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賠償仲裁申請書

時間：2022-12-02 17:50:50 申請書我要投稿

賠償仲裁申請書匯編15篇

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請書，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編幫大家整理的賠償仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。

賠償仲裁申請書匯編15篇

賠償仲裁申請書1

　　申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯(lián)系電話____________。

　　被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯(lián)系電話____________。

　　法定代表人_____________聯(lián)系電話________________

　　申請事項(xiàng)

　　1、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系;

　　2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項(xiàng)目如下：

　　(1)一次性傷殘補(bǔ)助金：元/月_____10個月=16000元;

　　(2)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：.4元/月_____7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

　　(3)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;

　　(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

　　(5)住院護(hù)理費(fèi)40元/天_____36天=1440元;

　　(6)營養(yǎng)費(fèi)1000元.

　　以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元。

　　3、被申請人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

　　事實(shí)與理由

　　_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申請人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認(rèn)定為工傷。申請人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月，現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請求。

此致

　　_________________勞動局勞動仲裁委

　　申請人：___________

　　_____年_____月_____日

賠償仲裁申請書2

　　申請人一：黃××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日，身份證號：4418231975092100××，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。

　　申請人一：成××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日，身份證號：4418231994082100××，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。

　　申請人一：梁××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日，身份證號：4402271954102500××，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會廟××村××號。

　　被申請人：xx海里水××橡塑廠

　　地址：xx海區(qū)里水鄧崗北隅四××路

　　法定代表人：劉××

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補(bǔ)助金：26955元×20=539100元。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補(bǔ)助金：3850元/月×6元=23100元。

　　3、請求裁決被申請人支付申請人供養(yǎng)親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

　　以上合計(jì)：688200元

　　事實(shí)與理由:

　　鄧?yán)な潜簧暾埲说纳a(chǎn)工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，鄧?yán)ひ蝗嗽谲囬g上夜班，次日凌晨4時許，鄧?yán)け话l(fā)現(xiàn)仰臥在一臺硫化機(jī)上，頭部被壓扁，已死亡。

　　20xx年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請工傷認(rèn)定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社傷認(rèn)（20xx）09724號工傷認(rèn)定，認(rèn)為鄧?yán)に劳龅腵情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規(guī)定，認(rèn)定鄧×死亡不屬于工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出（20xx）佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認(rèn)（20xx）097×號工傷認(rèn)定，由該局在法定期限內(nèi)對本案工傷認(rèn)定申請重新作出處理。南海人社局重新調(diào)查核實(shí)，該局于20xx年4月3日作出佛南人社傷認(rèn)（20xx）018×號工傷認(rèn)定，認(rèn)定鄧?yán)に劳鰧俟�。此后，申請人多次找被申請人協(xié)商賠償事宜，被申請人未賠償。

　　申訴人為維護(hù)合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特提出申訴，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。

此致

　　xx海區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

　　年月日

賠償仲裁申請書3

　　一、勞動仲裁申請書的結(jié)構(gòu)：

　　勞動仲裁申請書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個內(nèi)容：

　　標(biāo)題;申請人信息;被申請人信息;仲裁請求;事實(shí)和理由;提交單位;申請人簽名、日期。

　　二、勞動仲裁申請書各部分寫法：

　　1、標(biāo)題

　　所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標(biāo)題

　　2、申請人信息

　　必要的信息：申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　3、被申請人信息

　　必要的信息：被申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：被申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　4、仲裁請求

　　(1)仲裁請求必須一項(xiàng)一項(xiàng)的列清楚，最后計(jì)算出請求的總額。

　　(2)每一項(xiàng)仲裁請求包括：a請求的是什么內(nèi)容，如是什么時候的加班費(fèi)、是什么時候的`工資、是解除勞動合同的賠償金還是補(bǔ)償金;b請求的數(shù)額，要寫清楚到底請求多少錢。

　　(3)若是恢復(fù)勞動關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動關(guān)系。

　　5、事實(shí)和理由

　　這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括：

　　(1)雙方勞動關(guān)系的基本事實(shí)，什么時候入職、是否簽訂勞動合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實(shí)是什么。

　　(2)對于仲裁請求里面的每個請求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說明。

　　三、勞動仲裁申請書范本

　　申請人：xxx，性別，民族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx

　　被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx法定代表： xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理電話：xxxxxxx

　　申訴請求：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　事實(shí)與理由：

　　詳述事情的經(jīng)過和結(jié)果。最后再重申一次訴求。

　　此致

　　xxx勞動爭議促載委員會

　　申請人：

　　(簽名或簽章)

　　xxxx年xx月xx日

賠償仲裁申請書4

　　答辯人：_____________有限公司

　　公司住址：_________________市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)_______________路_______________號，電話：_____________

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：______________，___________________有限公司________________(擔(dān)任職務(wù))

　　被答辯人：______________，女，19__________年1月1日出生，漢族。

　　住址：_________________省__________縣__________鄉(xiāng)__________村_____組。

　　答辯請求

　　1、請求貴委駁回被答辯人提出的仲裁請求。

　　事實(shí)與理由

　　被答辯人_______________于1999年9月1日進(jìn)入答辯人單位工作。雙方最近一次簽訂勞動合同的時間是20__年3月1日，期限為5年，即20__年3月1日至20__年2月29日。

　　被答辯人于20__年3月18日，向其所在生產(chǎn)部門主管請假，期限為一個月，即20__年3月16日至20__年4月17日。請假期限到期后，被答辯人未到答辯人單位上班，或再辦理請假手續(xù)，一直到同年12月23日，被答辯人才再次出現(xiàn)在答辯人單位，聲稱自己患病回家治療。答辯人要求被答辯人出具相關(guān)的.治療和病休證明資料，被答辯人無法出具。答辯人要求被答辯人補(bǔ)齊相關(guān)治療和病休證明，被答辯人不但不去補(bǔ)齊相關(guān)證明，還到答辯人生產(chǎn)車間無理大肆吵鬧，已嚴(yán)重影響到了答辯人的正常生產(chǎn)，也造成了部分損失。

　　由于20__年3月19日起至20__年12月23日這段時間，答辯人四處找尋也沒有找到被答辯人，使被答辯人的工資無法支付。被答辯人于20__年12月23日來答辯人單位后，答辯人要求向被答辯人支付上述工資，也被被答辯人嚴(yán)詞拒絕。

　　被答辯人的社會保險，由答辯人一直繳納至今，并未中斷。并且答辯人至今為止，從未向被答辯人口頭通知，或者書面通知，或者暗示，要與被答辯人解除勞動合同。

　　綜上所述，答辯人與被答辯人的勞動合同并未終止或解除，被答辯人的申訴事實(shí)純屬捏造，子虛烏有。請求貴委依法仲裁，予以駁回。

此致

　　__________市勞動爭議仲裁委員會

　　答辯人：_____________有限公司

　　________年_________月_________日

賠償仲裁申請書5

　　申請人：____，男，19____年4月23日出生，漢族，住址：湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號。

　　被申請人：廣州____物流有限公司

　　住所地：廣州市____區(qū)____路____號____房

　　法定代表人：____

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的____個月(從_____年9月至_____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×____個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付_____年1月4日至_____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費(fèi)390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人____X于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。_____年1月4日上午9點(diǎn)上班時，____X在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

　　一、重型開放性顱腦損傷

　　1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

　　2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　3、顱底骨折鼻漏

　　4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

　　5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

　　二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。_____年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。_____年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。

　　基于以上的`事實(shí)以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　____市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________

　　時間：_____年_____月_____日

賠償仲裁申請書6

　　申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　被申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　請求事項(xiàng)：xx(寫明申請仲裁所要達(dá)到的`目的)

　　事實(shí)和理由：xx(寫明申請仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

　　xx仲裁委員會

　　申請人：xx(簽名或蓋章)

　　xx年xx月xx日

賠償仲裁申請書7

　　申請人：楊____，男，漢族，19____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：__________________，住____區(qū)____鄉(xiāng)____村____組X號，

　　被申請人：____________建材有限公司，住____市____工業(yè)區(qū)____路_____號。

　　法定代表人：徐____。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦_____年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于_____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，__________年_____月____日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G________號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G________號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[_______]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，_________年5月17日____市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【_________】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的`合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　____市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊____

　　_____年X月X日

賠償仲裁申請書8

　　申請人：_________________陳某，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________

　　被申請人：_____________公司

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_________________有無都可

　　請求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷

　　事實(shí)及理由：

　　____________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

　　________________勞動和社會保障局

　　申請人：______________

　　____年__________月__________日

賠償仲裁申請書9

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的`蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　此致

　　××市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　_______年 _____月 ______日

賠償仲裁申請書10

　　申請人：xx，男，彝族，初中文化，xxxx年10月1日生，身份證號碼：xxxxxxxxx，工作單位：xx技術(shù)有限公司，住址：社區(qū)二組，電話：14288859202。

　　被申請人：xx技術(shù)有限公司，地址：xx工業(yè)園區(qū)，電話：18359422224。

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人支付申請人工傷賠償相關(guān)費(fèi)用合計(jì)194244.00元。具體如下：

　　1、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：6000.00元(100元/天x2人x30天);

　　2、護(hù)理費(fèi)：9600·00元(800元/月x12月);

　　3、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：47866.00元(3682x13月);

　　4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：106778.00元(3682元x29月);

　　5、停工留薪待遇24000元(xxxx元x12月)。

　　事實(shí)及理由

　　20xx年3月3日，申請人xx在xx技術(shù)有限公司上班期間因工受傷，被急送往醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院中醫(yī)診斷為：右目真晴破損術(shù)后，撞擊傷絡(luò)證;西醫(yī)診斷為：右眼玻切術(shù)后無晶體眼。20xx年6月，經(jīng)人力資源和社會保障局決定予以認(rèn)定申請人為工傷。20xx年9月26日，經(jīng)xx勞動能力鑒定委員會鑒定為六級傷殘（x勞鑒字(20xx)第226號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷被認(rèn)定為工傷，并達(dá)到六級傷殘后，被申請人應(yīng)當(dāng)依照工傷保險相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予申請人相應(yīng)的工傷待遇。然而，因被申請人的`原因，使申請人的合法權(quán)益受到了侵害，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)依法向你委申請支持申請人的請求為謝。

　　此呈

　　xx勞動仲裁委員會

　　申訴人：xx

　　20xx年八月二十

賠償仲裁申請書11

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。

　　2 賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日

賠償仲裁申請書12

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風(fēng)險提示：勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦至勞動終止日的'社會保險。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了X人社工認(rèn)字[20xx]第X號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

　　X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

　　XX年 X月 X日

賠償仲裁申請書13

　　申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的`合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

　　xxx2年 9月 12日

賠償仲裁申請書14

　　申請人:姜xx,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區(qū)xx鄉(xiāng)xx村xx村民組x號.

　　被申請人:合肥xx印刷有限責(zé)任公司,住所地為合肥市xx路x號.

　　法定代表人:孔xx,系該公司董事長,聯(lián)系電話0551-4xxx490.

　　申訴事項(xiàng):

　　1、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系；

　　2、請求依法裁決被申請人向申請人姜xx補(bǔ)發(fā)克扣的工資4000元以及克扣工資經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1000元；

　　3、支付因未及時簽訂勞動合同而產(chǎn)生的雙倍工資22000元；

　　4、加班工資179670.3元以及因未及時支付加班工資而應(yīng)支付的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為44917.58元；

　　5、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金44235.15元；

　　6、年休假工資報酬26205.75元；

　　7、補(bǔ)繳19xx年12月至20xx年5月期間以及至勞動合同解除之日的`各項(xiàng)社會保險；

　　事實(shí)與理由:

　　自被申請人合肥xx印刷有限責(zé)任公司（以下簡稱“xx公司”）于19xx年x月x日注冊成立至今,申請人姜xx就一直在該公司工作.準(zhǔn)確來說,姜xx是于19xx年8月5日至合肥市xx印刷廠上班的,該印刷廠系xx公司的前身.上班工作近15年,被申請人xx公司既沒有與申請人簽訂勞動合同,也沒有依法按時為申請人繳納各項(xiàng)社會保險.工作期間,xx公司不僅不能及時發(fā)放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請人年休假或年休假工資報酬.被申請人xx公司的這些行為嚴(yán)重侵害了申請人的各項(xiàng)合法權(quán)利.

　　為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特依法向貴院申請仲裁,望依法裁如所請.

　　此致

　　合肥市包河區(qū)勞動人事爭議仲裁院

　　申請人:xx

　　20xx年X月X日

　　附:1、勞動爭議仲裁申請書副本一份；

　　2、證據(jù)若干份；

　　3、賠償清單一份:

賠償仲裁申請書15

　　申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號，聯(lián)系方式：xx

　　被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號，法定代表人：xxx

　　請求事項(xiàng)：

　　1、解除雙方的.勞動關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xx元（詳見賠償清單）。

　　事實(shí)與理由：

　　xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！　

　xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

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