勞動(dòng)仲裁申請書(匯編15篇)
隨著社會(huì)在進(jìn)步，很多事項(xiàng)都需要使用申請書，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。寫申請書時(shí)理由總是不夠充分？下面是小編為大家整理的勞動(dòng)仲裁申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
勞動(dòng)仲裁申請書1
申請人：
性別：女年齡：
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
身份證地址：廣西
現(xiàn)常住有效通訊地址：廣州
被申請人全稱：廣州XX廣告有限公司
法定代表人：黃XX單位性質(zhì)：私營
郵政編碼：510000聯(lián)系電話：136
注冊地址：廣州市海珠區(qū)南暉路二樓
現(xiàn)辦公地址：廣州海珠區(qū)工業(yè)大道中313號東方紅創(chuàng)意園
仲裁申請：
1、要求確認(rèn)申請人與被申請人自20xx年1月1日起至20xx年1X月1X日止存在勞動(dòng)關(guān)系；
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多11個(gè)月的雙倍工資差額2XXX0元；
3、裁決被申請人依法向申請人補(bǔ)足因曠工扣款造成的20xx年10月工資不足額部分的24XX元；
4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金4XX0元；
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金1XXX0元；
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明；
�。p倍工資、20xx年1X月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，合計(jì)：45XXX元）
事實(shí)和理由
申請人于20xx年1月1日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負(fù)責(zé)公司客戶的文案的編輯、撰寫和項(xiàng)目的策劃、統(tǒng)籌工作。申請人20xx年1月至3月的試用工資為20xx元、20xx年4月至20xx年2月的工資標(biāo)準(zhǔn)為2800元、20xx年3月至20xx年12月的工資標(biāo)準(zhǔn)為3500元、20xx年1月至8月的工資標(biāo)準(zhǔn)為4200元、20xx年9月至11月工資標(biāo)準(zhǔn)為4700元。
申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同。且申請人自入職以來，20xx年1月至20xx年7月被申請人單位未為申請人購買社保。20xx月8月至20xx年10月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。
20xx年10月17日下午至10月22日，申請人需請假3.5天北上參加婚禮。申請人已于10月13日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。10月16日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復(fù)1.5天假期，同時(shí)臨時(shí)表示申請人10月17號需出差深圳，建議申請人機(jī)票改簽。申請人表示與朋友同行，特價(jià)機(jī)票無法退改，且申請人已將假期期間的`項(xiàng)目工作妥善安排給相應(yīng)人員，相關(guān)人員均已知曉。現(xiàn)，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工3.5天。
被申請人以申請人違反公司規(guī)章制度“未經(jīng)事先請假擅自脫崗者，以30分鐘為計(jì)算單位（未滿30分鐘視同一次計(jì)算），每次扣100元；達(dá)31分鐘者視為曠工”進(jìn)行曠工罰款，申請人連續(xù)曠工3.5天，累計(jì)罰款5300元，最終按本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)1550元發(fā)放；被申請人以違反公司規(guī)章制度中“一年內(nèi)累計(jì)曠工達(dá)3次將按照勞動(dòng)合同管理中的第6條規(guī)定，解除勞動(dòng)合同”及在沒有出示有效證據(jù)的情況下以“在公共平臺發(fā)布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當(dāng)即解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系。
被申請人不實(shí)的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴(yán)重影響申請人的再求職�，F(xiàn)要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動(dòng)合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經(jīng)濟(jì)賠償金、合法結(jié)算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到20xx年11月17日。
申請人已事先請假并妥當(dāng)安排假期工作，被申請人均不批復(fù)假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內(nèi)累計(jì)曠工3次”為由在11月17日當(dāng)即與申請人解除勞動(dòng)關(guān)系，而申請人連續(xù)曠工3.5天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計(jì)曠工3次”條件。
申請人認(rèn)為：被申請人的上述行為，嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》（第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條）《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》（第6條、第20條、第24條）《社會(huì)保險(xiǎn)法》（第58條、第60條、第61條）《廣東省勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》（第13條、第14條）《工資支付暫行規(guī)定》第15條、《工資支付暫行規(guī)定》有關(guān)問題的補(bǔ)充規(guī)定的第三條等相關(guān)法律法規(guī)。如今，被申請人不愿支付經(jīng)濟(jì)賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔(dān)相應(yīng)的法律義務(wù)，無奈之下，申請人唯有訴至仲裁委，請仲裁委查清事實(shí)，依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。
計(jì)算公式：
仲裁請求2的計(jì)算公式：
未簽署書面勞動(dòng)合同最多11個(gè)月的雙倍月工資差額：
20xx年2月、3月的月工資為20xx元；
20xx年4月至12月期間的月工資為2800元；
合計(jì)20xx×2個(gè)月＋2800×9個(gè)月＝25600元。
（依據(jù)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第6條）
仲裁請求3的計(jì)算公式：
20xx年10月工資差額：4700（10月份工資標(biāo)準(zhǔn)）－71.79（請假期間無工資）-723（曠工期間無工資）－1478.21（已發(fā)）＝2427元；
【10月份工資標(biāo)準(zhǔn)為4700元，計(jì)工資天數(shù)為22.75天，現(xiàn)10月實(shí)發(fā)1478.21元（扣除社保前），10月扣除請假相應(yīng)工資為71.79元，曠工3.5天應(yīng)扣除相應(yīng)工資為4700－22.75×3.5等于723元�！�
（依據(jù)《廣東省勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》第14條、《工資支付暫行規(guī)定》第15條、《工資支付暫行規(guī)定》有關(guān)問題的補(bǔ)充規(guī)定的第三條）
仲裁請求4的計(jì)算公式：
待通知金：按申請人10月份的工資標(biāo)準(zhǔn)4700元；
（依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第38條和第40條、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第20條）
仲裁請求5的計(jì)算公式：
經(jīng)濟(jì)賠償金：
20xx年1月起至20xx年11月止，申請人工作年限為3年；
20xx年12月的工資標(biāo)準(zhǔn)為3500元，
20xx年1月至8月的月工資標(biāo)準(zhǔn)為4200元，
20xx年9月、10月、11月的月工資標(biāo)準(zhǔn)為4700元，
依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第47條的規(guī)定，故經(jīng)濟(jì)賠償金為（3500＋4200×8個(gè)月＋4700×3個(gè)月）÷12個(gè)月×3個(gè)工作年限＝12800元。
此致
廣州市海珠區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
年月日
勞動(dòng)仲裁申請書2
申請人：江蘇xxxxxxx有限公司，地址江蘇省xxx縣xxxx工業(yè)園區(qū)xx號。
法定代表人：xxx，董事長。
申請事項(xiàng)：
請求中止對南通白露洲物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的仲裁。
事實(shí)與理由：
南通白露洲物流有限公司（下稱白露洲公司）與申請人承攬合同糾紛一案，貴委正在仲裁中。
白露洲公司的仲裁請求：責(zé)令申請人支付逾期付款的違約金。該項(xiàng)仲裁請求所依據(jù)的事實(shí)是申請人未能按約于20xx年7月30日前支付609231元貨款。
客觀事實(shí)上，雖然《協(xié)議》約定：“申請人的拆遷隊(duì)伍20xx年7月25日左右（不能超過7月30日）進(jìn)場前再付609231元，余款25萬元拆卸結(jié)束前一次性支付”。但由于白露洲公司長期拖欠鹽城港口集團(tuán)的租金，港口集團(tuán)在申請人與白露洲公司簽訂協(xié)議后即告知申請人：該起重機(jī)已被留置，你公司不能拆走。
基于上述白露洲公司可能無法履行協(xié)議的事實(shí)，申請人要求白露洲公司盡快解決其與港口集團(tuán)的矛盾。然而直至今年元月份，申請人才得以根據(jù)其與港口集團(tuán)達(dá)成的協(xié)議，將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給白露洲，由白露洲公司將其中一筆601160元的匯票在白露洲賬上入一下的'同時(shí)直接匯到港口集團(tuán)，港口集團(tuán)在收到該款項(xiàng)后解除對起重機(jī)的扣壓。誰知白露洲公司言而無信，601160萬元貨款入賬后卻不轉(zhuǎn)匯給港口集團(tuán)。為避免錢、物兩空，申請人不得已之下于20xx年2月18日向鹽城市亭湖區(qū)人民法院申請對該起重機(jī)進(jìn)行財(cái)產(chǎn)保全，并于20xx年2月20日向亭湖區(qū)人民法院提起民事訴訟，要求排除港口集團(tuán)對申請人拆除起重機(jī)的防礙（案號為[20xx]亭民一初字第0886號）。緊接著，港口集團(tuán)以租賃合同糾紛對白露洲公司提起民事訴訟，同時(shí)亦向法院申請對白露洲公司進(jìn)行財(cái)產(chǎn)保全（案號為[20xx]亭民一初字第1016號）。
上述白露洲公司對申請人惡意隱瞞起重機(jī)被港口集團(tuán)扣留的事實(shí)，導(dǎo)致申請人無法按約定的時(shí)間進(jìn)場拆除起重機(jī)而依法行使合同的不安抗辯權(quán)并中止履行協(xié)議的事實(shí)，直接影響到本案的審理結(jié)果，而該節(jié)事實(shí)必須以申請人向鹽城市亭湖區(qū)人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結(jié)果為依據(jù)。鑒于另一案尚未審結(jié)，申請人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請求，望予批準(zhǔn)。
此致
南通仲裁委員會(huì)
申請人：xxx
特別授權(quán)代理人：xx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請書3
申訴人:xx，男，漢族，198x年x月x日出生，
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人；xx，xx律師事務(wù)所律師
電話:
被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
通訊方式:
被訴人:四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理
住所地:
電話:
申請事項(xiàng):
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的'加班工資24000元
事實(shí)與理由:
20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字［20xx］2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:
1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:
20xx年7月26日
附:1、副本2份；2、一份；
勞動(dòng)仲裁申請書4
反訴人（本訴被申請人）：______________有限公司
住址：
法定代表人：
被反訴人（本訴申請人）：
住址：
聯(lián)系電話：
反訴請求：
請求裁決被反訴人賠償反訴人經(jīng)濟(jì)損失xxx元。
事實(shí)與理由：
被反訴人與反訴人勞動(dòng)爭議一案貴委已經(jīng)受理。20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達(dá)成以下合作意愿：由被反訴人擔(dān)當(dāng)反訴人成都分公司結(jié)構(gòu)專業(yè)“專業(yè)負(fù)責(zé)人”職位，同時(shí)被反訴人必須將其注冊結(jié)構(gòu)師的人事關(guān)系和證、章轉(zhuǎn)到反訴人公司，雙方才能依照《勞動(dòng)合同法》簽訂勞動(dòng)合同。但是，由于被反訴人與xxx公司直至20xx年12月31日仍具有勞動(dòng)關(guān)系，而被反訴人也一直不愿與xxx公司解除勞動(dòng)合同，依照勞動(dòng)法規(guī)的規(guī)定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動(dòng)合同。被反訴人在擔(dān)任反訴人成都分公司的“專業(yè)負(fù)責(zé)人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負(fù)責(zé)任，造成反訴人設(shè)計(jì)圖紙嚴(yán)重錯(cuò)誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失如下：1、被反訴人拒絕審查業(yè)主xxxx圖紙，由于標(biāo)高錯(cuò)誤造成基礎(chǔ)的涉及深度比設(shè)計(jì)深度相差很大，極大地?fù)p害了反訴人的聲譽(yù)。2、20xx年7月，被反訴人負(fù)責(zé)校對審核并發(fā)行xxxxx設(shè)計(jì)，由于其沒能盡到崗位責(zé)任，沒有發(fā)現(xiàn)圖紙基礎(chǔ)上的鋼柱地腳螺栓定位錯(cuò)誤就發(fā)行圖紙，發(fā)生索賠，并給反訴人的聲譽(yù)造成了極壞的影響。3、被反訴人負(fù)責(zé)xxxxx工程的設(shè)計(jì)，但是驗(yàn)收后發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)圖紙與建筑設(shè)計(jì)方案及施工圖設(shè)計(jì)圖紙嚴(yán)重不符，因此發(fā)生工程索賠，業(yè)主要求重新設(shè)計(jì)，反訴人于20xx年12月7日發(fā)出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進(jìn)行任何回復(fù)。初步估計(jì)此次設(shè)計(jì)事故給反訴人造成直接經(jīng)濟(jì)損失可達(dá)30萬元，且給反訴人的聲譽(yù)造成極壞的'影響。在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協(xié)商解決補(bǔ)救，而是在未與反訴人商量的情況下，于20xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。綜上，被反訴人工作極其不負(fù)責(zé)任，因其重大過失給公司造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)極大地?fù)p害了反訴人的聲譽(yù)�，F(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法律相關(guān)規(guī)定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。
此致
XXX市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：_________________
_________年_____月_____日
勞動(dòng)仲裁申請書5
申請人：
被申請人：____________有限公司
法定代表人：_________，職務(wù)：___________
請求事項(xiàng)：
申請先予執(zhí)行被申請人xx公司向申請人支付拖欠的工資合共XX元。
事實(shí)和理由：
申請人xx與被申請人xx公司勞動(dòng)爭議糾紛一案，于x年x月x日xx市xx區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申訴，xx市xx區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)于X年X月X日受理了申訴。xx與xx公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請人的'生活受到嚴(yán)重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行，嚴(yán)重?fù)p害申請人的合法權(quán)益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向xx市xx區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請對被申請人xx公司強(qiáng)制先予執(zhí)行。
申請人：_________________
_________年_____月_____日
勞動(dòng)仲裁申請書6
申請人：xx，女，漢族，19xx年xx月xx日生，住浙江省xxxxxx
被申請人一：浙江省xxxx公司住所地：浙江省xxxxxx。
法定代表人：xx
被申請人二：xxx有限公司住所地：嘉興市xxxxx
法定代表人：xxxxx
申請事項(xiàng)：
1、裁決二被申請人支付申請人20xx年xx月工資2500元。
2、裁決二被申請人支付20xx年xx月至xx月未足額發(fā)放的工資1808元。
3、裁決二被申請人支付20xx年xx月xx日至xx月xx日的雙倍工資9000元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金8000元。
5、裁決二被申請人補(bǔ)繳20xx年xx月至20xx年xx月的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)1350元及補(bǔ)繳20xx年xx月至20xx年xx月未足額繳納的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3760元。
6、裁決二被申請人支付加班費(fèi)17400元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動(dòng)合同的補(bǔ)償金4300元。
事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事xx工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請人才于20xx年xx月xx日簽訂勞動(dòng)合同。申請人在被申請人二處，平時(shí)工作盡心盡責(zé)，每天及時(shí)的完成工作任務(wù)。20xx年xx月xx日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清20xx年xx月份的工資，平時(shí)加班工資也未發(fā)放。
申請人認(rèn)為，二被申請人的.行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益�，F(xiàn)提出仲裁申請，望仲裁委查清事實(shí)，支持申請人的請求。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請書7
申請人：XXXXXX
姓名：XX
性別：XXXXXX
年齡：XX
民族：XXXXXXXX
住址：XXXXXXXX
電話：XX
郵編：XX
被申請人：XXXXXX
單位名稱：XXXXXXXXXX
電話：XXXXXXXXXX
法定住所：XXXXXXXX
郵編：XX
法定代表人：XX
性別：女
職務(wù)：總經(jīng)理
請求事項(xiàng)：
1、裁決被申請人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資XX元（不含已支付部分）
2、裁決被申請人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元
3、裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦工作期間公積金（XX年9月至XX年6月）
4、裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦XX年6月各類養(yǎng)老保險(xiǎn)
5、裁決被申請人賠償從XX年9月至XX年6月的休息天加班工資19天×2×（4000/21.75）=6988.50
6、裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元
事實(shí)與理由
申請人于XX年9月8日正式進(jìn)入被申請人上海市XX公司上班，擔(dān)任會(huì)計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于XX公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表，也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料，給申請人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由XX年9月的9家店鋪增長為XX年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請人的`身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。
XX年6月1號被申請人因申請人遲到累計(jì)四張過失單，被申請人在員工手冊中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在XX年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽，于XX年6月10日將款打入申請人工資卡內(nèi)，申請人查詢后金額不符，于XX年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
申請人：XX
勞動(dòng)仲裁申請書8
申請人：上海XX建筑安裝有限公司
住所地：上海嘉定永新路XXXXX號X
法寶代表人：XXX
被申請人：陸XXX，漢族，1969年XX月XX日出生，住上海市嘉定區(qū)塔城路。
請求事項(xiàng)：
1、請求依法撤銷 嘉勞人仲（20xx）辦字第1914號仲裁裁決書
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)
事實(shí)與理由：
一、上海嘉定區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)做出的仲裁裁決適用法律錯(cuò)誤
被申請人（陸XX）在申請人（上海XX建筑安裝有限公司）處工作，雙方簽署過一期勞動(dòng)合同期限自20xx年4月1日至20xx年3月31日。被申請人于20xx年3月31日自行填寫離職申請單，申請離職。在仲裁庭審時(shí)，申請人向嘉定區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)出示了被申請人的填寫的離職申請單，被申請人對此也是予以明確確認(rèn)的。從以上的事實(shí)和證據(jù)可以看出，被申請人是自行申請離職，不與申請人重新續(xù)簽勞動(dòng)合同，不屬于勞動(dòng)法和勞動(dòng)合同法中規(guī)定的用人單位需支付補(bǔ)償金的情形。
二、上海嘉定區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)做出的仲裁裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據(jù)。
1、仲裁裁決認(rèn)定被申請人20xx年
1、2月份未發(fā)放的1000元為克扣工資錯(cuò)誤。根據(jù)申請人與被申請人簽署勞動(dòng)合同，勞動(dòng)合同中明確約定500元為效益工資，該部分工資是按照申請人的'經(jīng)濟(jì)效益以及被申請人的工作情況而給予是否發(fā)放的。但令人遺憾的是被申請人在申請人處招商工作進(jìn)行了將近一年之久，卻一直毫無進(jìn)展，為此，申請人對被申請人進(jìn)行調(diào)崗，并且被申請人對此是接受的，因此，申請人不發(fā)放該部分的工資是有依據(jù)的，是合理、合法的。
20xx年1月，被申請人陸立堅(jiān)出勤天數(shù)為12.69天其應(yīng)發(fā)工資為1668.03元，但當(dāng)月陸立堅(jiān)領(lǐng)取工資為20xx.37元。
2、裁決書認(rèn)定被申請人20xx年3月份全勤工作錯(cuò)誤。被申請人20xx年3月份在申請人處工作天數(shù)為11.38天，此項(xiàng)有被申請人以及申請人雙方確認(rèn)的“刷卡匯總表”和被申請人提供的請假單等證據(jù)證實(shí)，所以申請人三月份得工資為1226.7元。而不是裁決書上的2566.43元。
3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算的事實(shí)。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，并且在離職時(shí)填寫離職申請單時(shí)也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，并且在仲庭審時(shí)，被申請人是予以確認(rèn)的。而仲裁裁決對此事一字未提。
三、經(jīng)核實(shí)20xx年工資發(fā)放情況，被申請人陸XX明知自己沒有全勤工作，卻多領(lǐng)取工資卻故意隱瞞，不予退回公司。其中20xx年
1、
3、
4、
5、
6、
9、
10、
11、12月均未過到全勤工作，卻以全勤領(lǐng)取工資，20xx年共計(jì)多領(lǐng)取工資4514.35元。20xx年1月份工作12.69天，多領(lǐng)工資841.34元。上述款項(xiàng)，5355.69元，被申請人應(yīng)當(dāng)依法予以退回申請人。
綜上，申請人認(rèn)為， 嘉勞人仲（20xx）辦字第19XX號仲裁裁決書的作出適用法律錯(cuò)誤，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，依法應(yīng)予撤銷，懇請貴院依法審查，撤銷。
此致
上海市第二中級人民法院
申請人：上海XXX建筑安裝有限公司
二○一二年七月二十三日
勞動(dòng)仲裁申請書9
申請人：xx施，男，19xx年4月28日生，身份證號xxxx，電話xxx。
被申請人：xx山東xxx有限公司，住所xxx，注冊號xxx。
法定代表人：xxx，電話xxx。
請求事項(xiàng)：
1、請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由
為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委申請確認(rèn)與被申請人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：xx
20xx年x月x日
勞動(dòng)仲裁申請書10
反申請人：_________有限公司法定代表人：______
地址：____________
委托代理人：_________，_________律師事務(wù)所律師。
被反申請人：_________，公民身份證號：____________
戶籍地址：__________________________________________
常住地址：__________________________________________
聯(lián)系電話：__________________________________________
仲裁請求：
1、被反申請人依法補(bǔ)償因其自動(dòng)離職給反申請人造成的經(jīng)濟(jì)損失4235.5元。
2、被反申請人立即到反申請人處，補(bǔ)辦離職交接手續(xù)，以免損失繼續(xù)擴(kuò)大和滋生其它糾紛。
事實(shí)和理由：
被反申請人于______年______月______日與反申請人簽訂勞動(dòng)合同，并于同年______月______日報(bào)到上班，被安排在反申請人開發(fā)部從事針車工作。______年初，被反申請人無故曠工，雖經(jīng)多次聯(lián)系依然不斷推脫不來上班，最后反申請人不得不在15天后確認(rèn)其為自動(dòng)離職。
被反申請人由于無故曠工，乃至最后自動(dòng)離職，使反申請人蒙受如下直接經(jīng)濟(jì)損失：
1、其個(gè)人領(lǐng)用的生產(chǎn)工具全部丟失，經(jīng)濟(jì)損失211.8元；
2、其領(lǐng)用的已裁剪待加工材料全部無法尋找，只好重新補(bǔ)制，經(jīng)濟(jì)損失1291.7元；
3、已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致版師不得不在周末連續(xù)加班20個(gè)小時(shí)重新開版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(fèi)（該版師小時(shí)工資36元，利用周六和周日連續(xù)加班共計(jì)20小時(shí)，加班費(fèi)=36元/小時(shí)*20小時(shí)*2=1440元）。
4、其已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致樣品周期延誤，反申請人不得不安排其他人員加班趕制，并額外支付加班費(fèi)1092元（替代人員的小時(shí)工資為12元，累計(jì)夜間加班5次，共計(jì)10小時(shí)；周末加班4天，共計(jì)38小時(shí)，加班費(fèi)=12元/小時(shí)*10小時(shí)*1。5+12元/天*38小時(shí)*2=1092元）
5、其個(gè)人借款兩次，共計(jì)200元。
針對被反申請人的行為，依據(jù)雙方簽訂的勞動(dòng)合同和反申請人的規(guī)章制度，被反申請人應(yīng)當(dāng)賠償反申請人直接損失4235.5元。被反申請人給反申請人造成的`其它損失：由于被反申請人的行為突然，致使反申請人即使采取必要的彌補(bǔ)措施，最終還是導(dǎo)致樣品交納給客戶的時(shí)間被延誤了整整一周，這使反申請人的信譽(yù)受到極大的影響。對此，反申請人將保留繼續(xù)申請投訴的權(quán)利。
此致
_________區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
反申請人：____________有限公司
勞動(dòng)仲裁申請書11
申請人：張__，男，__年__月__日出生，住址：湖南省__市__號，身份證號碼：
代理人：姚__北京中銀律師事務(wù)所律師
被申請人：____機(jī)械有限公司，住所地：__經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)__號，電話：__
聯(lián)系人：劉__聯(lián)系電話：_____
法定代表人：羅__職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項(xiàng)：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資3x234元(自2__年__月至2__年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3__元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計(jì)__26元。
四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自2__年__月至2__年__月的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
20xx年xx月，申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為16__元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，2__年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請予支持!
此致
__縣勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請人：張__
二____年三月十九日
勞動(dòng)仲裁申請書12
申請人：(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號，聯(lián)系電話)
住址：
（有委托代理人的，應(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況；聯(lián)系電話、地址)
被申請人：單位全稱(工商注冊登記名稱)
法定代表人： 電話：
地址： 郵編：
請求事項(xiàng)：（要達(dá)到的目的和要求。要具體明確）
1.
2.
3.
事實(shí)與理由：應(yīng)簡要說明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容；雙方爭議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過等，爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點(diǎn)；提出請求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源（證人姓名、住址、聯(lián)系電話等）。
此致
**勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：
年 月 日
附件：
1。副本 份；
2。物證 件；
3。書證 件。
注意：
1、勞動(dòng)爭議仲裁申請下載打印須使用a4級，言語末的落款應(yīng)為申請人的`親筆簽名或蓋章。
2、仲裁請求應(yīng)逐項(xiàng)寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應(yīng)有明確金額。
3、副本份數(shù)，應(yīng)按被申請人數(shù)提交。
4、申請人身份證明及復(fù)印件；
5、申請人與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料，證明材料包括：勞動(dòng)合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動(dòng)關(guān)系通知或證書等。申請人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件。
6、本申請適用于勞動(dòng)者申請仲裁，用人單位申請的自行制作。
勞動(dòng)仲裁申請書13
申請人：______市_______貿(mào)易公司；
住所：_______市_____區(qū)______路______號；
法定代表人：趙_______，總經(jīng)理。
被申請人：_________有限責(zé)任公司；
住所：_____市______區(qū)_____大街______號；
法定代表人：路______，董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的`解決，向你會(huì)提交_____申請書，申請貴會(huì)_____裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實(shí)，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴(yán)重，已出現(xiàn)變賣_____、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動(dòng)向。
為確保申請人的經(jīng)濟(jì)利益能在_____裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《_____》的有關(guān)規(guī)定，特向你會(huì)申請：請求對被申請人采取_____保全措施，凍結(jié)被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應(yīng)價(jià)值之其他財(cái)產(chǎn)。如因申請采取_____保全措施不當(dāng)，造成被申請人的經(jīng)濟(jì)損失，則本申請人愿負(fù)一切賠償責(zé)任。
此致
_____________委員會(huì)
附：1、被申請人開戶銀行情況及財(cái)產(chǎn)狀況說明書一份。
2、申請_____保全措施擔(dān)保書一份。
申請人：____市____貿(mào)易公司
法定代表人：趙____________
________年______月______日
勞動(dòng)仲裁申請書14
申請人：______________有限公司
法定代表人：
被申請人：
請求事項(xiàng)：
1、要求與被申請人1月18日解除勞動(dòng)合同。
2、要求被申請人賠償1月9至1月17日期間經(jīng)濟(jì)損失1636元。
3、要求被申請人賠償違反勞動(dòng)合同的違約金4000元。
事實(shí)與理由：
被申請人于20××年10月22日進(jìn)入申請人處從事商務(wù)經(jīng)理工作，合同期限自20××年10月22日至20××年10月21日，約定工資每月4000元，被申請人于20××年××月30日分別向申請人處的總經(jīng)理喬某、董事長冷某以及人事經(jīng)理匡某口頭提出辭職，口述原因是覺得自己無法勝任此崗位，1月6日左右，申請人找被申請人溝通確認(rèn)辭職事宜，此時(shí)被申請人反悔當(dāng)初自己提出的口頭辭職申請，并因此與申請人發(fā)生爭吵，在此情況下，申請人即表示只要被申請人愿意留下，則繼續(xù)留用被申請人，而被申請人消極對待，不予明確表態(tài)，考慮到該職位是非常重要崗位，若人員心態(tài)無法穩(wěn)定，對申請人運(yùn)營管理影響巨大。因此，申請人于1月10日向被申請人發(fā)出書面和郵件形式的有關(guān)確認(rèn)辭職事宜的通知函，要求被申請人明確回復(fù)，且申請人明確表示，只要被申請人不辭職，申請人則愿意繼續(xù)留用被申請人，并期望被申請人能調(diào)整心態(tài)，積極，認(rèn)真的面對工作等。而且申請人在1月10日、11日先后兩次發(fā)郵件催被申請人給予明確回復(fù)，而被申請人一直消極對待，置若罔聞，不與予理睬，也不給于明確回復(fù)，完全無心工作。
基于被申請人入職以來所負(fù)責(zé)管理的：發(fā)貨物流成本控制混亂，系統(tǒng)退貨管理不嚴(yán)，無法用心盡職實(shí)際做好本部門商超和渠道發(fā)貨、退貨，各地發(fā)貨的統(tǒng)籌安排，客訴管理和服務(wù)等工作均無法達(dá)到本崗位的要求，且又發(fā)生上述情況，申請人迫于無奈，于1月14日向被申請人發(fā)出調(diào)崗?fù)ㄖ獣べY和職位級別均保持不變，并在1月15日發(fā)出調(diào)整崗位后的工作內(nèi)容，工作內(nèi)容均為被申請人完全有能力擔(dān)任的工作，而被申請人無故不服從工作分配，消極怠工。自1月9至1月16日以來，一直對申請人發(fā)出的工作溝通郵件不做任何回復(fù)，每天不做任何工作，上班玩手機(jī)，玩游戲等，不服從合理的工作分配、不盡職責(zé)，經(jīng)1月17日勸告仍不改正。對被申請人管理工作造成了極大負(fù)面影響和一定的經(jīng)濟(jì)損失，此事實(shí)，被申請人已經(jīng)嚴(yán)重違反了申請人的勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度《獎(jiǎng)懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款。
而且，被申請人對1月14日申請人發(fā)出調(diào)崗?fù)ㄖ獣薪晦k
1、請對你原負(fù)責(zé)商務(wù)部工作不足和缺失做出《商務(wù)部工作總結(jié)報(bào)告》，此項(xiàng)工作于元15日18:00下班前向喬某提交書面報(bào)告進(jìn)行審核。
2、《20××年商務(wù)客服管理的.工作計(jì)劃》，此項(xiàng)工作于元月16日18:00之前向喬某提交書面報(bào)告進(jìn)行審核。無故拒不完成，此事實(shí)，被申請人嚴(yán)重違反了申請人的勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度《獎(jiǎng)懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款。
因此：申請人向深圳市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)請求：根據(jù)《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，依照申請人與被申請人簽訂的《勞動(dòng)合同》第九條第五項(xiàng)第2目，申請人與被申請人簽訂的《獎(jiǎng)懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款，依法仲裁如下事項(xiàng)：
1、裁定申請人與被申請人1月18日解除勞動(dòng)合同。
2、裁定被申請人賠償申請人1月9至1月17日期間人工經(jīng)濟(jì)損失1636元（工資；4000元/月÷22天×9天）。
3、裁定被申請人違反勞動(dòng)合同的違約金4000元。
此致
_____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：_________________（簽名或蓋章）
_________年_____月_____日
勞動(dòng)仲裁申請書15
申請人：_____________，性別：_________，民族：_________，_________年_________月_________日出生，，現(xiàn)住_________市_________區(qū)_________路_________號。聯(lián)系電話：_____________。
被申請人：_________有限公司，住所地：_________市_________區(qū)_________路_________號。電話：_________________。
法定代表人：_____________職務(wù)：_____________
請求事項(xiàng)：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元（月平均工資____________元）。
二、裁決被訴人向申請人支付_________年________月至_____________年________月加班費(fèi)共____________元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____________元；2休息日加班費(fèi)____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____________元；。
以上二項(xiàng)合計(jì)：_________元。
事實(shí)與理由：
申請人于________年________月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。
_________年________月________日，雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同，約定申請人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請人正常工作時(shí)間月工資為________元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請_________庭要求被申請人提供我的_________年________月至_________年________月間的考勤記錄）。
另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資________元（_________年________月________日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元）為基數(shù)計(jì)算，_________年________月至_________年________月間，被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元（________元/_________1。5倍_________3個(gè)小時(shí)_________4周_________12個(gè)月_________2年）未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)____________元（____________元/_________________2倍_________8個(gè)小時(shí)_________3天_________12個(gè)月_________2年）未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。
被申請人的'行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《_________》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國_________》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于_________年_________月_________日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請_________，請求_________委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的_________請求，依法裁決。
此致！
_________市勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)
申請人：_________（簽名）
_______年_______月_______日
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