保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書集錦15篇
在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，申請(qǐng)書與我們不再陌生，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢？下面是小編精心整理的保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書，希望能夠幫助到大家。
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書1
中國(guó)平安保險(xiǎn)公司：
今有我子(女)________，是____________學(xué)校______年級(jí)參保學(xué)生，于___月___日，_______________________受傷，經(jīng)________ 院診斷為____________，經(jīng)治療已痊愈，總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)______________元，現(xiàn)向平安保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。委托 __________辦理。
此致
敬禮
學(xué)生家長(zhǎng)(簽章)
年 月 日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書2
被申請(qǐng)人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號(hào)________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。
申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因___生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院201_年5月21日開庭審理，案件受理過(guò)程中，法庭對(duì)雙方成功調(diào)解，遂于當(dāng)天作出(201_)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。
目前，該(201_)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的`'執(zhí)行期限已經(jīng)過(guò)去近一個(gè)月，但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù)。為此，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此呈
漾濞縣人民法院
申請(qǐng)人：楊__
201_年07月18日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書3
北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：
20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡(jiǎn)稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度 費(fèi)用（元）
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00 電機(jī)上罩 50.00 包裝箱 450.00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00
設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00
費(fèi)用合計(jì) 6100.00
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的'修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺！
北京XXXX有限責(zé)任公司
20xx年X月X日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書4
被申請(qǐng)人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號(hào)xxxxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xx死亡產(chǎn)生的.喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。
申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第x號(hào)民事調(diào)解書。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因xx生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過(guò)程中，法庭對(duì)雙方成功調(diào)解，遂于當(dāng)天作出(20xx)漾法民初字第x號(hào)民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(201_)漾法民初字第x號(hào)民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的執(zhí)行期限已經(jīng)過(guò)去近一個(gè)月，但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù)。為此，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書5
委托代理人：XXX，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XXX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。
法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天200.69元/天)62213.90元;
2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原系某某縣XX水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于20xx年8月2日以涉嫌“XX罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的`辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請(qǐng)人及馮XX均被撤銷案件，無(wú)罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮XX作出了國(guó)家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。
賠償請(qǐng)求人：XXX
20xx年X月X日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書6
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮(zhèn)__路。
法定代表人：___職務(wù)：檢察長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原系某某縣__水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的`行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20__年6月11日，申請(qǐng)人及馮__均被撤銷案件，無(wú)罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮__作出了國(guó)家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。
賠償請(qǐng)求人：盧某某
___年_月_日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書7
聯(lián)系電話：xxxx
被申請(qǐng)人：xx市烹飪�？婆嘤�(xùn)學(xué)校，地址：xx市xx路xx號(hào)，代表人：xx，該學(xué)校校長(zhǎng)。聯(lián)系電話：xxxxxxxx。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，經(jīng)xx省xx市中級(jí)法院(20xxx)xx市中法民一終字第xxxx號(hào)民事判決書已審理終結(jié)，現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá)，并發(fā)生法律效力，但被申請(qǐng)人拒不履行判決義務(wù)，現(xiàn)依法請(qǐng)求強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行請(qǐng)求
一、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍工資xxxxxx元；
二、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人會(huì)費(fèi)xxxx元；
三、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，具體繳費(fèi)辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
四、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付本案的受理費(fèi)10元。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)執(zhí)行人：xxxx
20xx年2月xx日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書8
申請(qǐng)事項(xiàng)：
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。
事實(shí)與理由：
20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過(guò)程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的.父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司贛縣支公司
申請(qǐng)人：
年 月 日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書9
申請(qǐng)賠償人：吳清島，男，19xx年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào)：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實(shí)和理由：
2xxx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購(gòu)買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）2xxx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。
2xxx年8月間至2xxx年1月間，福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的.拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。2xxx年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于2xxx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上2xxx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
南安市公安局于2xxx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無(wú)法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的。經(jīng)濟(jì)來(lái)源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬(wàn)元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬(wàn)元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。
此致
南安市公安局
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書10
聯(lián)系電話：___
被申請(qǐng)人：__市烹飪�？婆嘤�(xùn)學(xué)校，地址：__市__路_號(hào)，代表人：__，該學(xué)校校長(zhǎng)。聯(lián)系電話：________。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，經(jīng)__省__市中級(jí)法院(201_)__市中法民一終字第___號(hào)民事判決書已審理終結(jié)，現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá)，并發(fā)生法律效力，但被申請(qǐng)人拒不履行判決義務(wù)，現(xiàn)依法請(qǐng)求強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行請(qǐng)求
一、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍工資_____元;
二、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人會(huì)費(fèi)____元;
三、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交__年_月_日至__年_月__日的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，具體繳費(fèi)辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
四、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付本案的受理費(fèi)10元。
此致
__市__區(qū)人民法院
申請(qǐng)執(zhí)行人：___
201_年2月_日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：姓名xxx，性別x，年齡xx，身份證號(hào)：xxxxxxxx聯(lián)系電話：xxxxxxxxx住址或單位xxxxxxxxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
一、請(qǐng)求xxx賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)xxxxxxxxx元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與xxx于20xx年x月x日x時(shí)x分，在xx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
敬禮！
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書12
申請(qǐng)事項(xiàng) 住院醫(yī)療（）意外醫(yī)療（）門診醫(yī)療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾�。ǎ┢渌ǎ� 被保險(xiǎn)人
姓名 性別 年齡 身份證號(hào)碼 單位名稱 大連海事大學(xué) 職業(yè) 學(xué)生 事故經(jīng)過(guò) 事故日期 原因 地點(diǎn) 現(xiàn)狀 康復(fù) 事故是否已通知本公司_是請(qǐng)注明日期：年月日否 事故經(jīng)過(guò)（申請(qǐng)人詳細(xì)填寫） 說(shuō)明基本經(jīng)過(guò)，不要出現(xiàn)之前有過(guò)類似病因的說(shuō)明，例如：
“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術(shù)，這次發(fā)病比較嚴(yán)重，做了切除手術(shù)”應(yīng)寫為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術(shù)”。 事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)衛(wèi)生部門處理_是（請(qǐng)附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因_是（請(qǐng)附材料）_否 目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償，_是_否
若是，請(qǐng)具體說(shuō)明： 申請(qǐng)人姓名 聯(lián)系電話 XXX 與被保險(xiǎn)
人關(guān)系 _配偶本人
_父母/子女_監(jiān)護(hù)人 理賠通知送達(dá)地址 XXX 郵編 116026 如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：√1、銀行轉(zhuǎn)賬2、委托（單位/個(gè)人）3、自領(lǐng) 開戶銀行 中國(guó)
銀行 戶名（限申請(qǐng)者本人） 賬號(hào) 鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫內(nèi)容詳盡確實(shí)；
2、本人同意任何單位或個(gè)人可向我公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的'資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；
3、本人同意自行負(fù)責(zé)因賬號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果；
4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。
5、本人所提供的全部個(gè)人資料，僅限于我公司及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對(duì)本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。
申請(qǐng)人簽字：
年月日 投保單位證明：
投保單位簽章：年月日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書13
賠償請(qǐng)求人：xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話：6536988，郵政編碼：467400。
法定代表人姓名：趙xx.性別：男。職務(wù)：社主任。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：xx縣國(guó)家稅務(wù)局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長(zhǎng)。
賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容：
1、依法返還強(qiáng)制扣繳的稅款及罰款55000元;
2、依法賠償申請(qǐng)人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)和理由：
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國(guó)稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書，并于20xx年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫(kù)所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計(jì)55000元。申請(qǐng)人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xxx市國(guó)家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國(guó)稅復(fù)決字[20xx]第3號(hào)稅務(wù)行政復(fù)議決定書，決定“撤銷xx縣國(guó)稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國(guó)稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書，退還所扣交該社的`所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計(jì)55000元�！� 為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國(guó)稅收征收管理法》(20xx年5月1日實(shí)施)第51條和《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定，提出賠償請(qǐng)求，請(qǐng)貴局依法予以賠償。
此致
xx縣國(guó)家稅務(wù)局
賠償請(qǐng)求人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月十六日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書14
我叫XXX，男，身份證號(hào)碼是：XXX,XX縣XX鎮(zhèn)X村五組村民，是XX中學(xué)九年級(jí)學(xué)生XXX(男，身份證號(hào)碼是：XXX,20xx年X月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))XX的父親，被保險(xiǎn)人XXX在X醫(yī)X院被確診患XX病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于20xx年X月X日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人XX的.母親X，X女，系X縣X鎮(zhèn)X村五組村民，身份證號(hào)碼：XXX，辦理被保險(xiǎn)人XX的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年X月X日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—66666666。
被申請(qǐng)人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人：xxx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人：xxx的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
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