醫(yī)療事故申請書（通用14篇）
在當今社會高速發(fā)展的今天需要使用申請的場合越來越多，不同的使用場景有不同的申請書。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編為大家整理的醫(yī)療事故申請書，歡迎大家分享。
醫(yī)療事故申請書 1
_______市紅古區(qū)衛(wèi)健委：
申請人(患者)：____________，男，______年____月____日生，漢族，蘭州市紅古區(qū)人。
法定代理人：____________，男，______年____月____日生，漢族，住址：蘭州市紅古區(qū)，身份證號：___________________，系患者的兒子。
被申請人：
地址：
聯(lián)系電話：______
法定代表人(負責人)：______，職務(wù)：院長。
申請事項：
申請醫(yī)療事故爭議處理，同時提出醫(yī)療事故鑒定申請。
事實和理由：
______年____月____日，患者張永海因不股骨頭骨折送至被甘肅省人民醫(yī)院紅古區(qū)分院就診，被申請人對患者檢查后認為患者是股骨頭骨折，按常規(guī)治療的話用鋼針固定骨折處，但被申請人建議用人工股骨頭置換。說是對老人好。______年____月____日被申請人對患者進行術(shù)前全面檢查后，被申請人于______年____月____日對患者實施了人工股骨頭置換手術(shù)，由于被申請人手術(shù)準備不充分，安防人工股骨頭拿11號太小13號的太大被申請人任然用13號的人工股骨頭強行置換結(jié)果導(dǎo)致患者股骨干斷裂，被申請人簡單的用鋼絲扎了扎說休息一個月自然會好，但是的一個月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申請人卻認這一切正常既不承擔責任也不為患者提供更好的治療方案，一直推脫至今，因為現(xiàn)在我們作為子女的都各自忙各自的事業(yè)家庭，老人到現(xiàn)在這個樣子，作為子女的誰都不能安心上班顧家。所以我們在此提出向紅古區(qū)衛(wèi)健委申請為患者和我們主持公道，為患者解除病痛，為我們子女給予合理的解釋和合理的治療方案，盡快讓患者恢復(fù)健康。被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯誤：
一、被申請人是在術(shù)前檢查充分檢查，但手術(shù)時準備不充分的情況下莽然手術(shù)，嚴重違反了醫(yī)療規(guī)范，輕說就是對患者不負責任，不敬業(yè)，重者就是草芥人命。一個手術(shù)是關(guān)系到患者一生及全家的重大手術(shù)，被申請人必須在手術(shù)前有充分的準備十分的把握和各種應(yīng)急預(yù)案。確保萬無一失的前提下才能做手術(shù)，但被申請人嚴重違反醫(yī)療程序，他的行為也應(yīng)受到懲處。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫(yī)療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。
二、患者術(shù)手術(shù)失敗后被申請人應(yīng)該積極主動的為患者提供更好的醫(yī)療方案或?qū)嵤┫鄳?yīng)的'措施單被申請人唯恐躲之不及，不為自己的手術(shù)失敗承擔責任。使至患者至今飽受疼痛使其家人備受煎熬。這是一個白衣天使的應(yīng)該做的事嗎？
三、患者術(shù)后至今發(fā)生等于是沒有治療，但被申請人至今沒有提出可靠可行的治療方案，延誤了對患者的治療時機，但被申請人卻認為患者靜養(yǎng)一個月就可以出院，對患者和家屬家屬造成了極其嚴重的負擔。被申請人對手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫(yī)德的，其對患者造成的嚴重后果應(yīng)承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟損失應(yīng)給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。
申請人：____________
______年____月____日
醫(yī)療事故申請書 2
申請人：_________，____________，出生于____________年____________月____________日，___族，身份證號：______ 住址：_________
聯(lián)系方式：_________
被申請人：_________
單位負責人：_________ 地址：_________
聯(lián)系方式：_________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由
______年______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。
入院時的診斷為：______年______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的`骨科住院治療，門診住院號為_________。
第二天也就是______年______月______日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到______年______月______日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至______年______月______日0：30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________
______年____月____日
申請人的受托人：
聯(lián)系方式：
醫(yī)療事故申請書 3
申請人：_______________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________號，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________醫(yī)院。地址：_________________路_____________號，聯(lián)系電話：_______________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：______________院長。
申請事項：
1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的.死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定。
事實和理由：
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院
申請人：_______________
______年____月____日
醫(yī)療事故申請書 4
申請人：______，女，______年____月____日生，住______。聯(lián)系電話：___________
被申請人：______縣中醫(yī)院。住址：______縣康復(fù)中路
法定代表人：______聯(lián)系電話：_____________________
被申請人：______市第一人民醫(yī)院。住址：______。
法定代表人：______聯(lián)系電話：_________
申請事項：
請求省醫(yī)學會對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請理由：
申請人與被申請人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)______市醫(yī)學會于______年____月____日作出______醫(yī)鑒[______]05號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為本病例屬三級甲等醫(yī)療事故，______市第一人民醫(yī)院負輕微責任。申請人不服______市醫(yī)學會的鑒定結(jié)論，理由如下：
鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由______市第一人民醫(yī)院和______縣中醫(yī)院對該醫(yī)療事故承擔連帶完全責任。
一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“______縣中醫(yī)院于______年_______月對病員黃______患急性腸梗阻的診療過程，由于______縣中醫(yī)院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是______縣中醫(yī)院根本沒有提供黃______第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對______年3月黃______患急性腸梗阻住院，______縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對黃______做造瘺手術(shù)進行醫(yī)療事故鑒定。______市醫(yī)學會鑒定書中的爭議要點：“患方______縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當行造瘺術(shù)”錯誤，黃______一直主張的是______縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。
______年3月黃______患急性腸梗阻住院，______縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃______禁食和禁服藥物，應(yīng)該為黃______進行胃腸減壓和肛管排氣，______縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃______做造瘺術(shù)，也沒對黃______做病理檢查。相反______縣中醫(yī)院是讓黃______口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃______病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對黃______做造瘺手術(shù)。
二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“______年_______月黃______第二次手術(shù)，由于______市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”，沒有異議。但是對后半部“______縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而______市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃______的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負輕微責任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。
1：______市醫(yī)學會認定了“______市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預(yù)后判斷，從而放異了糞瘺閉合的'最佳手術(shù)時機”，就應(yīng)得出與病人黃______的損害后果有直接的因果關(guān)系，應(yīng)負完全責任的結(jié)論，怎么能說成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負輕微責任呢？可謂______市醫(yī)學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。
2：申請人黃______認為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃______誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明______年黃______的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則______市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。
就如______市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權(quán)威部門衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃______是不懂醫(yī)學的，黃______不知道也不應(yīng)當知道，黃______看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當時院方就應(yīng)該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復(fù)查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫(yī)院檢查）以確診，______縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃______復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)______市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃______是低分化腺癌，終止了黃______的腸道貫通手術(shù)（見______縣中醫(yī)院黃______腸道貫通術(shù)的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責任的理由，其責任主體是______市第一人民醫(yī)院和______縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對該醫(yī)療事故應(yīng)承擔連帶完全責任。
_______
______年____月____日
醫(yī)療事故申請書 5
申請人(患者)：_______，女，______年____月____日生，漢族，清遠市清城區(qū)人。
法定代理人：______，女，______年____月____日生，漢族，住址：清遠市______，身份證號：______，系患者的母親。
被申請人：______人民醫(yī)院，地址：______，聯(lián)系電話：______
法定代表人(負責人)：______，職務(wù)：院長。
申請事項：
申請醫(yī)療事故爭議處理，同時提出醫(yī)療事故鑒定申請。
事實和理由：
______年____月____日，患者______因不自主排尿被送至被申請人處就診，被申請人對患者檢查后認為患者的癥狀是左腎發(fā)育不良造成，要求切除患者的左腎。______年____月____日被申請人抽取了患者的血液和尿液等進行術(shù)前檢查，被申請人未等到檢查結(jié)果都出來的前提下，于______年____月____日匆忙對患者實施了左腎切除手術(shù)，術(shù)后第二天檢驗?zāi)I功能為異常，一星期后再驗?zāi)I功能仍不正常。被申請人卻認為患者恢復(fù)良好，可以出院，于______年____月____日為患者辦理了出院手續(xù)。然而，一個月后即______年____月____日復(fù)診，患者腎功能仍不正常，______年____月____日患者被送到廣州市兒童醫(yī)院檢查，結(jié)果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發(fā)展成為慢性腎功能不全，并開始硬化。
被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯誤：
一、被申請人是在術(shù)前檢查結(jié)果未出的前提下為患者實施手術(shù)的，嚴重違反了醫(yī)療程序
被申請人對患者的術(shù)前血清生化電泳檢查是______年____月____日9時43分才得出檢驗結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，但被申請人______年____月____日_______時就開始為患者實施手術(shù)(見證據(jù)材料頁)，換言之，被申請人在術(shù)前檢查未出結(jié)果就開始為患者動手術(shù)。切除腎手術(shù)是關(guān)系到患者一生的重大手術(shù)，被申請人必須在所有術(shù)前檢查結(jié)果出來后，確診確實有必要切除“壞腎”，并確保萬無一失的前提下才能做手術(shù)，即使術(shù)前檢查的結(jié)果對手術(shù)不產(chǎn)生任何影響，被申請人違反醫(yī)療程序的行為也應(yīng)受到懲處。
任何普通公民都知道，術(shù)前檢查的結(jié)果是為決策是否做手術(shù)和如何實施手術(shù)的提供依據(jù)的，如果術(shù)前檢查的結(jié)果未出就實施手術(shù)，那么術(shù)前檢查就沒有任何意義。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫(yī)療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。
二、患者術(shù)前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請人仍然為患者切除左腎
______年____月____日19時02分患者的尿液分析+尿沉渣檢驗得出結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，其中第4項尿蛋白為陽性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗報告第6項“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025參考值的范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結(jié)果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫(yī)療機構(gòu)的被申請人卻沒有謹慎地再次進行檢測以確定患者包括右腎在內(nèi)的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的.左腎切除。
三、患者術(shù)后檢查顯示右腎發(fā)生病變，但被申請人沒有告知患者家人，反而認為患者恢復(fù)良好，讓其出院，延誤了對患者的治療時機
______年____月____日10時9分對患者的尿液檢查后得出報告：其中尿液檢驗報告中的尿蛋白為2+，潛血為微量陽性(見證據(jù)材料頁)，檢查結(jié)論顯示右腎功能為異常，但被申請人卻認為患者可以出院，對患者家屬說腎功能不正�？赡苁怯盟幤陂g不穩(wěn)定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續(xù)，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復(fù)良好，予辦理出院”(見證據(jù)材料頁)。過一個月，患者復(fù)查時，被申請人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫(yī)院救治，將其對術(shù)后不良后果應(yīng)承擔的責任推卸掉。
四、患者右腎病變是被申請人錯誤切除左腎后造成的患者的左腎僅發(fā)育不良，并沒有嚴重病變，是完全可以不用切除的。但被申請人卻錯誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。
患者自______年____月____日出生之日起，就由于左腎發(fā)育不良，左輸尿管擴張導(dǎo)致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，并健康存活到______年____月，然而左腎被被申請人錯誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學，并且由于吃藥和激素過多，已經(jīng)面部浮腫，身體肥胖，與術(shù)前判若兩人(見證據(jù)材料頁)，更為嚴重的是，右腎開始硬化，醫(yī)生認為患者能夠存活的時間不長。
綜上，被申請人為患者手術(shù)過程中，未謹慎處理和嚴重違反診療程序，對術(shù)后出現(xiàn)的病變未履行告知義務(wù)，對手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫(yī)德的，其對患者造成的嚴重后果應(yīng)承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟損失應(yīng)給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。
此致
______市衛(wèi)生局
申請人：
______年______月______日
醫(yī)療事故申請書 6
申請人：______，別名______，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：_______。
法定代理人：_________，男，______年____月____日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；
法定代理人：_________，女，漢族，______年____月____日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：
法定代表人：
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
______年____月____日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮！
申請人：____________
______年______月______日
醫(yī)療事故申請書 7
申請人：
被申請人：
醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人（負責人）：
姓名：
職務(wù)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由
________年____月____日下午，申請人之子______（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的'死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________
日期：_________年____月____日
醫(yī)療事故申請書 8
申請人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________漢族，身份證號碼：________________，住__________丙單元，聯(lián)系電話：_________________
被申請人：
_________________人民醫(yī)院，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________，聯(lián)系電話：_________________，地址：________________
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實，申請人認為：
一、______年____月____日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的'醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療事故申請書 9
申請人：
住址：
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
被申請人：_________醫(yī)院
申請事項：
一、請求對______市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻______因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20______年______月______日入住被申請人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級極高危組；
3、腦梗死恢復(fù)期；
4、顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于______年______月______日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：
______年______月______日
醫(yī)療事故申請書 10
申請人：_________，男：漢族，出生年月：______年____月____日，地址：_______，聯(lián)系電話：_______
被申請人：
治療經(jīng)過：
______年____月____日 申請人被打傷面部，______年____月____日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，______年____月____日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，______年____月____日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于______年____月____日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄�？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤。
此致
敬禮！
申請人：____________
______年______月______日
醫(yī)療事故申請書 11
申請人：__________________、性別_______________、年齡_______________、職業(yè)_______________、住址_______________、聯(lián)系電話_______________、身份證號碼_______________。
被申請人：____________、所在地_______________、法人代表_______________、職務(wù)_______________。
法定代表人（負責人）：_______________姓名，職務(wù)。
申請事項：
一、請求對____________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定；
二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定；
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復(fù)所需費用進行鑒定。
事實和理由：
____________年______月______日，申請人到被申請人處就診，因（寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）
今為維護申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
此致
____________人民法院
申請人：____________
______年___月______日
醫(yī)療事故申請書 12
申請人：______
被申請人：______
法定代表人：______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由
申請人于______年____月____日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂___市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院�？墒�，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至___市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；
二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；
三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；
四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；
五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的.結(jié)果。
嬰兒到___市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
___市衛(wèi)生局
申請人：______
______年____月____日
醫(yī)療事故申請書 13
申請人：______
被申請人：
申請依據(jù)：
______訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，經(jīng)貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定并作出京海醫(yī)鑒字【______】第8號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。鑒定機構(gòu)在未對患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的情況下，遂認定醫(yī)方醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故。具體來說，患方認為該鑒定結(jié)論未對如下事實進行分析認定：
1、被申請人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實；
2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實。另外，鑒定機構(gòu)
“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫(yī)學無法預(yù)防及有效治療”的論斷，與衛(wèi)生部《臨床診療指南腫瘤學分冊》中相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范完全相悖，因此該說法是錯誤的.。
基于以上事實，申請人不服海淀區(qū)醫(yī)學會的鑒定結(jié)論，申請對本案進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請求人民法院給予支持。
鑒定事項：
被申請人醫(yī)療行為是否存在過錯；若存在過錯，過錯醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系；過錯在損害后果中的參與度。
此致
_______市_______區(qū)人民法院
申請人：______
______年______月______日
醫(yī)療事故申請書 14
申請人：______，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)______街______號。系死者劉的父親。
死者：______，女，22歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：______省______市______區(qū)衛(wèi)生院。
法定代表人：______，院長。
請求事項：
請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。
事實和理由：我女兒劉______于______年______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護人員不知去向。經(jīng)過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經(jīng)過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結(jié)論是：劉______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的`結(jié)論是：劉______的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。
我們認為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫(yī)護人員離崗，是不是沒有盡到責任？既然認為劉______沒有搶救價值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救？對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎？我們向______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過作出鑒定結(jié)論。
此致
______省______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會
_______
______年____月____日
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