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（優(yōu)選）病歷管理制度
在現(xiàn)在社會，越來越多地方需要用到制度，制度對社會經(jīng)濟、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編收集整理的病歷管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
病歷管理制度1
為加強我院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定本制度。
一、醫(yī)院受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請
�。ㄒ唬┗颊弑救嘶蛘咂湮写砣�；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。
二、病案室愛理復(fù)印申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。
�。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说模瑧�(yīng)當提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；
（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
�。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
三、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印的`病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
四、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
�。ㄒ唬┰撔姓䴔C關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
�。ǘ┙�(jīng)辦人本人有效身份證明；
（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。
保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
五、對于已歸檔的病案，由病案室審核申請人材料后，給予復(fù)��；對于還未歸檔的病案，由病區(qū)指定專人將病歷送至病案室，交經(jīng)病案室審核后給予復(fù)印。
復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復(fù)印人員確認無誤后，加蓋我院“病歷復(fù)印專用章”。
六、住院期間病歷原則上不提供復(fù)印服務(wù)，特殊情況申請人確實急需病歷資料時，申請人應(yīng)向其主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，并指定專人攜帶病歷資料送至病案室復(fù)印。
病歷尚未完成時，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)印。
七、復(fù)印病歷資料的工本費按0.4元/頁收取，可門診收費處繳納，也可記入電子病歷系統(tǒng)。
八、病案室建立專用復(fù)印登記本，登記信息應(yīng)準確、無誤、無遺漏，并留存相關(guān)證明材料復(fù)印件。
九、申請人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等證明材料造成的后果由申請人承擔法律責(zé)任。
病歷管理制度2
為了維護病案的完整與安全，最大限度在延長病案的'“壽命”，制定本制度。
一、防火
（一）病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。
�。ǘ┎“笌旆績�(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴禁存放易燃易爆物品，嚴禁吸煙；電源、線路經(jīng)常檢查維修；離開庫房要切斷電源；庫房內(nèi)外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。
二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。
三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。
四、防蟲
�。ㄒ唬└纳茙旆拷ㄖ䲢l件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。
�。ǘ┛刂茙旆繙囟仍�14—24℃，相對濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長。
�。ㄈ┍３秩霂烨皺z查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。
�。ㄋ模┍３謳旆績�(nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲生長繁殖。
（五）庫房內(nèi)放置防蟲劑。
（六）害蟲的殺滅熏蒸及符合要求。
五、防光：庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。
病歷管理制度3
一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復(fù)印病案等。
二、住院病案保存期限為30年。
三、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號的`準確性，病案室每周對回收的出院病歷進行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫。
四、病案要上架保存，病案順序根據(jù)病案號從小到大，從左到右，從上到下保存。
五、病案上架時要細致、準確，認真核對病歷的病案號，防止錯位歸檔。
六、上架的病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。
七、掃描保存后歸檔的病案儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，便于查閱原始資料。
八、病案如無其他替代品不得打包存放或遠距離存放，不得丟失、毀壞。
九、嚴格執(zhí)行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的病歷要及時上架，以便于病歷的查找。
病歷管理制度4
為加強科室在架運行病歷管理，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制訂本制度。
一、科主任、護士長為在架運行病歷管理責(zé)任人，負責(zé)全病區(qū)在架運行病歷質(zhì)量、安全管理。
二、在架運行病歷書寫質(zhì)量由相應(yīng)上級醫(yī)師負責(zé)；護理病歷質(zhì)量由護士長負責(zé)。
三、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時完成醫(yī)療文書整理工作，認真進行質(zhì)控，并確保完整后于出院當日交護士站，主班護士完成病歷整理編頁工作后統(tǒng)一送住院處簽收。
四、科室定期抽查在架運行病歷質(zhì)量，對有明顯質(zhì)量問題的當事人根據(jù)《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎懲考核辦法》予以獎懲。
五、在架運行病歷應(yīng)在護士站保存，病歷架應(yīng)常鎖。
六、醫(yī)護人員使用病歷將病歷帶離護士站時，不得讓病歷離開視線，病歷用后應(yīng)立即送還護士站。
七、患者或家屬提出復(fù)印病歷時，醫(yī)護人員應(yīng)主動告知病歷復(fù)印的相關(guān)規(guī)定，并安排醫(yī)護人員將病歷護送至病案室復(fù)印。
八、嚴禁自私將病歷資料提供給他人查閱、復(fù)制甚至帶離病區(qū)。
九、遇及醫(yī)療糾紛，醫(yī)護人員應(yīng)將保護病歷資料列為首要任務(wù)，將病歷上鎖保存后通知醫(yī)務(wù)科，并告知患方復(fù)印和封存病歷的'權(quán)利。
病歷管理制度5
一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門、急診病歷由患者自行負責(zé)保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責(zé)保管。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應(yīng)當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當�；颊叱鲈汉�，由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。
六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當有患者在場。
七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請，應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安司法機關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應(yīng)當出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的.有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限
完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應(yīng)當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應(yīng)當在場。
病歷管理制度6
一、每日出院患者病歷由各科負責(zé)的護士整理后，做好出院登記，保證病歷的完整性。
二、病案室病歷收集人員，應(yīng)于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。
三、出院病案的收集要依據(jù)各臨床科室出院患者報表的.登記情況進行收集，應(yīng)在患者出院三日內(nèi)將病案全部收回。
四、由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在七日內(nèi)再次收回。
五、病案室與醫(yī)務(wù)科應(yīng)對患者出院后病歷未能及時歸檔病案的科室進行追蹤、分析，改進管理，保障回歸率。
病歷管理制度7
第一條為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。
門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼。
第八條在醫(yī)療機構(gòu)建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門(急)診病歷應(yīng)當收回。
第九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請:
(一)患者本人或其代理人；
(二)死亡患者近親屬或其代理人；
(三)保險機構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求帶給有關(guān)證明材料:
(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當帶給其有效身份證明；
(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的`法定證明材料；
(三)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
(五)申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當帶給保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當帶給保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機構(gòu)能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給。
第十七條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責(zé)保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的狀況下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。
封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷管理制度8
一、病案室應(yīng)嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱歸還制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進行，無特殊情況病案不得借出病案室。
二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。
三、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的`病歷，需經(jīng)病案室批準，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。
四、因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷時，需征得病案室批準，同時借閱3份以上病案時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準。
五、新出院或死亡患者的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借閱。
六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況可延長至1個月。
七、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當事者責(zé)任。
八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他單位及個人一般不予外借，必要時須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準后，可摘錄病史。
九、病案借閱歸還應(yīng)及時登記簽名。
十、借閱病歷歸還率必須達100%。
十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
病歷管理制度9
為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過程中存在的問題，制定本制度。
一、在任何情況下，工作人員不得將病案交給患者、家屬等除工作人員以外的其他人，以杜絕病歷遺失、非法使用等現(xiàn)象的`發(fā)生。
二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應(yīng)當對整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負責(zé)。
三、病歷轉(zhuǎn)科前，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，及時完成病歷書寫、上級醫(yī)師審核等，并及時將病歷資料交于歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）。
四、當發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時，病歷歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）有責(zé)任提醒轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當積極配合，并做好交接。若轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)書面報告醫(yī)務(wù)科，特別是對涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險的病歷，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科，特殊情況可先口頭報告，事后補寫報告。
五、經(jīng)醫(yī)務(wù)科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定對其進行處理。
病歷管理制度10
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
一、加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實與完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。
二、門診部依據(jù)我院病歷編號系統(tǒng)為就診患者進行編號，保證病歷檔案編號的唯一性。由病案室、門診部、急診科負責(zé)相關(guān)病案的收集、整理和保管工作。
三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)統(tǒng)一保管。病區(qū)醫(yī)護人員收到各種檢查結(jié)果后應(yīng)在24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動等需要將病歷或其復(fù)印件等帶離病區(qū)時，應(yīng)由專人負責(zé)攜帶和保管。
四、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》及《河南省精神病醫(yī)院精神科病歷質(zhì)量考評細則》等規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務(wù)科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應(yīng)加強病歷質(zhì)量內(nèi)涵管理，注重病歷質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)，為提高醫(yī)療質(zhì)量與保證患者醫(yī)療安全的'持續(xù)改進提供支持。
五、患者出院時，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫病案首頁后，由病案管理人員在出院后兩個工作日內(nèi)收回病歷，并檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對已收回病歷隨意修改，同時做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。在門、急診死亡患者的病歷均由醫(yī)院保管。
六、病案室對未按時歸檔病歷進行登記，并定期報送醫(yī)務(wù)科。對未及時歸檔病歷的科室進行追蹤、分析，督促改進管理，保障回歸率。
七、應(yīng)當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，并應(yīng)妥善保管和愛護病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失，查閱后應(yīng)當立即歸還，借閱病歷應(yīng)當在3個工作日內(nèi)歸還。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位等持合法手續(xù)外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準后方可摘錄病史。
八、病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)及《河南省精神病醫(yī)院病歷資料復(fù)印復(fù)制規(guī)定》的規(guī)定。
九、醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關(guān)系患者的病歷。
十、住院病歷原則上應(yīng)當永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。
十一、未經(jīng)主管部門許可，任何科室和個人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。
病歷管理制度11
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院"三級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容,進行量化管理。
3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]190號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的'管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時,應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時,應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度12
一、基本要求
�。ㄒ唬┎v書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
�。ǘ┽t(yī)師應(yīng)當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
（三）病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
�。ㄋ模┎v書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
�。ㄎ澹┦謱懙牟v文書出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。
（六）病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
�。ㄆ撸┎v書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
�。ò耍⿲π枞〉没颊邥嫱夥娇蛇M行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的.法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫的基本要求
�。ㄒ唬┮喢鞫笠�。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當寫明“初診”字樣。
�。ㄈ┟看卧\察，均應(yīng)當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
�。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
�。┱埱笏茣\，應(yīng)當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
�。ㄆ撸┍谎埖臅\醫(yī)師應(yīng)當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
�。ò耍╅T（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（九）門（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的基本要求
（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)當即刻檢查填寫。
�。ㄈ┳≡横t(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當審查修正并簽字。
（四）若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，亦可由實習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
（五）再次入院者應(yīng)當寫再次入院病歷。
（六）患者入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
�。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓�、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄，上級醫(yī)師應(yīng)當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
�。ò耍┛苾�(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)當做詳細記錄。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
（九）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
�。ㄊ唬┓矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ└鞣N檢查回報單應(yīng)當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
�。ㄊ┏鲈嚎偨Y(jié)和死亡記錄應(yīng)當在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當做詳細記錄。
病歷管理制度13
一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構(gòu)；
4、公安、司法機關(guān)；
二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請時，申請人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明
材料：
1、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的.法定證明材料。
5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進行審核。
三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。
四、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制，復(fù)印、復(fù)制時病案室工作人員應(yīng)在場監(jiān)督。復(fù)印、復(fù)制完畢由病案人員將介紹信及復(fù)印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對復(fù)印材料進行審核并蓋章。
五、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案。
病歷管理制度14
為進一步加強病案質(zhì)量管理，保障病案資料及時歸檔，更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標準（20xx年版）實施細則》，結(jié)合我院實際，制定本制度。
一、實行出院病歷三日歸檔制度，即病歷在患者出院三日內(nèi)歸入病案室。
二、病案室監(jiān)控病歷歸檔時限，并報醫(yī)務(wù)科備案。
三、歸檔日計算方式
�。ㄒ唬┕ぷ魅粘鲈翰v的歸檔日：病案首頁的出院日期后三日內(nèi)歸檔。
（二）節(jié)假日出院病歷歸檔日：按節(jié)假日順延至三個工作日。
四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。
�。ㄒ唬┗颊叱鲈汉笕諆�(nèi)，主管醫(yī)師應(yīng)將病歷交科室主任審核，科主任審核后，安派人員將病歷送至病案室。
�。ǘ┎“甘邑撠�(zé)定期催交病歷，各臨床科室接到催收病歷電話后，應(yīng)在三日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。
�。ㄈ┎“甘夜ぷ魅藛T在接收歸檔病案時，若發(fā)現(xiàn)病案有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題時，有權(quán)拒收、并由相關(guān)科室完善后當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。
（四）病歷歸檔過程中，送達人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認。
五、病案室每周五下午對應(yīng)歸檔病案進行梳理，未及時歸檔的病案要及時通知主管醫(yī)師并報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科按照以下措施進行處罰：
(一）對未按時歸檔的病歷，科主任、醫(yī)師分別每份每天扣罰質(zhì)量分0.1分、0.2分，直至病歷歸檔為止。
�。ǘ┽t(yī)務(wù)科不定期對病歷歸檔情況進行抽查，若發(fā)現(xiàn)病案室有未報、漏報、錯報現(xiàn)象，每份病歷扣罰質(zhì)量分0.1分。
�。ㄈ┯捎谔厥庠虿“覆荒馨磿r歸檔時，主管醫(yī)師應(yīng)及時和醫(yī)務(wù)科溝通，醫(yī)務(wù)科將根據(jù)實際情況通知病案室延長相關(guān)病案歸檔時間。
六、各臨床科室及病案室應(yīng)妥善保管病案，若有遺失，按照以下措施處罰：
�。ㄒ唬┻z失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者（或病案室）效益工資中扣除。
�。ǘ┻z失一份運行病歷罰款500元，從遺失者（或遺失科室）效益工資中扣除。
（三）如在各科室病歷交接不清楚情況下遺失，出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象，所涉科室或個人各扣罰300元。
（四）若病歷遺失當中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的.，除經(jīng)濟處罰外，責(zé)任人必須承擔由病歷遺失造成的一切后果。
七、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負責(zé)解釋。
八、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。
病歷管理制度15
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的.有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血
前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
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