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工傷申請書

時間：2022-08-25 05:41:09 申請書我要投稿

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工傷申請書范文匯總八篇

　　我們眼下的社會，我們都會用到申請書，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編幫大家整理的工傷申請書8篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷申請書范文匯總八篇

工傷申請書篇1

　　申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：

　　住址：

　　電話：

　　被申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的`護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：

　　20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工

　　認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　勞動仲裁委員會

　　申訴人：***

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書篇2

　　申請人：

　　劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷XX號，身份證號碼：42060119700916XXXX ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話1364710XXXX。

　　被申請人：

　　襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：

　　胡XX，任黨總支書記、所長職務(wù)

　　聯(lián)系電話：3605147

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：劉XX

　　年月日

　　通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認定的，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進行工傷認定，但必須在規(guī)定的時間范圍內(nèi)提出申請，否則的'話相關(guān)部門可以拒絕進行認定。所以，有需要的勞動者一定要在相關(guān)時間內(nèi)進行申請工傷認定。

工傷申請書篇3

　　工傷認定申請書

　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人:xx

工傷申請書篇4

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年12月25日

工傷申請書篇5

　　申請人：嚴某，性別男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。

　　嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：42108119XXXXXXX4。

　　被申請人：被申請人法定代表人：

　　法定代表人職務(wù)：，地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：年月

工傷申請書篇6

　　申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。