工傷仲裁申請書

　　在這個高速發(fā)展的時代，有各項事務(wù)需要申請書，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編為大家整理的工傷仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷仲裁申請書1

　　申請人：王 ，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號，住 市 鎮(zhèn) 村，電話 。

　　被申請人： 有限公司，住 市江 街78號，電話 。

　　法定代表人：黃

　　仲裁請求：

　　一、請求解除申請人與被申請人的勞動關(guān)系。

　　二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金：本人工資（7 元/月）×9個月=63 元；一次性傷殘就業(yè)補助金：社平工資（4738元/月）×9個月=42642元，一次性工傷醫(yī)療補助金：社平工資（4738元/月）×4個月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7 元/月）×6個月=42 元；生活津貼：本人工資（7 元/月）×7 %×3個月=147 元；住院伙食補助費：元/天×15天=12 元；護理費：8 元/天×15天=12 元；醫(yī)療費：1 元；鑒定費：1 元；交通費：5 元。以上共計185114元

　　事實及理由：

　　申請人于 年 月 日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7 元左右。 年 月 日，申請人在工作時右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。 年 月 日，重慶市江津區(qū)人力資源和社會保障局“ 人社傷認字[2 15]號”《認定工傷決定書》認定申請人上訴受傷系工傷； 年 月 日，江津區(qū)勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字﹝2 15﹞ 號”《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。

　　現(xiàn)因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請人為維護自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。

　　此致

　　重慶市江津區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　2 15年 月 日

工傷仲裁申請書2

　　申訴人：_________________張_____，男，1963年4月2日出生，廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號：______________。

　　被申訴人：_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠

　　法定代表人：_________________翁_____

　　申訴請求：_________________1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補助金22400元

　　2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；

　　3、支付申訴人住院治療伙食補助費1428元；

　　4、支付申訴人墊付的醫(yī)藥費4000元；

　　5、支付申訴人住院期間護理費4080元

　　6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元；

　　7、支付申訴人傷殘鑒定費500元；

　　8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，并為申訴人繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。

工傷仲裁申請書3

　　申請人：_________________省_______________有限公司

　　被申請人：_________________

　　請求事項：

　　1、請求中止張__________為小張申請關(guān)于勞動關(guān)系的仲裁申請;

　　事實與理由：

　　你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動關(guān)系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明;也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認定張__________與我公司是否具有勞動關(guān)系的`主要證據(jù)，現(xiàn)我公司已經(jīng)對該份“證明”的效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理;該民事訴訟直接會影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。

此致

　　__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________省_____________有限公司

　　20__________年__________月__________日

工傷仲裁申請書4

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人: xx省xx縣xx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉xx

　　20xx年xx月xx日

工傷仲裁申請書5

　　答辯人：_____________

　　公司住址：_________________市______________區(qū)_______________路_______________號，電話：_____________

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：______________，___________________有限公司________________(擔(dān)任職務(wù))

　　被答辯人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。

　　住址：_________________省__________縣__________鄉(xiāng)__________村_____組。

　　答辯請求

　　1、請求貴委駁回被答辯人提出的仲裁請求。

　　事實與理由

　　被答辯人_______________于_______年_______月_______日進入答辯人單位工作。雙方最近一次簽訂勞動合同的時間是_______年_______月_______日，期限為____年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

　　被答辯人于_______年_______月_______日，向其所在生產(chǎn)部門主管請假，期限為一個月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。請假期限到期后，被答辯人未到答辯人單位上班，或再辦理請假手續(xù)，一直到同年_______月_______日，被答辯人才再次出現(xiàn)在答辯人單位，聲稱自己患病回家治療。答辯人要求被答辯人出具相關(guān)的.治療和病休證明資料，被答辯人無法出具。答辯人要求被答辯人補齊相關(guān)治療和病休證明，被答辯人不但不去補齊相關(guān)證明，還到答辯人生產(chǎn)車間無理大肆吵鬧，已嚴重影響到了答辯人的正常生產(chǎn)，也造成了部分損失。

　　由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日這段時間，答辯人四處找尋也沒有找到被答辯人，使被答辯人的工資無法支付。被答辯人于_______年_______月_______日來答辯人單位后，答辯人要求向被答辯人支付上述工資，也被被答辯人嚴詞拒絕。

　　被答辯人的社會保險，由答辯人一直繳納至今，并未中斷。并且答辯人至今為止，從未向被答辯人口頭通知，或者書面通知，或者暗示，要與被答辯人解除勞動合同。

　　綜上所述，答辯人與被答辯人的勞動合同并未終止或解除，被答辯人的申訴事實純屬捏造，子虛烏有。請求貴委依法仲裁，予以駁回。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

　　答辯人：_____________

　　_______年_______月_______日

工傷仲裁申請書6

　　申請人：______，男，____年8月12日生，漢族。

　　工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人：__省__縣__公司

　　地址：__省__縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計____元。具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　申請人：

　　日期：

工傷仲裁申請書7

　　申請人：__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：_________

　　被申請人：__市______有限責(zé)任公司

　　地址：__市朝陽區(qū)___街道___號

　　法定代表人：李__職務(wù)：董事長

　　電話：________郵編：____

　　申請事項和理由：

　　申請人王__訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的'款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　申請人：

　　日期：

工傷仲裁申請書8

　　申請人：____，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：________________，住________，被申請人：____有限公司，住____。

　　法定代表人：______。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦____年____月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的'合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　申請人：

　　日期：

工傷仲裁申請書9

　　申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的`按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

　　事實與理由：

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_____________年_____月__________日

　　附：

　　1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據(jù)清單》一份

工傷仲裁申請書10

　　申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：XX

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的`工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20xx年7月26日

工傷仲裁申請書11

　　申請人：__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

　　被申請人：_____物流有限公司

　　住所地：__市__區(qū)__路__號___房

　　法定代表人：__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的`勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

　　申請人：

　　日期：

工傷仲裁申請書12

　　申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。

　　申請請求：

　　一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的'社會保險;不能補繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

　　事實與理由：

　　申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同�，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

敬禮

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

工傷仲裁申請書13

　　勞動者提起工傷仲裁申請時，需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書，以此做為提出賠償請求的書面文書。

　　在書寫工傷賠償仲裁申請書時，做為勞動者一定要清楚的表達和明確以下三項重要的內(nèi)容：

　　一、雙方的情況。

　　仲裁申請書的第一個部分，就是要把雙方的以下情況寫清楚：

　　個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務(wù)，電話；

　　單位名稱、地址、法定代表人或負責(zé)人姓名、電話。

　　在這里說明一點，如果是受害人死亡的工亡賠償案件，在個人情況中，要將受害人的繼承人寫清楚，并表明與受害人的關(guān)系，如“系逝者×××妻子”等。

　　二、想要什么權(quán)利寫清楚。

　　在這個部分，主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項目和數(shù)額，常見的賠償項目包括：

　　醫(yī)療費、住院伙食補助費、住院期間護理費、生活依賴護理費、外地就醫(yī)交通費和住宿費、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用；

　　如果要求解除或終止勞動關(guān)系的，還可以主張一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金等損失。

　　發(fā)生勞動者死亡的工亡案件，應(yīng)當(dāng)寫明一次性工亡補助金、喪葬費、撫恤金等損失項目和數(shù)額。

　　以上具體的賠償項目和賠償數(shù)額的計算標(biāo)準需要根據(jù)受害人的具體情況確定，按照《工傷保險條例》和各省區(qū)、直轄市的.地方性法規(guī)以及當(dāng)年度的有關(guān)數(shù)據(jù)進行計算。

　　在賠償費用的計算事宜上，建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師，即使你咨詢了多個律師，也無法將專業(yè)性的意見進行系統(tǒng)性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫，并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫(yī)療費票據(jù)、勞動合同、工資表等證據(jù)，由律師根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合相關(guān)賠償證據(jù)為你撰寫一份請求具體明確的法律文書，爭取賠償利益的最大化。

　　三、把事實寫清楚。

　　在仲裁申請書關(guān)于事實與理由這個部分中，要將以下幾個事項寫清楚，便于仲裁委員會在審理時確定案件的基本事實：

　�、咫p方建立勞動關(guān)系的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動報酬標(biāo)準等基本事實寫清楚。特別是勞動報酬是關(guān)系到多項賠償費用的重要參考數(shù)據(jù)，建議勞動者根據(jù)自身的收入情況如實書寫；

　　㈡將工傷發(fā)生的時間、地點、過程和結(jié)果寫清楚，特別是要與工傷認定決定書的記載結(jié)論相符，事實相符，并注明該文書的文案號和制作日期；

　�、鐚⒕歪t(yī)情況寫清楚，主要是寫明事故發(fā)生后住院治療的醫(yī)院、診斷結(jié)果、住院時間和醫(yī)療費產(chǎn)生的數(shù)額等情況；

　�、枞绻�工傷評定為傷殘等級的，要將等級標(biāo)準寫清楚，并寫明鑒定意見書的文案號和制作日期等要素；

　�、槿绻�是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關(guān)系寫清楚，同時也要寫明工傷認定決定書的文案號和制作日期等要素。

　　㈥最后就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的傷害，并說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協(xié)商未果才提出仲裁申請。

工傷仲裁申請書14

　　申請人：_________

　　被申請人：_________

　　法定代表人：_________

　　請求事項：

　　1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;

　　2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金_______元;

　　3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元;

　　4、裁判被申請人支付賠償金_______元;

　　5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元;(______年____月份加班費)

　　6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資_______元;

　　7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第______個月工資______元;

　　8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險費;

　　9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費______元。

　　事實與理由：

　　_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_____個月;

　　工作內(nèi)容為工程師;

　　被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個月發(fā)放，第______個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績效工資，共計______元，在財年度發(fā)放;

　　《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。

　　合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于______年___月____日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。

　　且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及誤餐補助，_____元的電腦補助);

　　更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位;

　　綜上所述，申請人認為被申請人的`行為嚴重違反《勞動法》、《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

　　_________勞動仲裁委員會

　　申請人：_________

　　日期：_________

工傷仲裁申請書15

　　申請人：xx,性別：x，民族：x,出生年月：20xx，住所：xx，聯(lián)系方式：xxxx手機號碼：xxxx。

　　被申請人：xx，住所：xxxx，法定代表人：xxx，職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxxx手機號碼：xxxx。

　　訴訟請求：

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費xxxx元，住院伙食補助費xxxx元，停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個月)。

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計xxxx元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金，共計xxxx個月xxx元/月)。

　　請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計xxxx元。

　　事實與理由：

　　申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。x年xx月xx日，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。x年xx月xx日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認】xxxx號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。x年xx月xx日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初xxxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

　　事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

　　xxxx勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

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