xiàn)在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請為維護申請人的`合法權(quán)益，特申請貴院強制執(zhí)行該裁決。

此致

　　_______________市_______________區(qū)人民法院

　　附：本申請書1份。

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

委托申請書9

　　網(wǎng)絡(luò)查詢財產(chǎn)申請書

　　申請人：，男，漢族，1983年5月29日出生，住，身份證號碼；

　　被申請人：，男，漢族，1983年5月29日出生，住，身份證號碼，電話：

　　請求事項：

　　請求貴院依職權(quán)利用網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行查控系統(tǒng)，對被申請人房屋不動產(chǎn)及車輛動產(chǎn)信息、銀行賬戶內(nèi)保全數(shù)額范圍內(nèi)的財產(chǎn)進行查詢，并采取相應(yīng)的.保全措施，包括但不限于微信、支付寶、房屋、車輛等。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人轉(zhuǎn)讓合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院立案受理，為保證使本案將來的生效判決能夠順利執(zhí)行和防止被申請人轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，申請人現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第101條第1款的規(guī)定，向貴院提起保全申請，申請人已向貴院申請財產(chǎn)保全，但因客觀原因無法查詢被申請人名下銀行賬戶存款、房屋不動產(chǎn)及車輛動產(chǎn)等財產(chǎn)信息。為防止被申請人轉(zhuǎn)移、隱匿、不當(dāng)處分財產(chǎn)而損害申請人合法權(quán)益，根據(jù)20__年《最高人民法院關(guān)于人民法院辦理財產(chǎn)保全案件若干問題的規(guī)定》第十一條之規(guī)定，特向貴院提出上述申請。

此致

　　_____區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年月 日

委托申請書10

　　編號：

　　醫(yī)療機構(gòu)名稱 法定代表人

　　醫(yī)療機構(gòu)地址 郵政編碼

　　機構(gòu)代碼

　　鑒定

　　申請

　　代理人姓名 與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系 職業(yè)

　　職務(wù)

　　性別 身份證號 聯(lián)系電話

　　年齡 通訊地址

　　患者姓名 病案號 就診科室

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：

　　醫(yī)療機構(gòu)：(公章)

　　代理人簽名：

　　日期： 年 月 日

　　注明：此表由醫(yī)療機構(gòu)填寫

委托申請書11

　　申請人：xx，身份證號：xxx

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實和理由：申請人于20xx年xx月到xx醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時，因醫(yī)院方的`原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

委托申請書12

　　本人 （身份證號： ）于 年月日與簽訂《二級代理協(xié)議書附件—保存人事檔案關(guān)系合同書》（以下簡稱“合同書”），根據(jù)合同書所列乙方責(zé)任第6條，如本人與××××解除或終止聘用合同之日起30日內(nèi)未到甲方（××××××）辦理相關(guān)手續(xù)，則委托代為辦理人事檔案調(diào)轉(zhuǎn)相關(guān)手續(xù)。本人自愿將檔案存入××市人才檔案公共管理服務(wù)中心，并自愿接受該中心管理。

　　特此聲明。

　　本人簽字（蓋章）：

　　年 月日

委托申請書13

　　甲方：_______ 乙方：_______

　　甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就乙方委托甲方承辦_________公司20__年度年檢有關(guān)事項達成如下協(xié)議：

　　一、甲方受乙方委托辦理

　　1、外經(jīng)批準(zhǔn)證書年檢;

　　2、國稅登記證年檢;

　　3、地稅登記證年檢;

　　4、外匯年檢;

　　5、財政登記證年檢;

　　6、工商營業(yè)執(zhí)照年檢;

　　7、統(tǒng)計部門年檢;

　　二、乙方責(zé)任

　　1、按要求填寫年檢表格，所填數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、無誤;

　　2、提交的資料應(yīng)真實、合法、有效，并積極配合甲方工作。

　　三、費用

　　乙方向甲方支付服務(wù)費人民幣叁仟元整。

　　四、其他事項

　　1、如乙方中途停辦，已支付的'服務(wù)費甲方不予退回;

　　2、因乙方提交的資料不符合要求，未通過個別部門的年檢，已支付的服務(wù)費甲方不予退回，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　3、部門過期年檢罰款由乙方支付，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　五、其他約定

　　甲方代表：_______ 乙方代表：_______(蓋章)

　　時間：20__年__月__日

委托申請書14

　　申請人（上訴人）：xxx

　　被申請人（被上訴人）：xxx

　　申請事項：申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請人的傷殘等級鑒定結(jié)果，特申請對被申請人傷殘等級進行重新鑒定。

　　傷殘評定是一個復(fù)雜的.工作，鑒定人應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù)，認真分析殘疾與事故、損傷之間的關(guān)系，實事求是地評定。根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據(jù)。一審?fù)�審過程中，申請人明確提出對被申請人李樹彬十級傷殘的.司法鑒定意見書不能認可，申請重新鑒定，但是原審法院并未依法全面審查客觀事實，未批準(zhǔn)申請人該項申請，判決認可了李樹彬的十級傷殘。

　　因此，特請求二審法院依法批準(zhǔn)對被申請人李樹彬的傷殘等級進行重新鑒定。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

委托申請書15

　　板橋供電營業(yè)所：

　　我是板橋鎮(zhèn)居委會老板橋組的一位農(nóng)村村民，姓名：XX，性別：X，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXX，家庭人口5人，特申請貴單位安裝220V照明用電，功率大約5000W。安裝地址：板橋鎮(zhèn)居委會老板橋組彭朝碧或劉洋房屋旁（距板橋鎮(zhèn)初級中學(xué)60米）。

　　懇請貴單位審核批準(zhǔn)，派人安裝為盼。

　　申請人：XX

　　20xx年XX月XX日

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