勞動工傷仲裁申請書

　　在如今這個年代，申請書與我們的生活息息相關(guān)，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編為大家整理的勞動工傷仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　勞動工傷仲裁申請書 篇1

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的'電話）

　　案由：勞動爭議糾紛仲裁請求：________事實(shí)與理由：_______（如實(shí)陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認(rèn)定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　_____________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇2

　　申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703____0202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號，

　　被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號 。

　　法定代表人：徐__。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的`行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

敬禮

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　____年9月12日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇3

　　被申請人：;公司地址：。

　　法定代表人：。聯(lián)系電話：xxxx。

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4320元。

　　事實(shí)經(jīng)過：

　　申請人認(rèn)為：

　　由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權(quán)益，且態(tài)度強(qiáng)硬，嚴(yán)重破壞了勞動關(guān)系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動爭議案件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護(hù)社會主義法制的統(tǒng)一和尊嚴(yán);一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究�！钡腵規(guī)定，為了捍衛(wèi)國家法制的統(tǒng)一與尊嚴(yán)，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁，請貴仲裁委員會查明事實(shí)，依法作出公正裁決。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇4

　　申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現(xiàn)住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現(xiàn)住址：________________聯(lián)系電話：________________

　　被申請人：________________地(住)址：________________

　　法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________仲裁請求：________________事

　　實(shí)和理由：________________

　　(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關(guān)系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)

此致

　　勞動爭議委員會

　　附件：

　　申請書副本()份，有關(guān)證據(jù)材料()份。

　　申請人：________________(簽名或蓋章)

　　________年____月____日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇5

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：______________，地址：______________。

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的'勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會保險(xiǎn)費(fèi).

　　事實(shí)與理由：

　　_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報(bào)酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　_______________市勞動仲裁委員

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇6

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人: xx省和順縣隆華公司

　　地址：xx省和順縣

　　勞動仲裁請求事項(xiàng):

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由:

　　xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的.組織下，申請人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇7

　　申請人：___ 漢族 ___年10月21日生

　　地址：濟(jì)南市經(jīng)十路___號___花園16-2-1303

　　被申請人：山東__公司法定代表人：___

　　地址：___電話：___

　　__請求

　　1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

　　2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

　　3、裁決被申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2997.3元。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于___年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責(zé)，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會__。___年11月份，申請人根據(jù)__等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動關(guān)系。

　　被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會__等行為，嚴(yán)重侵害了申請人的合法權(quán)益。特提請__，請求依法維護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

此致

　　濟(jì)南市勞動爭議__委員會

　　申請人：__

　　_年_月_日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇8

　　申請人：

　　工作單位：

　　用工性質(zhì)：

　　住址：

　　被申請人： _______________公司

　　地址：

　　勞動仲裁請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請人帶來極大的.傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　附件：

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復(fù)印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥

　　勞動工傷仲裁申請書 篇9

　　申請人：xx,性別：x，民族：x,出生年月：20xx，住所：xx，聯(lián)系方式：xxxx手機(jī)號碼：xxxx。

　　被申請人：xx，住所：xxxx，法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxxx手機(jī)號碼：xxxx。

　　訴訟請求：

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費(fèi)xxxx元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xxxx元，停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個月)。

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)xxxx元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)xxxx個月xxx元/月)。

　　請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)xxxx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。x年xx月xx日，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。x年xx月xx日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)】xxxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。x年xx月xx日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初xxxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

　　事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補(bǔ)償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

　　xxxx勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇10

　　申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號。

　　第一被訴人：_________________武漢_______________股份有限公司

　　住所：_______________________

　　法定代表人：______________

　　第二被訴人：_________________武漢_______________有限責(zé)任公司

　　住所：_________________武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)_______________街

　　法定代表人：______________

　　請求事項(xiàng)：_________________

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 ______________ 元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金 ______________ 元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);

　　6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　申訴人于_________________ 年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日 合同期滿后雙方分別于_________________ 年_________________ 月和_________________ 年_________________ 月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________________ 年_________________ 月_________________ 日到期。_________________ 年_________________ 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的'規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________________ 年_________________ 月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

　　_________________ 勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇11

　　申請人：_________________

　　性別：_______

　　民族：_______

　　出生年月：_______

　　住所：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　手機(jī)號碼：_________________

　　被申請人：_________________

　　住所：_________________

　　法定代表人：___________________

　　職務(wù)：___________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　手機(jī)號碼：_________________

　　申請事項(xiàng)：

　　1、_________________

　　2、_________________

　　事實(shí)和理由：

　　1、_________________

　　2、_________________

　　此致

　　_________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇12

　　申請人：李____，男，____年____月____日出生，漢族，現(xiàn)住址：沈陽市鐵西區(qū)____。

　　被申請人：沈陽____有限公司。

　　住所地：沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開____街____號。

　　法定代表人：孫____。

　　申請事項(xiàng)

　　1.請求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會于_____________年12月27日作出的（_________）沈_____字第____號_____裁決。

　　2.本案訴訟費(fèi)由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由

　　被申請人依據(jù)申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于_____________年5月5日向沈陽_____委員會申請_____，請求裁定李____與申請人履行合同，并給付剩余開發(fā)費(fèi)12.1萬元;由張____與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張____與申請人對以上請求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張____與申請人承擔(dān)_____費(fèi)用。沈陽_____委員會在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：

　　1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的授權(quán)委托書即準(zhǔn)盧__作為申請人的代理人（特別授權(quán)）參與_____;

　　2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請書副本和_____規(guī)則、_____員名冊送達(dá)申請人（_____被申請人）;

　　員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請人有關(guān)_____中選任_____員的權(quán)利;

　　庭組成后，_____委員會未按_____法規(guī)定將_____庭的`組成情況書面通知申請人;

　　委員會未按規(guī)定通知申請人開庭，未告知申請人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權(quán)利。

　　申請人認(rèn)為沈陽_____委員會嚴(yán)重違反法定程序作出（_________）沈_____字第____號_____裁決，根據(jù)我國_____法第五十八條第（三）項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。

此致

沈陽市中級人民法院

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

　　勞動工傷仲裁申請書 篇13

　　申請人：劉xx，男，1xx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省xx。

　　被申請人：xxx物流有限公司

　　住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號xxx房

　　法定代表人：羅xx

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xx年9月至xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付xx年1月4日至xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費(fèi)390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人劉xx于xx年8月入職被申請人xx物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時，劉xx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的'貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

　　一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

　　二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;

　　三、右側(cè)6.7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。

　　由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。xx年7月29日，申請人經(jīng)過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從xx年1月4日起至xx年7月4日止。

　　基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

敬禮!　

　　xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉xx

　　勞動工傷仲裁申請書 篇14

　　申請人：________

　　被申請人：________

　　法定代表人：________

　　請求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元（月平均工資________元）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費(fèi)共________元，其中：

　　1、延時工作時間加班費(fèi)________元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元；

　　______元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

　　以上合計(jì)：______元。

　　事實(shí)與理由：

　�。�可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務(wù)，加班的事實(shí)以及計(jì)算方式等。）

　　綜上所述，被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的.加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

敬禮！

　　申請人：______

　　________年____月____日

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