賠償申請(qǐng)書
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來越多，申請(qǐng)書不同于其他書信，是一種專用書信。那么一般申請(qǐng)書是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的賠償申請(qǐng)書，希望能夠幫助到大家。
賠償申請(qǐng)書1
申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：
被訴人：常熟市xx工具有限公司。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理。
住所地：沙家浜鎮(zhèn)。
仲裁請(qǐng)求：
一、由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7000元。
事實(shí)與理由：
申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個(gè)車間參加勞動(dòng)，可是申訴人根本不會(huì)操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動(dòng)合同發(fā)生了的`變更，改變了原有工種，造成了勞動(dòng)合同中止。
根據(jù)國家勞動(dòng)法規(guī)定：勞動(dòng)者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動(dòng)合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個(gè)月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個(gè)月的平均工資。即71000元=7000元的補(bǔ)償金。在簽定勞動(dòng)合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會(huì)保險(xiǎn)，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動(dòng)法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會(huì)保險(xiǎn)。原勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法（勞動(dòng)部20xx年12月3日發(fā)布）第十條規(guī)定：用人單位解除勞動(dòng)合同后，未按規(guī)定給予勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)�，除全額發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金外，還須按該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；用人單位未繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，申請(qǐng)人可以要求解除勞動(dòng)合同，中止勞動(dòng)關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，必須給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會(huì)委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
常熟市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：馬__
__年七月g日
賠償申請(qǐng)書2
一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請(qǐng)書
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月日
二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書（患方）》使用說明
1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
�。�1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
�。�2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
�。�4）患者本人死亡的'，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名�；挤狡渌�(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請(qǐng)書并參加調(diào)解。
4、在“申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請(qǐng)人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請(qǐng)日期。
三、申請(qǐng)醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
賠償申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G825××號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863××號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的'賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
××市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________
_______年 _____月 ______日
賠償申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、漢族、住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：北京市昌平區(qū)人民法院
地址：北京昌平區(qū)西環(huán)路南側(cè) 郵編:102200
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人李秀芹因違法拘留賠償一案，請(qǐng)求依法作出以下賠償決定：
1、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元； 論文聯(lián)盟wWw.LWlm.com
2，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。
3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為李秀芹消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉。
事實(shí)和理由：
一，本案基本事實(shí)。
申請(qǐng)人之子陳洋（1979年3月16日出生），住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲(chǔ)備中心依據(jù)京建昌拆許字（20xx）第178號(hào)（一期）《房屋拆遷許可證》 在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)地區(qū)進(jìn)行昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)鞏華城區(qū)及北區(qū)土地一級(jí)開發(fā)項(xiàng)目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內(nèi)，因拆遷安置補(bǔ)償事宜雙方協(xié)商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地儲(chǔ)備中心向北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)，申請(qǐng)裁決。20xx年11月3日該建委下發(fā)昌住建裁字【20xx】第10號(hào)房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內(nèi)將拆遷范圍內(nèi)房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲(chǔ)備中心拆除。
20xx年4月6日北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)執(zhí)行，20xx年4月14日賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)行政裁定書。
20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右的時(shí)候，申請(qǐng)人李秀芹居住在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)宅基地房屋，起來準(zhǔn)備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標(biāo)的人，這時(shí)從南面串出 4個(gè)彪形大漢，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進(jìn)警車，拉到北京市昌平區(qū)人民法院，這時(shí)看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區(qū)法院。當(dāng)日，北京市昌 平區(qū)人民法院將李秀芹送到北京市昌平區(qū)拘留所，申請(qǐng)人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。
20xx年5月30日北京市昌平區(qū)人民法院給李秀芹送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)提前解除拘留決定書，“內(nèi)容記載被拘留人李秀芹于20xx年5月16日經(jīng)本院（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)決定書決定，依法拘留15天 ”同日，北京市昌平區(qū)拘留所給李秀芹送達(dá)了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當(dāng)日，李秀芹見到20xx年5月16日被拘留的.當(dāng)天北京市昌平區(qū)人民法院給家屬送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個(gè)人生活受到監(jiān)視，每天均有6人至7人跟著，現(xiàn)在李秀芹的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監(jiān)視，個(gè)人合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害。
二，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴(yán)重違法并剝奪了李秀芹申請(qǐng)復(fù)議的權(quán)利；
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規(guī)定，決定對(duì)李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現(xiàn)寄押于北京市昌平區(qū)拘留所。
根據(jù)我國《民事訴訟法》第一百零五條之規(guī)定，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出拘留決定書，如果李秀芹不服可以向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議一次。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共
和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規(guī)定需要對(duì)訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)看管；該若干問題意見第121條規(guī)定、被拘留的人不服拘留決定申請(qǐng)復(fù)議的，上級(jí)人民法院應(yīng)在收到復(fù)議后五日內(nèi)作出決定，并將復(fù)議結(jié)果通知下級(jí)人民法院和當(dāng)事人。
然而，本案賠償義務(wù)機(jī)關(guān)并沒有及時(shí)給李秀芹依法送達(dá)其作出的《（20xx ）昌執(zhí)字第20xx號(hào)司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對(duì)拘留決定不服，依法享有向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議進(jìn)行申辯的權(quán)利。
三、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，確認(rèn)申請(qǐng)人李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法工作人員進(jìn)行侮辱無事實(shí)依據(jù)。
以上案件基本事實(shí)介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，根據(jù)其下發(fā)的（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)行政裁定書，對(duì)陳洋居住的位于昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行。當(dāng)時(shí)，李秀芹正在自己家里，昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)院房屋居住，準(zhǔn)備去廁所時(shí)被4個(gè)彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進(jìn)警車?yán)奖本┦胁絽^(qū)人民法院最后被司法拘留，這些事實(shí)很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現(xiàn)在執(zhí)行案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱呢？
因此，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)以此為由對(duì)李秀芹進(jìn)行司法拘留15日，沒有任何事實(shí)依據(jù)，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴(yán)重的侵害了一個(gè)公民的合法權(quán)益。
綜上事實(shí)：申請(qǐng)人李秀芹根據(jù)最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規(guī)定，依法向貴院申請(qǐng)國家賠償，望給予支持。
此致
北京市昌平區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年9月6日
賠償申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址
申請(qǐng)事項(xiàng)：___________________________________
申請(qǐng)理由：___________________________________
此致
__________（被申請(qǐng)的機(jī)關(guān)名稱）
申請(qǐng)人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物證__________份
2、書證__________份
3、證人證言______份
4、證人姓名、工作單位、住址
賠償申請(qǐng)書6
一、國家賠償支付申請(qǐng)書
�。ù颂幱≈瀑r償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）
國家賠償金支付申請(qǐng)書
×公賠支字〔〕號(hào)
�。ㄘ�(cái)政部門）：
本機(jī)關(guān)于年月日收到（賠償請(qǐng)求人姓名/名稱）的國家賠償金支付申請(qǐng)書，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款的規(guī)定，現(xiàn)向你單位申請(qǐng)支付國家賠償金（具體金額）。
附：1、（賠償請(qǐng)求人提交的國家賠償金支付申請(qǐng)書）
2、（判決書、復(fù)議決定書、賠償決定書、調(diào)解書的名稱及文號(hào)）
年月日
�。ㄙr償義務(wù)機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交財(cái)政部門，一份附卷，一份存根。
二、什么情況下可以得到國家賠償金
（一）行政賠償
行政賠償是指行政機(jī)關(guān)及其工作人員違法行使行政職權(quán)，侵犯公民，法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，由國家承擔(dān)賠償責(zé)任的賠償。行政賠償是國家賠償?shù)闹饕M成部分。
1、賠償范圍
《國家賠償法》第三條、第四條規(guī)定了行政賠償?shù)姆秶?/p>
�。�1）違法拘留或者違法采取限制公民人身自由的行政強(qiáng)制措施的；
�。�2）非法拘禁或以其他方法非法剝奪公民人身自由的；
�。�3）以毆打等暴力行為或者唆使他人以毆打等暴力行為造成公民身體傷害或者死亡的；
�。�4）違法使用武器、警械造成公民身體傷害或者死亡的；
（5）造成公民身體傷害或者死亡的其他違法行為；
�。�6）違法實(shí)施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)，沒收財(cái)物等行政處罰的；
�。�7）違法對(duì)財(cái)產(chǎn)采取查封、扣押、凍結(jié)等行政強(qiáng)制措施的；
（8）違反國家規(guī)定征收財(cái)物，攤派費(fèi)用的；
�。�9）造成財(cái)產(chǎn)損害的其他違法行為。
《國家賠償法》第五條同時(shí)規(guī)定了國家不承擔(dān)行政賠償責(zé)任的幾種情形：
�。�1）行政機(jī)關(guān)工作人員與行使職權(quán)無關(guān)的個(gè)人行為；
�。�2）因公民、法人和其他組織自已的行為致使損害發(fā)生的；
（3）法律規(guī)定的'其他情形。
2、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)
根據(jù)《國家賠償法》，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的確定分以下幾種情形：
（1）行政機(jī)關(guān)及其工作人員行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，該行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；
（2）兩個(gè)以上行政機(jī)關(guān)共同行使職權(quán)時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，共同行使行政職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為共同賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；
�。�3）法律、法規(guī)授權(quán)的組織在行使授予的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民，法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，被授權(quán)的組織為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
�。�4）受行政機(jī)關(guān)委托的組織或個(gè)人在行使受委托的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；
�。�5）賠償機(jī)關(guān)被撤銷的，繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；沒有繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)的，撤銷該賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
�。�6）經(jīng)復(fù)議機(jī)關(guān)復(fù)議的，最初造成侵權(quán)行為的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，但復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議決定加重?fù)p害的，復(fù)議機(jī)關(guān)對(duì)加重的部分履行賠償義務(wù)。
行政賠償請(qǐng)求人應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出賠償要求，也可以在申請(qǐng)行政賠償復(fù)議和提起行政訴訟時(shí)一并提出，但不得不經(jīng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)處理而直接提起訴訟。
在填寫好國家賠償支付申請(qǐng)書后，我們還需要去相關(guān)機(jī)構(gòu)蓋一個(gè)章，需要注意的是，這份國家賠償支付申請(qǐng)書是一式三份的，其中兩份交給相關(guān)機(jī)構(gòu)處理及存檔，剩下的一份則由自己保存，如果之后賠償金下發(fā)的事項(xiàng)中出了什么差錯(cuò)，那這份你自己保存的國家賠償支付申請(qǐng)書就是一個(gè)處理的依據(jù)，所以一定要好好保存。律圖竭誠為您服務(wù)。
賠償申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)，
被申請(qǐng)人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。
法定代表人：徐XX。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于xxx9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，xxx0年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證xx。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【xxx2】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的.行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求
此致
連云港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
xxx2年 9月 12日
賠償申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**
住址：**
電話：**
被申請(qǐng)人：**
地址：*
法定代表人：*
電話：*
業(yè)務(wù)人員：*
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的`相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
*勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
賠償申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的.解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
申請(qǐng)人：xXX
日期：XX年XX月XX日
賠償申請(qǐng)書10
一、20xx工傷賠償申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，XX市XX區(qū)XX公司職工，住XX市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號(hào)，電話：XXXXXXXXX
被申請(qǐng)人：XX市XXXXXX有限責(zé)任公司
地址：XX市XX區(qū)XXX街道XXX號(hào)
法定代表人：李XX
職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：XXXXXXXX
郵編：1000XX
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王XX訴被申請(qǐng)人XXXXX有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結(jié)，下達(dá)了[XXXXX]X法民初字第XXX號(hào)民事判決書，并于XXXX年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書生效后XX日內(nèi)賠償給王XX工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)XXX萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
XX市XX區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判決書1份
二、一到四級(jí)工傷賠償是多少
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
�。�1）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資；
�。�2）從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；
（3）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇�；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
三、5級(jí)至10級(jí)工傷傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)
1、職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
（1）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資；
�。�2）保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的'60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。
經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。
2、職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
�。�1）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資；
�。�2）勞動(dòng)、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。
賠償申請(qǐng)書11
尊敬的xx：
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
賠償申請(qǐng)書12
xx物業(yè)管理公司:
您好！
我是xx的業(yè)主，今年xx新購買的房子，經(jīng)過一個(gè)夏天和秋天的東奔西跑，裝修設(shè)計(jì)、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等，每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經(jīng)入戶，準(zhǔn)備一個(gè)月以后入住，本以為居住環(huán)境會(huì)改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了，現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動(dòng)的家具全部移到陽臺(tái)上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對(duì)我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響�，F(xiàn)將情況說明如下，并提出索賠申請(qǐng)。
1、事故原因
xx年xx月xx日物業(yè)對(duì)xx號(hào)樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào)，因?yàn)槲飿I(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個(gè)房間進(jìn)水：
�。�1） 物業(yè)公司未按照貼出通知時(shí)間段進(jìn)行試水，貼出的通知表明我戶的試水時(shí)間為13:40-18:00，而我們10：10到房子即發(fā)現(xiàn)房子被泡水了；據(jù)物業(yè)工作人員所述他們打開我家走廊里的入戶水閘
的時(shí)間為9:00左右；
（2） 物業(yè)公司在我家沒人在房子、未確認(rèn)我家室內(nèi)各個(gè)閥門狀態(tài)的情況下就打開了我家走廊里的入戶水閘；
�。�3） 我們?cè)趚x月xx日和xx月xx日兩次在物業(yè)繳費(fèi)的時(shí)候強(qiáng)調(diào)我家xxxx-xxx今冬不供暖，室內(nèi)供熱管道勿供水，我們只繳納基礎(chǔ)供熱費(fèi)，而物業(yè)公司沒有記錄或者沒有將這一信息傳達(dá)到相關(guān)的操作人員；
�。�4） 物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯(cuò)了走廊里面的入戶水閘，但是物業(yè)人員未在第一時(shí)間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴(yán)重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因?yàn)槠渌虑閬矸孔硬虐l(fā)現(xiàn)全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。
因而釀成此時(shí)事件的責(zé)任在于物業(yè)公司，現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。
2、裝修情況
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。
壁紙：四室（主臥、客臥、兒童房和書房）以及餐廳客廳及其室內(nèi)走廊全部貼壁紙（中高檔無紡布壁紙，購于西安大明宮大唐圣紙）；
地板：全部安裝了xx地板的高端強(qiáng)化復(fù)合地板（共xx平米）；包括地墊、地膜、貼皮小直角，粉刷地固；
定制家具：一部分定制家具來自全國連鎖的'大品牌xxxx（書房
的衣柜書柜、兒童房的衣柜，書房的書桌，兒童房的書桌，廚房的櫥柜，入戶門口的鞋柜）；一部分家具來自xx本地的xx衣柜（主臥的定制衣柜、客臥的定制衣柜）；
實(shí)木家具；全實(shí)木家具一套（四把椅子和一個(gè)茶桌）；
床墊：放在主臥的床一套；
木門和門套：實(shí)木木門以及門套，實(shí)木烤漆木門；
燈具：燈具到貨，已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。
本計(jì)劃下個(gè)周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進(jìn)而完成全部裝修，隨時(shí)可以入住了，預(yù)計(jì)一個(gè)月以后搬過來住。
現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財(cái)產(chǎn)說明如下。
3、泡水情況描述
3.1 我家的情況
房?jī)?nèi)的廚房、書房、餐廳、客廳、室內(nèi)走廊、兒童房以及主臥均大面積進(jìn)水，客臥門口部分進(jìn)水；
[1]廚房：泄水的源頭，整個(gè)櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；
[2]餐廳：整個(gè)餐廳被泡，它與廚房相鄰，水很深，有3厘米左右；壁紙底部受潮嚴(yán)重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴(yán)重；北面陽臺(tái)的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；
[3]書房：書房的水深至少有3厘米，用簸箕幾下就灌了一桶水；全房間地板被泡，書桌被泡（不僅僅是桌腿，因?yàn)榘惭b未完畢，放在地上的抽屜、桌板、掛板等部件全部被泡了）；其他各個(gè)房間掃出來的水通過這里掃到背面的小陽臺(tái)，因而地板被折騰的最嚴(yán)重；室內(nèi)的踢腳線被泡，壁紙底部受潮嚴(yán)重；衣柜和書柜底部被泡，因?yàn)槭峭斣O(shè)計(jì)整體安裝，無法移動(dòng)，暫時(shí)無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴(yán)重；書房的實(shí)木門套和木門的底部受潮嚴(yán)重；
[4]客廳：客廳全部被水泡，放在其中的一套實(shí)木家具（四椅一桌）底部被泡嚴(yán)重；門口定制鞋柜及其座椅底部被泡；室內(nèi)各處踢腳線、壁紙底部受潮嚴(yán)重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴(yán)重；南面陽臺(tái)的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；電視墻造型的底部受潮嚴(yán)重；
[5]走廊：走廊是各個(gè)房間連接通道，水流從此經(jīng)過，全部地板被泡，踢腳線被泡，全部壁紙底部受潮嚴(yán)重；
[6]兒童房：全部進(jìn)水，兒童房的書桌底部及其未安裝完畢的抽屜、掛板等部件被泡；衣柜底部被泡；因?yàn)橐鹿袷峭斣O(shè)計(jì)整體安裝，無法移動(dòng)，暫時(shí)無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴(yán)重；兒童房的實(shí)木門套和木門底部受潮嚴(yán)重；
[7]主臥：西側(cè)一大半被水泡，東側(cè)一小半被滲透，地板受潮；放在主臥的床墊被泡約三分之一；衣柜靠門口的一頭底部被泡，另外一頭被滲透受潮；因?yàn)橐鹿袷峭斣O(shè)計(jì)整體安裝，無法移動(dòng)，暫時(shí)無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了一半的地板和踢腳線；全屋一半的壁紙下部受潮嚴(yán)重，另外一半輕微受潮；主臥的實(shí)木門套和木門底部受潮嚴(yán)重；
[8]客臥：客臥的門口局部進(jìn)水，衣柜靠近門口的一頭受潮嚴(yán)重；另外一端受潮情況未知（因?yàn)榈匕逦床鸪剑�；門口的地板拆除，室內(nèi)拆除了1/4地板和1/2的踢腳線；全屋一半的壁紙下部受潮，另外一半受潮情況未知（因?yàn)榈匕逦床鸪剑�；客臥的實(shí)木門套和木門底部受潮嚴(yán)重；
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；
[10] 廚房的房門和門套、北陽臺(tái)的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關(guān)鍵是被濺了大量的水）
3.2 樓下的情況
因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時(shí)，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時(shí)之后再做觀測(cè)。
賠償申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：姓名、性別等基本情況。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)事由：
此致
被申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān)名稱
附：1、書證 份
2、物證 份
3、證人證言 份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請(qǐng)人： 年 月 日
賠償申請(qǐng)書14
賠償請(qǐng)求人：，男，73歲，蒙古族，現(xiàn)住，電話：。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：x縣人民政府。
法定代表人：郭建平職務(wù)：縣長(zhǎng)
住所地：xx縣x鎮(zhèn)
請(qǐng)求事項(xiàng)：要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人民政府因違法行政給賠償請(qǐng)求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國家賠償責(zé)任。
事實(shí)與理由：
1995年1月1日，本人響應(yīng)盟委、行署和x縣縣委、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報(bào)國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我?guī)е鴥蓚�(gè)兒子和十幾年經(jīng)營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠，開始了對(duì)承包土地的開發(fā)和治理。經(jīng)過努力，我結(jié)合沙區(qū)的實(shí)際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正當(dāng)我的開發(fā)取得初步成果的時(shí)候，1996年9月12日，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長(zhǎng)尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長(zhǎng)楊五和村民敖騰（尹饅頭弟弟）、李延寶（尹饅頭大舅哥）五個(gè)人，開著兩輛推土機(jī)到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當(dāng)時(shí)給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由，要給我重新劃地。對(duì)此，我當(dāng)然不能接受。但他們強(qiáng)行將推土機(jī)開入我開發(fā)的土地，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機(jī)井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。事發(fā)第二天，我即找到當(dāng)時(shí)沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長(zhǎng)作了反映。李縣長(zhǎng)讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點(diǎn)。導(dǎo)致我的案件一波三起，讓一樁簡(jiǎn)單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件。現(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補(bǔ)償。我認(rèn)為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕颍褔?yán)重侵害了我的.合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規(guī)定：“公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權(quán)請(qǐng)求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規(guī)定：“國家機(jī)關(guān)和國家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償?shù)臋?quán)利”，我要求磴口縣政府對(duì)其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。
現(xiàn)就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：
1、在案件審理過程中及土地權(quán)屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發(fā)放土地證
1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長(zhǎng)秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權(quán)搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當(dāng)前國家開發(fā)政策，應(yīng)為有效。但四至界限不清，雙方應(yīng)完善合同內(nèi)容，保持現(xiàn)狀，繼續(xù)履行各自義務(wù)，沙金蘇木賠償楊玉林機(jī)井損失、開墾地費(fèi)用10500元�！�1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應(yīng)恢復(fù)原狀為由，向巴盟中級(jí)法院上訴。巴盟中級(jí)法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實(shí)不清，證據(jù)不足，發(fā)回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭(zhēng)議的土地所有權(quán)和性質(zhì)有爭(zhēng)議，需確認(rèn)后再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長(zhǎng)楊五辦理了磴國用（1998）字第a141013號(hào)集體土地使用證。
我認(rèn)為，根據(jù)《土地登記規(guī)則》第20條規(guī)定，“尚未確定土地使用權(quán)、所有權(quán)的土地，由土地管理部門進(jìn)行登記造冊(cè)，不發(fā)土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用（1998）字第a141013號(hào)集體土地使用證的行為是錯(cuò)誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。
3、在鐵的事實(shí)面前，磴口縣人民政府于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號(hào)作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道（團(tuán)結(jié)）嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》，再次將爭(zhēng)議土地認(rèn)定為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有。
我由于對(duì)磴口政府xx年6月28日作出的磴政地權(quán)字〔〕第1號(hào)土地權(quán)屬文件做出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道（團(tuán)結(jié)）嘎查額爾特地區(qū)的土地確權(quán)決定》不服，先后向巴盟行署申請(qǐng)行政復(fù)議，被維持；向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持；又向巴盟中級(jí)法院提起上訴，被維持；我又于xx年向內(nèi)蒙古高級(jí)人民法院遞交了行政申訴狀。內(nèi)蒙古高級(jí)人民法院于xx年6月13日以〔〕內(nèi)行監(jiān)字第41號(hào)行政判決書，認(rèn)定磴口縣政府的確權(quán)決定適用法律錯(cuò)誤，判決撤銷了臨河法院〔〕法行字第12號(hào)行政判決，撤銷了磴口縣政府地權(quán)字〔〕第1號(hào)土地確權(quán)決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對(duì)高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會(huì)，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級(jí)人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行后，磴口縣人民政府才于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號(hào)作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道（團(tuán)結(jié)）嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內(nèi)蒙古高院行政判決書作為確權(quán)的法律依據(jù)，就再次作出了該片土地仍為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有的確權(quán)決定。
綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責(zé)任，多次濫用職權(quán)，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴(yán)重侵害了我的合法權(quán)益，磴口縣政府對(duì)此應(yīng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。為此，我要求磴口縣人民政府對(duì)我的損失承擔(dān)國家賠償責(zé)任（具體賠償項(xiàng)目及金額附后）。
此致
敬禮！
xx縣人民政府
賠償申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電話：xxx
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：xxx
電話：xxx
業(yè)務(wù)人員：xxx
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的`相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 x80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；
事實(shí)及理由：
xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【xxx】第30440號(hào)）。xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔〕第號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：xxx
20xx年x月x日
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