救助申請(qǐng)書(shū)[集合13篇]

　　在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū)，請(qǐng)注意不同種類(lèi)的申請(qǐng)書(shū)有著不同的格式。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編整理的救助申請(qǐng)書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇1

xx縣民政局：

　　XX年4月14日午時(shí)2:30分左右龍湖鎮(zhèn)北沅村一組居民房?jī)?nèi)發(fā)生了因室內(nèi)電線(xiàn)老化引起的一齊火災(zāi)。房子建于40年代土木結(jié)構(gòu)，由于當(dāng)時(shí)室內(nèi)無(wú)人，沒(méi)有人注意到，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生了較大的明火。群眾當(dāng)即向鎮(zhèn)、村兩級(jí)求助，接到群眾求助后，鎮(zhèn)村兩級(jí)干部立即趕到火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，在游鎮(zhèn)長(zhǎng)指揮下進(jìn)行撲救，可是由于房子屬木結(jié)構(gòu)，內(nèi)部已十分干燥，當(dāng)時(shí)風(fēng)又大，干部群眾又沒(méi)有什么有效的救火工具，在干部群眾全力撲救下火最終撲滅，可是還是有很多房屋燒毀，造成較大的財(cái)產(chǎn)損失。

　　災(zāi)后統(tǒng)計(jì)受災(zāi)群眾7戶(hù)受災(zāi)人口29人，燒毀房屋33間670m2，糧食9250斤，棺木2副，現(xiàn)金4000元;居民生活用品全部化為灰燼。此次火災(zāi)造成經(jīng)濟(jì)損失24萬(wàn)余元。災(zāi)后鎮(zhèn)村兩級(jí)及時(shí)妥善的安置災(zāi)民到村委會(huì)、學(xué)校等臨時(shí)居住，群眾的吃、住暫時(shí)得到解決，可是群眾財(cái)物日常用品全部化為燒毀，需棉被12床，衣物30套，大米9000余斤。鎮(zhèn)村兩級(jí)在財(cái)政緊張的.情景下拿出5800元救助災(zāi)民，可是由于災(zāi)民今后的生活、重建等尚需40多萬(wàn)元，災(zāi)民無(wú)法籌集，為了安定民心維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，盡快幫忙災(zāi)民度過(guò)難關(guān)，請(qǐng)求貴局給予經(jīng)濟(jì)救助，以便災(zāi)民早日開(kāi)展重建，安居樂(lè)業(yè)生活。受災(zāi)群眾萬(wàn)分感激，感激涕零。

　　特此報(bào)告

　　xx鎮(zhèn)民政所

　　二零一零年四月十五日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇2

xxx縣xxx鎮(zhèn)民政所：

　　我叫xxx，現(xiàn)年27歲，家住xxxxxxx。

　　家現(xiàn)有五口人，我的爸爸98年因患胃癌，在親朋好友的幫助下先后兩次在九江171醫(yī)院治療，并做了兩次手術(shù)。醫(yī)療費(fèi)、復(fù)查費(fèi)、化療費(fèi)、生活費(fèi)等共花六萬(wàn)多。后因病情惡化，不幸過(guò)世�，F(xiàn)有82歲的祖母，近來(lái)摔傷臥床不起。媽媽腿腳不便，強(qiáng)勞動(dòng)沒(méi)法做，妻子又患心臟病曾在南昌人民醫(yī)院治療，共用去人民幣6萬(wàn)余元。還有年幼的'孩子要開(kāi)銷(xiāo)。家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)在困難，更無(wú)償還借款的能力。

　　在百般無(wú)奈之下，我特向彭澤縣定山鎮(zhèn)民政所申請(qǐng)家庭困難救助，望貴單位伸出援助之手，拉我一把，我及全家對(duì)貴單位的幫助感謝不盡!

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年x月xx日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇3

尊敬的民政部門(mén)：

　　您們好！我是鼠場(chǎng)鄉(xiāng)新合村墳山組村民李xx，本人今年xx多歲，20xx年丈夫不幸去世，留下一個(gè)9歲多的女兒和自己一起生活，但自己由于智障，生活無(wú)法自理，平時(shí)大多靠鄰居幫忙救濟(jì)，現(xiàn)在女兒又在xx小學(xué)上學(xué)，無(wú)依無(wú)靠，十分困難。

　　20xx年，經(jīng)過(guò)民主評(píng)議，政府已經(jīng)把我家納入低保戶(hù)，但是低保這點(diǎn)微薄的'補(bǔ)助仍然顯得微不足道，對(duì)于我們這樣一個(gè)貧困的家庭來(lái)說(shuō)，也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于家中老木房已經(jīng)破爛不堪，又無(wú)勞力修繕，所以我們2xx8年被列為危房改造戶(hù)，20xx年政府請(qǐng)人給我們蓋了一層樓的平房，列為20xx年的危房改造戶(hù)。但是因?yàn)榻ǚ砍杀竞芨�，只是建完了主體，門(mén)窗至今尚未完善。

　　我希望上級(jí)民政部門(mén)能夠考慮實(shí)際情況，來(lái)到我家調(diào)查了解實(shí)情，如果屬實(shí)，我殷切的期望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)能夠給予我們一點(diǎn)幫助，能把我家的門(mén)窗裝好，讓我們的心不再寒冷，不再讓孩子受凍；如果有一點(diǎn)出入，那我們也不會(huì)氣餒，那就只有靠自己，靠父老鄉(xiāng)親和鄰居，盼望有一天能夠過(guò)上好日子。

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年x月xx日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇4

XX鎮(zhèn)政府及民政辦公室：

　　我是XX縣XX鎮(zhèn)XX村X(qián)X組村民XX，家庭共4人，因于XXXX年XX月XX日1時(shí)許碰電，房子全部被燒光，現(xiàn)一無(wú)所有，家庭生活非常困難，特向上級(jí)申請(qǐng)給予救助為謝。

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇5

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好！

　　我叫xx，家住xx縣xxx鄉(xiāng)xx村xx灣組，是xx縣xxx學(xué)校五年級(jí)168班學(xué)生。

　　20xx年12月，因身體不適先后到xx縣中醫(yī)院、人民醫(yī)院進(jìn)行檢查，但不能確診。由爸爸帶我到湖南省兒童醫(yī)院檢查確診為腎病綜合癥。當(dāng)時(shí)治療就花了5萬(wàn)多元。但這種病不能一次性治療，是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，每月還需要1500元左右醫(yī)藥費(fèi)。屋漏便遭連夜雨，20xx年12月，一場(chǎng)大火把我家的全部家產(chǎn)全部燒光。媽媽不堪忍受我的醫(yī)藥費(fèi)、房屋重建等各種費(fèi)用的重壓而離我而去，現(xiàn)無(wú)音訊。所有重?fù)?dān)全部積壓在勞動(dòng)能力非常不強(qiáng)且深受打擊而精神輕微失常的爸爸身上。由于我還需要治療，全家還需要一個(gè)躲雨的地方，爸爸讓我和年邁的'奶奶一起住在搭建的小窩棚里，而自己前往外地打工。經(jīng)過(guò)各位領(lǐng)導(dǎo)和叔叔阿姨的幫忙，在20xx年終于修建了一棟非常簡(jiǎn)陋的房子，里面所有設(shè)施都是親朋好友贈(zèng)送的。

　　面對(duì)我巨額的醫(yī)療費(fèi)用，爸爸和奶奶已無(wú)能為力，我想讀書(shū)，我要健康，我要用更好的身體去回報(bào)社會(huì)，我跪求各位領(lǐng)導(dǎo)給予我疾病救助，謹(jǐn)祝愿各位叔叔阿姨身體健康，萬(wàn)事如意！

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xx

　　20xx年4月14日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇6

xx市(縣)政府：

　　根據(jù)中央政法委、財(cái)政部《關(guān)于開(kāi)展涉法涉訴救助工作的意見(jiàn)》(政法「XX」44號(hào))的文件精神，我院在縣委、縣政府的關(guān)心支持下，于XX年將司法救助基金納入了縣財(cái)政預(yù)算之中。針對(duì)弱勢(shì)群體、涉法信訪(fǎng)等問(wèn)題，按照上級(jí)要求和文件規(guī)定，積極開(kāi)展了救助活動(dòng)，取得了明顯的.社會(huì)效果，為縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的和諧穩(wěn)定作出了積極的貢獻(xiàn)，得到了上級(jí)機(jī)關(guān)及領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定和好評(píng)。自XX年以來(lái)，由于救助資金未能及時(shí)撥付，導(dǎo)致救助機(jī)制運(yùn)行不暢，我院只能從有限的辦案經(jīng)費(fèi)中墊付發(fā)放，解決救助申請(qǐng)人的實(shí)際生活困難，消化很多的信訪(fǎng)矛盾，截止目前，我院已墊付資金20余萬(wàn)元。為確保今后救助工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，特請(qǐng)求縣財(cái)政局按已列入財(cái)政預(yù)算的計(jì)劃，撥付我院專(zhuān)項(xiàng)救助資金20萬(wàn)元。

　　特此申請(qǐng)，懇請(qǐng)予以審批。

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇7

尊敬的慈善總會(huì)，政府，社會(huì)各界人士：

　　我叫xxx，家住河南省商丘市xx縣xx鎮(zhèn)xx村，農(nóng)民，育有兩個(gè)兒子，大兒子今年18歲，學(xué)習(xí)成績(jī)很好但因供應(yīng)不起讀完初中就輟學(xué)了，二兒子今年15歲，自幼體弱多病，讀完小學(xué)因?yàn)樯眢w不好就不能在讀下去了。幸福的家庭大致相同，而不幸的家庭各有各的不幸。多年來(lái)，我的.家庭就遭遇了重重災(zāi)難，困難和不幸總是纏繞著我的家庭。首先是20xx年春季我的妻子卜二秋右眼視網(wǎng)膜脫落，雖經(jīng)多方診治耗盡家庭所有，最終仍是右眼失明，左眼受此影響視力只有0.5.妻子的病還沒(méi)治好，20xx年7月二兒子郝興波又突患腎病，經(jīng)河南省人民醫(yī)院確診為“神經(jīng)性膀胱結(jié)核”“梗阻性腎病”“腎性貧血”，三年在省人民醫(yī)院進(jìn)行了“膀胱造瘺術(shù)”。欠下了6萬(wàn)多元的債。20xx年11月孩子再次發(fā)病，入院河南省人民醫(yī)院，診斷為“梗阻性腎病”“慢性腎衰竭(尿毒癥)”，入院一周就花掉了湊來(lái)的幾萬(wàn)元，使原本就困難的家庭更是雪上加霜。醫(yī)院建議手術(shù)治療，因?yàn)檫@是能救孩子命的唯一方法，但高昂的醫(yī)療費(fèi)用我們根本付不起，無(wú)奈之下，只得轉(zhuǎn)回夏邑縣人民醫(yī)院，在親朋好友的資助下進(jìn)行化療。這種保守的治療方法，治標(biāo)不治本，只能暫時(shí)延緩孩子的生命。醫(yī)生說(shuō)，因?yàn)椴荒芗皶r(shí)治療，孩子的各個(gè)器官都在逐步衰竭，使原本就虛弱的生命更加脆弱，孩子隨時(shí)都可能有生命危險(xiǎn)。眼看著孩子鮮活的生命在慢慢靠近終點(diǎn)，我們身為父母深感無(wú)奈與無(wú)助。能借錢(qián)的親戚朋友都借了幾遍，村里的父老鄉(xiāng)親家家戶(hù)戶(hù)也都給予了救助，是在沒(méi)有一點(diǎn)辦法了，深切懇求慈善機(jī)構(gòu)，社會(huì)各界人士，政府能給予救助，伸出您的援助之手，救救我們可憐的孩子! 我們一家將不勝感激!誠(chéng)心期待您的佳音!

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇8

XX縣民政局：

　　我叫XXX，女，xx族，農(nóng)民，現(xiàn)年xx歲，家住XX縣XX鎮(zhèn)XX村，家庭其他成員4人。

　　我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效，20xx年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)xx多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)xx多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷(xiāo)范圍，沒(méi)能報(bào)銷(xiāo)。

　　手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是20xx年xx月xx日，手術(shù)費(fèi)用xx多元；第二次手術(shù)是xx月xx日，手術(shù)費(fèi)用xx多元。

　　短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近xx多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷(xiāo)xx多元，目前還在不斷服藥治療。

　　因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的的'醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向XX縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：XX

　　20xx年XX月XX日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇9

xx人民政府民政所:

　　本人xx，男，58歲，系柴家門(mén)鎮(zhèn)二十里鋪村二十里鋪社村民。因?yàn)椴��?zāi)造成家庭困難，請(qǐng)求給予大病補(bǔ)助。

　　本人全家有7口人，由于沒(méi)有固定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，家庭生活省吃?xún)�用勉強(qiáng)度日。20xx年申請(qǐng)人身患肝癌，經(jīng)診斷需化療治療，每年需要花銷(xiāo)數(shù)十萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)，至今尚未痊愈。又在20xxxx在蘭州陸軍總院住院治療4次，住院期間花費(fèi)20余萬(wàn)元，東湊西借現(xiàn)負(fù)債18萬(wàn)元，造成本人的后期治療和家庭生活毫無(wú)保障，根據(jù)國(guó)家有關(guān)農(nóng)村貧困戶(hù)大病補(bǔ)助的`相關(guān)規(guī)定，本人的家庭情況符合大病補(bǔ)助條件。特向柴家門(mén)鎮(zhèn)人民政府民政所提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予本人大病補(bǔ)助，以救助申請(qǐng)人后期治療為盼。

　　申請(qǐng)人：xx

　　20xx年4月5日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇10

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我叫XXX，最近聽(tīng)說(shuō)單位正在給有困難的職工辦理困難補(bǔ)助，結(jié)合本人的實(shí)際情況，考慮到單位的難處，經(jīng)過(guò)再三考慮，我決定申請(qǐng)困難補(bǔ)助，主要原因如下：

　　1、由于家庭困難，全家只能住在四十幾平米的房子里，參加工作到現(xiàn)在已經(jīng)七年了，由于家里負(fù)擔(dān)較重，一直沒(méi)有余錢(qián)購(gòu)房，雖然住房狹小，也只能將就著過(guò)。

　　2、由于家庭困難，年邁的父母仍然住在老家，每月還得結(jié)余錢(qián)寄回去做他們的生活費(fèi)，妹妹還在讀書(shū)，生活費(fèi)、學(xué)費(fèi)都得靠我擔(dān)負(fù)。

　　3、上個(gè)月，我的爸爸由于風(fēng)心病發(fā)，誘發(fā)腦梗塞，導(dǎo)致左半身癱瘓，現(xiàn)在仍然在遵義專(zhuān)區(qū)醫(yī)院住院治療，無(wú)疑給我的家庭帶來(lái)了沉重的打擊，也給我?guī)��?lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前已經(jīng)用去近2萬(wàn)元。對(duì)于我每月的2千元的'工資，無(wú)疑是杯水車(chē)薪，生活上更加困難，冬天連一件像樣的衣服都沒(méi)有，還得四處籌錢(qián)，讓我的爸爸繼續(xù)治療。

　　在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下我想到了你們，相信你們會(huì)考慮我的難處的，因此今天特向你們申請(qǐng)，希望能在經(jīng)濟(jì)上可以給點(diǎn)困難補(bǔ)助。

　　綜上所述，望領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)為謝！

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇11

尊敬的鎮(zhèn)平志村村委：

　　我叫X，現(xiàn)年歲，家住。我不幸在20年中風(fēng)偏癱，無(wú)情的病魔使我無(wú)法工作和勞動(dòng)。如今，我病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)還有加重趨勢(shì)，每年還得花上千元的藥控制病情。

　　我的丈夫已于X去世；大兒子身體不好，沒(méi)有固定工作，對(duì)我的`病痛不管不問(wèn)也無(wú)能力照顧；二兒子常年在外省靠賣(mài)體力為生，身體狀況很差，生活過(guò)得風(fēng)餐露宿。現(xiàn)在家里只有我一個(gè)人，生活難以自理，連下床都很困難，常常是有這頓，沒(méi)下頓，生活特別艱苦�，F(xiàn)在連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。

　　幸好，我聽(tīng)說(shuō)中央對(duì)特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

　　于是，我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！

此致

敬禮！

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇12

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是xx學(xué)校xx班的一名學(xué)生，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村，因家庭困難特向政府申請(qǐng)貧困助學(xué)金。

　　我家現(xiàn)有7口人，爸爸，姐姐和我。我的媽媽因?yàn)榧膊±p身，早在我三歲那年就亡故，家里僅靠爸爸一人勞動(dòng)照顧我和姐姐們。很久以來(lái)爸爸為了照顧我和姐姐上學(xué)，不能出去打工，就靠種幾畝地維持生計(jì)，沒(méi)有一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，此刻這個(gè)家仍舊靠年齡越來(lái)越大的的爸爸支撐，爸爸此刻的身體一年不如一年，還有高血壓病，勞動(dòng)本事遠(yuǎn)不如前些年，全家就靠種地賣(mài)糧那點(diǎn)錢(qián)維持基本生活，姐姐已經(jīng)輟學(xué)，可爸爸再苦再累也愿意供我上高中，來(lái)改變我的人生。高中的生活讓我的家庭更加困難，無(wú)力支付我的學(xué)費(fèi)，我的入學(xué)學(xué)費(fèi)都是爸爸跑遍了親戚之后湊齊的。

　　我自知家中的.困難，所以決定要靠讀書(shū)來(lái)擺脫此刻的生活狀況，我要靠自己的行動(dòng)來(lái)證明，知識(shí)改變命運(yùn)。我要努力學(xué)習(xí)知識(shí)，改變命運(yùn)。所以期望得到政府的幫忙，幫忙我這個(gè)面臨輟學(xué)的孩子，能順利完成學(xué)業(yè)，成就我的大學(xué)夢(mèng)想。

　　在校期間，我會(huì)以“勤學(xué)勤思，刻苦讀書(shū)”為座右銘，真正做到為刻苦，勤學(xué)，樂(lè)學(xué)，互助，做一個(gè)優(yōu)秀的高中生。生活中照顧好自己，服務(wù)于同學(xué)。以能者為師，尊敬師長(zhǎng)，天天提高。學(xué)習(xí)中大膽創(chuàng)新，銳意積極，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯(cuò)就改，有好的意見(jiàn)就理解，我堅(jiān)持以學(xué)校和同學(xué)的利益為重，決不以公謀私，也不違反校規(guī)。在班級(jí)，積極參加各項(xiàng)有意義的比賽活動(dòng)和知識(shí)競(jìng)賽，爭(zhēng)做品學(xué)兼優(yōu)的好學(xué)生。時(shí)刻為學(xué)校建設(shè)盡心盡力，多為班級(jí)添光彩。貧困不是我的絆腳石，相反他是我學(xué)習(xí)的動(dòng)力，更是促使我不斷提高的內(nèi)驅(qū)力。

　　我會(huì)加倍努力，加倍刻苦學(xué)習(xí)知識(shí)，豐富自己的閱歷，提升自己的文化修養(yǎng)，爭(zhēng)做時(shí)代禮貌的優(yōu)秀青年!

　　所以我期望得到政府的援助，緩解一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)壓力，助我順利完成學(xué)業(yè)!

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　救助申請(qǐng)書(shū) 篇13

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)您好：

　　我叫梁xx，系xx省xx市xx縣xx鎮(zhèn)xx村人，家中此刻僅有自我一人生活，居住在1980年自我建造的磚坯房中，住房面積約50多平方，此刻沒(méi)有任何經(jīng)濟(jì)收入，家庭生活困難，特申請(qǐng)低保，

　　我的'家庭情景是：我本人1950年2月24日出生，沒(méi)有工作，長(zhǎng)期在家務(wù)農(nóng)，由于現(xiàn)年齡偏大疾病纏身已喪失勞動(dòng)本事，近些年經(jīng)常在縣鄉(xiāng)醫(yī)院就診治療，診斷有高血壓心臟病腦血栓頸椎病(已壓迫神經(jīng))，丈夫于20xx年冬因突發(fā)心臟病去世，自此家里的經(jīng)濟(jì)收入便沒(méi)有了著落，膝下有三個(gè)女兒都已結(jié)婚，嫁與外村，生活并不富裕，相對(duì)日子窘困，只能維持自我的正常家庭支出。

　　為了不在讓女兒們生活每況愈下，讓自我的疾病有所緩解，只能請(qǐng)求政府給予幫忙，給予我最低生活保障。

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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