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交通事故保全申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-07-19 12:33:51 申請(qǐng)書 我要投稿

交通事故保全申請(qǐng)書

  當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍,交易頻繁,申請(qǐng)書與我們的生活息息相關(guān),利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎?下面是小編收集整理的交通事故保全申請(qǐng)書,僅供參考,大家一起來看看吧。

交通事故保全申請(qǐng)書

交通事故保全申請(qǐng)書1

  申請(qǐng)人:xxx,男/女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,地址:xx省xx市xx區(qū)/縣,身份證號(hào)碼:xxxx,聯(lián)系電話:xxxx.

  被申請(qǐng)人:xx發(fā)展有限公司 住所地:xxx.

  被申請(qǐng)人:xxx,男/女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,地址:xx省xx市xx區(qū)/縣,身份證號(hào)碼:xxxx,聯(lián)系電話:xxxx.

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  依法查封被申請(qǐng)人xx發(fā)展有限公司擁有的xxx號(hào)小貨車,保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請(qǐng)人xxx擁有的xxx號(hào)轎車,保全限額為3萬元人民幣。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請(qǐng)人的合法權(quán)益遭到侵害,防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù),保障申請(qǐng)人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn),現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定,申請(qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)立即查封被申請(qǐng)人上列財(cái)產(chǎn)。申請(qǐng)人根據(jù)《道路交通安全法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全擔(dān)保,并提供相應(yīng)擔(dān)保。

此致

  xx省xx市xx區(qū)/縣人民法院

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

  注意事項(xiàng):提出車輛保全,應(yīng)當(dāng)提供保證金,具體數(shù)額應(yīng)視情況而定;

  對(duì)方可以提出反擔(dān)保。

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交通事故保全申請(qǐng)書2

  申請(qǐng)人:,男,漢族,生于1955年11月15日,住通書村1組29號(hào),公民身份證號(hào):xx,聯(lián)系電話:xxxxx

  被申請(qǐng)人:,男,漢族,生于1955年11月15日,住通書村1組29號(hào),公民身份證號(hào):xx,聯(lián)系電話:xxxxx

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求法院強(qiáng)制執(zhí)行被執(zhí)行人何洪書履行到期款25000.00元。

  二、強(qiáng)制執(zhí)行被執(zhí)行人支付延期履行利息直至賠償金全部付清為止。

  三、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

  事實(shí)事由:

  申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,經(jīng)貴院于20xx年7月25日已審理完結(jié),并下達(dá)了(20xx)宜高民初字第486號(hào)民事調(diào)解書,在該調(diào)解書中雙方約定由被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人各項(xiàng)損失86000.00元,扣除已賠償?shù)?6000.00元,還需賠償70000.00元,此款期限于20xx年12月31日前給付25000.00元,調(diào)解生效后,被申請(qǐng)人何洪書卻在調(diào)解后對(duì)本應(yīng)承擔(dān)的`賠付責(zé)任至今拒不履行,對(duì)申請(qǐng)人的生活造成極大的影響,且申請(qǐng)人還等著此款進(jìn)行后續(xù)治療。根據(jù)《中華人民共和國民訴法》第212條、第229條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法強(qiáng)令被申請(qǐng)人給付上述款項(xiàng),以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益!

此致

  高縣人民法院

  申請(qǐng)人:

  二0一四年元月十日

交通事故保全申請(qǐng)書3

  申請(qǐng)人:姓名: ,性別: ,民族: ,出生日期: ,職業(yè): ,住址: ,聯(lián)系方式: 。

  被申請(qǐng)人:姓名: ,性別: ,民族: ,出生日期: ,職業(yè): ,住址: ,聯(lián)系方式: 。

  請(qǐng)求人民法院對(duì)被申請(qǐng)人的`下列財(cái)產(chǎn)進(jìn)行保全:

  1. 2申請(qǐng)人提供下列擔(dān)保:

  1. 2.申請(qǐng)理由:如果本次申請(qǐng)錯(cuò)誤,給被申請(qǐng)人造成損失的,申請(qǐng)人愿意承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

此致

  xx人民法院

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

交通事故保全申請(qǐng)書4

  代理人:XX,山東XX律師事務(wù)所律師

  被申請(qǐng)人:XXX,男,魯XXXXX別克牌車輛所有人,住濟(jì)南市XXX號(hào)。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求對(duì)車牌號(hào)為魯XXXXX的車輛依法采取財(cái)產(chǎn)保全措施,予以查封、扣押。保全額為70000元(大寫柒萬元整)。

  事實(shí)和理由:

  20xx年12月16日,書生駕駛被申請(qǐng)人所有的.魯XXXX別克牌機(jī)動(dòng)車行至文檔路派出所路口處時(shí)與申請(qǐng)人發(fā)生交通事故,申請(qǐng)人受傷住院治療,因發(fā)生交通事故造成的損失申請(qǐng)人需依法索賠,為防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù),保障申請(qǐng)人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn),現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定,申請(qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)立即查封被申請(qǐng)人上列財(cái)產(chǎn)。

  望貴院批準(zhǔn)。

  此致!

申請(qǐng)人:

 XX年十二月二十八日

交通事故保全申請(qǐng)書5

  申請(qǐng)人:________,女,漢族,________年____月____日生,住________。

  代理人:________事務(wù)所律師

  被申請(qǐng)人:________,男,________車輛所有人,住________號(hào)。

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求對(duì)車牌號(hào)為________的車輛依法采取財(cái)產(chǎn)保全措施,予以查封、扣押。保全額為70000元(大寫柒萬元整)。

  事實(shí)和理由

  ________年____月____日,書生駕駛被申請(qǐng)人所有的________機(jī)動(dòng)車行至________路口處時(shí)與申請(qǐng)人發(fā)生交通事故,申請(qǐng)人受傷住院治療,因發(fā)生交通事故造成的`損失申請(qǐng)人需依法索賠,為防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù),保障申請(qǐng)人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn),現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定,申請(qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)立即查封被申請(qǐng)人上列財(cái)產(chǎn)。

  望貴院批準(zhǔn)。

  此致_________人民法院

  申請(qǐng)人:

  20xx年xx月xx日

交通事故保全申請(qǐng)書6

  申請(qǐng)人;,男,漢族,________年____月____日出生,住址,濟(jì)南市號(hào)號(hào)樓單元室。

  被申請(qǐng)人:,男,漢族,魯轎車駕駛員,________年____月____日出生,住址,濟(jì)南市路號(hào)室,男,漢族,,為魯轎車車主,住址,濟(jì)南市號(hào)樓室。

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1.申請(qǐng)法院對(duì)被申請(qǐng)人所有的魯轎車予以查封。

  2.保全數(shù)額元事實(shí)與理由________年____月____日,在濟(jì)南市路與路口,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人駕駛的魯轎車發(fā)生交通事故。后申請(qǐng)人被送往醫(yī)院治療。期間,申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)用支出元,被申請(qǐng)人在支付部分費(fèi)用后,便拒絕支付剩余費(fèi)用。申請(qǐng)人認(rèn)為,本次事故給申請(qǐng)人還造成了誤工、營養(yǎng)、護(hù)理、交通等損失.為避免損失進(jìn)一步擴(kuò)大,遂申請(qǐng)法院對(duì)被申請(qǐng)人所有的.車輛予以查封。為維護(hù)自身合法權(quán)益,遂向貴院提出保全申請(qǐng)。

  申請(qǐng)人特提供擔(dān)保物:魯轎車車主,,身份證號(hào)。

  申請(qǐng)人:

  ________年____月____日

交通事故保全申請(qǐng)書7

  申請(qǐng)人:小謝,女,漢族,1962年12月9日出生,住鄭州市二七區(qū)銘功路18x號(hào)2號(hào)樓x單元xx號(hào)。

  申請(qǐng)人:謝山,女,漢族,1969年8月2日出生,住鄭州市鄭州礦區(qū)西街xx號(hào)院xx排xx號(hào)。

  被申請(qǐng)人:鄭州xx商貿(mào)有限公司,住所地:鄭州市金水區(qū)金水路109號(hào)佳美商務(wù)西座xx樓。法定代表人:xx董事長。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  立即查封被申請(qǐng)人所有的豫A9xxx1號(hào)轎車一輛(價(jià)值90萬元),或者查封其相應(yīng)價(jià)值的其他財(cái)產(chǎn)。

  事實(shí)與理由:

  20xx年4月8日,xx兵駕駛車主為被申請(qǐng)人的豫A9xxx1號(hào)轎車沿京珠高速公路行駛至794KM+800M時(shí),追尾撞上豫Apxxx0號(hào)轎車,造成申請(qǐng)人受傷。經(jīng)漯河市公安交通警察支隊(duì)高速大隊(duì)交通事故認(rèn)定書認(rèn)定:xx兵負(fù)事故的全部責(zé)任,申請(qǐng)人不承擔(dān)事故責(zé)任。xx兵作為司機(jī)駕駛車輛履行被申請(qǐng)人的職務(wù)行為,在其過程中造成申請(qǐng)人受傷,且被申請(qǐng)人作為該肇事車輛的所有權(quán)人,按照法律的規(guī)定應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)人的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。xx兵駕駛車輛過程中存在重大過失應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人的損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。現(xiàn)可能出現(xiàn)被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的'緊急情況,不立即保全其財(cái)產(chǎn)申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到難以彌補(bǔ)的損害,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《民事訴訟法》第九十三條的規(guī)定提出申請(qǐng)。

  申請(qǐng)人愿意提供相應(yīng)的財(cái)產(chǎn)作為擔(dān)保。

  此 致

  鄭州市金水區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:

  二〇一三年四月二十二日

交通事故保全申請(qǐng)書8

  申請(qǐng)人:余xx,男,20xx年6月14日出生,漢族,地址:珠海市香洲區(qū)南屏鎮(zhèn)街口二巷4號(hào),身份證號(hào)碼:44040219770614xxxx。

  被申請(qǐng)人:珠海市xx發(fā)展有限公司,住所地:珠海市香洲區(qū)人民西路康怡花園xx棟xxx房。

  被申請(qǐng)人:珠海市xx客貨運(yùn)輸有限公司,住所地:珠海市拱北夏灣港二路xx號(hào)鋪。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  依法查封被申請(qǐng)人珠海市xx發(fā)展有限公司擁有的粵c38xxx號(hào)小貨車,保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請(qǐng)人珠海市xx客貨運(yùn)輸有限公司擁有的粵c41xxx轎車,保全限額為3萬元人民幣。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請(qǐng)人的合法權(quán)益遭到侵害,防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù),保障申請(qǐng)人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn),現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的'規(guī)定,申請(qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)立即查封被申請(qǐng)人上列財(cái)產(chǎn)。申請(qǐng)人根據(jù)《道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全擔(dān)保,并愿意賠償被申請(qǐng)人因財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)錯(cuò)誤所遭受的損失。

  珠海市香洲區(qū)人民法院

  申 請(qǐng) 人:

  年 月 日

交通事故保全申請(qǐng)書9

  申請(qǐng)人:×,男,漢族,32歲,住×。被申請(qǐng)人:×,男,漢族,36歲,住×。請(qǐng)求事項(xiàng):

  要求保全被申請(qǐng)人所擁有的浙×福田牌汽車。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理,現(xiàn)為防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù),隱匿財(cái)產(chǎn),給申請(qǐng)人造成不必要的損失,并給案件執(zhí)行帶來困難,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第101條之規(guī)定,今特向貴院提出保全申請(qǐng),望予以準(zhǔn)許。申請(qǐng)人愿對(duì)本保全提供擔(dān)保。

  此致×市人民法院

  申請(qǐng)人:

  年月日

交通事故保全申請(qǐng)書10

  申請(qǐng)人:_______,男,漢族,生于1955年11月15日,住_______通書村1組29號(hào),公民身份證號(hào):________________,聯(lián)系電話:____________

  被申請(qǐng)人:_______,男,漢族,生于1955年11月15日,住_______通書村1組29號(hào),公民身份證號(hào):________________,聯(lián)系電話:____________

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求法院強(qiáng)制執(zhí)行被執(zhí)行人何洪書履行到期款25000.00元。

  二、強(qiáng)制執(zhí)行被執(zhí)行人支付延期履行利息直至賠償金全部付清為止。

  三、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

  事實(shí)事由:

  申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,經(jīng)貴院于20__年7月25日已審理完結(jié),并下達(dá)了(20__)宜高民初字第486號(hào)民事調(diào)解書,在該調(diào)解書中雙方約定由被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人各項(xiàng)損失86000.00元,扣除已賠償?shù)?6000.00元,還需賠償70000.00元,此款期限于20__年12月31日前給付25000.00元,調(diào)解生效后,被申請(qǐng)人何洪書卻在調(diào)解后對(duì)本應(yīng)承擔(dān)的.賠付責(zé)任至今拒不履行,對(duì)申請(qǐng)人的生活造成極大的影響,且申請(qǐng)人還等著此款進(jìn)行后續(xù)治療。根據(jù)《中華人民共和國民訴法》第212條、第229條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法強(qiáng)令被申請(qǐng)人給付上述款項(xiàng),以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益!

  申請(qǐng)人:

  日期:

交通事故保全申請(qǐng)書11

  申請(qǐng)人:x,男,漢族,32歲,住x。被申請(qǐng)人:x,男,漢族,36歲,住x。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  要求保全被申請(qǐng)人所擁有的浙x福田牌汽車。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理,現(xiàn)為防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù),隱匿財(cái)產(chǎn),給申請(qǐng)人造成不必要的損失,并給案件執(zhí)行帶來困難,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第101條之規(guī)定,今特向貴院提出保全申請(qǐng),望予以準(zhǔn)許。申請(qǐng)人愿對(duì)本保全提供擔(dān)保。

  此致x市人民法院

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

交通事故保全申請(qǐng)書12

  申請(qǐng)人:余XX,男,1977年6月14日出生,漢族,地址:珠海市香洲區(qū)南屏鎮(zhèn)街口二巷4號(hào),身份證號(hào)碼:44040219770614XXXX。

  被申請(qǐng)人:珠海市XX發(fā)展有限公司,住所地:珠海市香洲區(qū)人民西路康怡花園XX棟XXX房。

  被申請(qǐng)人:珠海市XX客貨運(yùn)輸有限公司,住所地:珠海市拱北夏灣港二路XX號(hào)鋪。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  依法查封被申請(qǐng)人珠海市XX發(fā)展有限公司擁有的粵C/38XXX號(hào)小貨車,保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請(qǐng)人珠海市XX客貨運(yùn)輸有限公司擁有的`粵C/41XXX轎車,保全限額為3萬元人民幣。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請(qǐng)人的合法權(quán)益遭到侵害,防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù),保障申請(qǐng)人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn),現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定,申請(qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)立即查封被申請(qǐng)人上列財(cái)產(chǎn)。申請(qǐng)人根據(jù)《道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全擔(dān)保,并愿意賠償被申請(qǐng)人因財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)錯(cuò)誤所遭受的損失。

  此致

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

交通事故保全申請(qǐng)書13

  申請(qǐng)人:小謝,女,漢族,19xx年12月9日出生,住鄭州市二七區(qū)銘功路18x號(hào)2號(hào)樓x單元xx號(hào)。

  申請(qǐng)人:謝山,女,漢族,19xx年8月2日出生,住鄭州市鄭州礦區(qū)西街xx號(hào)院xx排xx號(hào)。

  被申請(qǐng)人:xxxx,住所地:xxx。法定代表人:xxx,董事長。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  立即查封被申請(qǐng)人所有的豫A9xxx1號(hào)轎車一輛(價(jià)值90萬元),或者查封其相應(yīng)價(jià)值的其他財(cái)產(chǎn)。

  事實(shí)與理由:

  xxxx年4月8日,xx兵駕駛車主為被申請(qǐng)人的豫xxxx號(hào)轎車沿京珠高速公路行駛至794KM+800M時(shí),追尾撞上豫xxx轎車,造成申請(qǐng)人受傷。經(jīng)漯河市公安交通警察支隊(duì)高速大隊(duì)交通事故認(rèn)定書認(rèn)定:xx兵負(fù)事故的全部責(zé)任,申請(qǐng)人不承擔(dān)事故責(zé)任。xx兵作為司機(jī)駕駛車輛履行被申請(qǐng)人的職務(wù)行為,在其過程中造成申請(qǐng)人受傷,且被申請(qǐng)人作為該肇事車輛的所有權(quán)人,按照法律的規(guī)定應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)人的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。xx兵駕駛車輛過程中存在重大過失應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人的損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任,F(xiàn)可能出現(xiàn)被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的緊急情況,不立即保全其財(cái)產(chǎn)申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到難以彌補(bǔ)的`損害,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《民事訴訟法》第九十三條的規(guī)定提出申請(qǐng)。

  申請(qǐng)人愿意提供相應(yīng)的財(cái)產(chǎn)作為擔(dān)保。

此致

  鄭州市金水區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:

  20xx年xx月xx日

交通事故保全申請(qǐng)書14

  申請(qǐng)人:XXX,男,漢族,XX年XX月XX日出生,住址:濟(jì)南市號(hào)號(hào)樓單元室

  被申請(qǐng)人:XXX,男,漢族,魯轎車駕駛員,XX年XX月XX日出生,住址:濟(jì)南市路號(hào)室

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1、申請(qǐng)法院對(duì)被申請(qǐng)人所有的魯轎車予以查封。

  2、保全數(shù)額元事實(shí)與理由20xx年XX月XX日,在濟(jì)南市路與路口,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人駕駛的魯轎車發(fā)生交通事故。后申請(qǐng)人被送往醫(yī)院治療。期間,申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)用支出元,被申請(qǐng)人在支付部分費(fèi)用后,便拒絕支付剩余費(fèi)用。申請(qǐng)人認(rèn)為,本次事故給申請(qǐng)人還造成了誤工、營養(yǎng)、護(hù)理、交通等損失。為避免損失進(jìn)一步擴(kuò)大,遂申請(qǐng)法院對(duì)被申請(qǐng)人所有的`車輛予以查封。為維護(hù)自身合法權(quán)益,遂向貴院提出保全申請(qǐng)。

  申請(qǐng)人特提供擔(dān)保物:魯轎車車主,,身份證號(hào),

XXX

  20xx年XX月XX日

交通事故保全申請(qǐng)書15

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求依法扣押被申請(qǐng)人車牌號(hào)為_________號(hào)小型轎車一輛,申請(qǐng)保全的數(shù)額為人民幣_(tái)__________萬元;

  2、被申請(qǐng)人承擔(dān)全部的.保全費(fèi)用。

  事實(shí)和理由:

  ________年_______月________日______時(shí)______分,被申請(qǐng)人駕駛______號(hào)小型轎車(乘車人_____),于________地點(diǎn)與行駛的__________號(hào)___________車相撞,造成申請(qǐng)人受傷住院。

  為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人根據(jù)《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)?jiān)V前財(cái)產(chǎn)保全。請(qǐng)求依法扣押被申請(qǐng)人駕駛的________號(hào)__________車。

  擔(dān)保方式:申請(qǐng)人提交________萬元現(xiàn)金作為擔(dān)保。

  此致

  _______人民法院

  申請(qǐng)人:_________

  _____年___月____日

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