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調(diào)解申請書

時間：2023-02-19 18:46:41 申請書我要投稿

【熱】調(diào)解申請書

　　在社會不斷進步的今天，我們會使用上申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編收集整理的調(diào)解申請書，歡迎大家分享。

【熱】調(diào)解申請書

調(diào)解申請書1

　　一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況

　　醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址

　　法定代表人姓名職務(wù)電話

　　委托代理人姓名職務(wù)電話

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實：

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　擴展

　　醫(yī)療事故調(diào)解如何進行?

　　當(dāng)今社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進行呢?將在下文中為大家講解。

　　醫(yī)患雙方和解過程中應(yīng)注意的問題

　　(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解

　　《醫(yī)療事故處理條例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的'協(xié)議書，應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情

　　況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級”兩項內(nèi)容。因為按照條例規(guī)定，只有醫(yī)學(xué)會才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學(xué)會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規(guī)定只能適用于已經(jīng)進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。

　　(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與

　　雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。

　　(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當(dāng)事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效

　　在實踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟補償”，與事故爭議無關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機構(gòu)自愿贈與，不能計算在法院的判決額內(nèi)。對此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機構(gòu)的自愿贈與，也應(yīng)屬于附條件的贈與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機構(gòu)減少不必要的損失。

調(diào)解申請書2

　　申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________

　　被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________________________

　　糾紛簡要情況：________________________________

　　當(dāng)事人申請事項

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、________________________________

　　人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

　　申請人(簽名蓋章或按指紋)：________________

　　________年________月________日

調(diào)解申請書3

公安局交警大隊：

　　申請人：____性別____年齡___身份證號_____

　　聯(lián)系電話住址或單位

　　于___年___月__日___時__分，在發(fā)生，貴大隊做出號事故認(rèn)定書。申請人在事故中負(fù)責(zé)任。

　　申請人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴大隊對損害賠償進行調(diào)解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調(diào)解申請書4

　　申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

　　地址：職務(wù)(崗位)：

　　法定代表人：職務(wù)：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

　　地址：職務(wù)(崗位)：

　　法定代表人：職務(wù)：

　　委托代理人：

　　事由：因xxxxxxxx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向xxx勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

此致

敬禮!

　　20xx年x月x日

調(diào)解申請書5

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的`“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

　　特此申請。

xxx

20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書6

　　當(dāng)事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯(lián)系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時__________分在________________處發(fā)生交通事故，致__________當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進行調(diào)解。

　　請求事項：請求調(diào)解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

調(diào)解申請書7

　　申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農(nóng)民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。

　　被申請人：_________________楊__________，男，白族，農(nóng)民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。

　　案由：侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)糾紛

　　仲裁請求：

　　請求被申請人返還其依職權(quán)強占的屬于申請人的`農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)份額0.80畝，并獨立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)證。

　　事實和理由：

　　申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結(jié)婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結(jié)婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結(jié)婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)涉及的土地也和在被申請人承包經(jīng)營權(quán)范圍內(nèi)。

此致

敬禮

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

調(diào)解申請書8

　　申請人：xx，男，1956年9月3日出生，漢族，廣西寧明縣人，個體戶，住所地：廣西壯族自治區(qū)崇左市寧明縣城中鎮(zhèn)荷城街二里37號。

　　申請事項：申請調(diào)解期限。事實與理由：

　　貴院受理的本人、廣西錦繡裝飾工程有XX責(zé)任公司與被告方-勝、龍州縣龍鼎大酒店有限責(zé)任XX司裝飾裝修合同糾紛一案，因本案各方當(dāng)事人有調(diào)解意愿，特向法院申請調(diào)解期限，申請期限為：20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批準(zhǔn)！

　　申請人：

　　年月日

調(diào)解申請書9

　　在填寫下面的申請表前，本人保證已認(rèn)真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的內(nèi)容，并對自己的申請承擔(dān)責(zé)任。

　　我申請第種和解方式(1、法官助理庭前調(diào)解;2、特邀調(diào)解員調(diào)解;3、商會調(diào)解;4、律師和解;5、保險公司和解)。

　　申請人：xx

　　x年x月x日

　　方式有三種：

　　1、庭前調(diào)解

　　2、特邀調(diào)解員調(diào)解

　　3、律師和解

　　適用范圍

　　適用庭外調(diào)解結(jié)案的案件一般有三類有：

　　1、一般買賣糾紛和借款糾紛;

　　2、離婚、贍養(yǎng)、繼承等家庭婚姻案件;

　　3、供暖糾紛和物業(yè)糾紛。

　　4.其他

　　申請人：x

　　被申請人：x

　　住址：x

　　法定代表人：x

　　調(diào)解請求：x

　　按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣1XX元

　　事實與理由：x

　　調(diào)解請求：x

　　事實與理由：x

　　為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

　　申請人：xx（簽名或蓋章）

　　x年x月x日

　　說明

　　上述勞動爭議調(diào)解申請書是當(dāng)事人向勞動爭議調(diào)解委員會提出申請調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會進行調(diào)解應(yīng)經(jīng)過如下程序：

　�。�1）申請。勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會申請調(diào)解，并填寫《勞動爭議調(diào)解申請書》。

　�。�2）受理。調(diào)解委員會接到調(diào)解申請后，應(yīng)征詢對方當(dāng)事人的意見，對方當(dāng)事人不愿調(diào)解的，應(yīng)作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請人；

　　對方當(dāng)事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會應(yīng)在4日內(nèi)進行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的'，應(yīng)以口頭或書面形式通知雙方當(dāng)事人，辦理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應(yīng)向當(dāng)事人說明理由，并告知應(yīng)向何部門申訴。對調(diào)解委員會無法決定是否受理的案件，可由調(diào)解委員會主任決定是否受理。

　�。�3）調(diào)解。調(diào)解委員會受理調(diào)解后，應(yīng)當(dāng)按下列程序進行調(diào)解：①及時指派調(diào)解委員對爭議事項進行全面調(diào)查核實，調(diào)查應(yīng)作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；

　�、谡{(diào)解委員會主任主持召開有爭議雙方當(dāng)事人參加的調(diào)解會議，有關(guān)單位和個人可以參加調(diào)解會議協(xié)助調(diào)解；簡單的爭議，可由調(diào)解委員會指定l－2名調(diào)解委員進行調(diào)解； ③調(diào)解委員會應(yīng)聽取雙方當(dāng)事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎(chǔ)上，依照有關(guān)勞動法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動合同，公正調(diào)解； ④經(jīng)調(diào)解達成協(xié)議的，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當(dāng)事人應(yīng)自覺履行。協(xié)議書應(yīng)寫明爭議雙方當(dāng)事人的姓名（法定代表人）、職務(wù)、爭議事項、調(diào)解結(jié)果及其他應(yīng)當(dāng)說明的事項，由調(diào)解委員會主任（簡單爭議由調(diào)解委員）以及雙方當(dāng)事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會各1份）；⑤調(diào)解不成的，應(yīng)作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章；

　　調(diào)解意見書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會各1份）。

調(diào)解申請書10

　　申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　�。ㄉ暾埲撕灻蛏w章）

　　年月日

　　申請人：××市×××養(yǎng)魚場

　　地址：××市××區(qū)××街

　　代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚場場長。

　　申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。

　　請求事項：

　　1、請求最高人民法院對××礦務(wù)局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，并追加間接損失補償，以維護申請人的合法權(quán)益，并使國家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實施。

　　2、訴訟費用應(yīng)由××礦務(wù)局××煉油廠全部承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　××市×××魚場（以下簡稱養(yǎng)魚場）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚業(yè)災(zāi)害而索賠一案，經(jīng)××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認(rèn)定×××養(yǎng)魚場魚害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。該判決認(rèn)定的災(zāi)害事實，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測站作出的《×××××魚塘死魚事故調(diào)查與鑒定意見》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚類資源量認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)污染前該魚塘養(yǎng)殖魚種及數(shù)量的計算數(shù)額的肯定意見等科學(xué)鑒定意見作為事實依據(jù)（見附件2、3、4）。該判決對賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的標(biāo)準(zhǔn)，較為合理地判定煉油廠應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》見附件5）。盡管數(shù)字采用了計算方法中的下限數(shù)字，有的應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見附件3中的`“幾點說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護了養(yǎng)魚場當(dāng)前的合法權(quán)益，彌補了養(yǎng)魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應(yīng)賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養(yǎng)魚場承擔(dān)一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學(xué)的依據(jù)和合法的計算損失的法定標(biāo)準(zhǔn)，在認(rèn)定事實和適用法律上均有錯誤。

　　基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執(zhí)法機關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請?zhí)岢鲆韵聨c理由：

　　1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚場造成嚴(yán)重的漁業(yè)災(zāi)害的基本事實，在許多科學(xué)的調(diào)查和鑒定意見的證實下，都是一致承認(rèn)的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚場--引者注）的魚害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農(nóng)業(yè)部明文下達的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談記錄”作為依據(jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應(yīng)為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是F（魚的死亡量）=M（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×N（起捕規(guī)格，公斤/尾）－F（已捕產(chǎn)量）×S（受污面積）×P（受污水產(chǎn)生物死亡率%）。××市漁政監(jiān)督管理站正是嚴(yán)格按這一公式計算出養(yǎng)魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去F。死亡率雖未達100%，但受到污染的魚已不能食用，實際損失率應(yīng)為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關(guān)專業(yè)部門規(guī)定的法定計算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實在是難以服人的。

調(diào)解申請書11

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　地址：濟寧市市中區(qū)建設(shè)南路70號（太白西路）

　　法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村，身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

　　申請事項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應(yīng)分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的合法權(quán)益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的.相關(guān)規(guī)定，特申請依法調(diào)解。

　　呈致

　　微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會）

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　代理人：滿忠琪

　　20xx年3月2日

調(diào)解申請書12

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。

　　特此申請。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書13

xxxx交警隊:

　　(當(dāng)事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯(lián)系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

　　于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分,在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

　　請求事項

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人xxxx

　　年xxx月xxx日xxx

調(diào)解申請書14

　　原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

　　被告方：陜縣宏通汽車運輸有限責(zé)任公司

　　原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

　　一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

　　現(xiàn)本著互諒互讓的.原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎(chǔ)上進行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

　　二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。

　　如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔(dān)的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運輸有限責(zé)任公司

　　代理人(簽字)：代理人(簽字)：

　　簽約日期：年月日