知情同意書(shū)
知情同意書(shū)（一）
【疾病簡(jiǎn)介】
乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過(guò)母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。
接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。
【使用產(chǎn)品】
由深圳康泰生物制品股份有限公司生產(chǎn)的重組酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為5ug/0.5ml/支。批準(zhǔn)文號(hào)S19983018，本市統(tǒng)一的產(chǎn)品編碼01100523，統(tǒng)一的產(chǎn)品簡(jiǎn)稱〔乙肝-康泰-0.5ml-非活-藝3酵母安瓿〕。
【推薦受種者】
新生兒及2002年1月1日后出生的人群。
【接種原則】
根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本產(chǎn)品屬于上海市免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費(fèi)向公民提供。公民如無(wú)禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。
【接種程序】
接種3劑，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。
【接種劑量】
每劑接種5ug。
【接種部位和途徑】
上臂三角肌，肌內(nèi)注射。
【不良反應(yīng)】
個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。
【禁忌癥】
患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對(duì)酵母成分過(guò)敏者；發(fā)熱者暫緩接種。
【其他注意事項(xiàng)】
本品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時(shí)如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。
到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。
如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。
如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時(shí)簽署知情同意書(shū)，以后默認(rèn)受種者已知情并同意接種。
為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢。
請(qǐng)受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字部分填寫(xiě)相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書(shū)，可向接種單位索要空白知情同意書(shū)。
本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容：
愿意 接種本產(chǎn)品。
受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:_____________ 簽名日期:_____年___月___日
不愿意 接種本產(chǎn)品，理由是:__________________________________________
受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:_____________ 簽名日期:_____年___月___日
知情同意書(shū)（二）
狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種自然疫源性或動(dòng)物源性急性傳染病，病死率極高，死亡率高達(dá)100%。目前尚無(wú)有效藥物治療。其主要是通過(guò)感染狂犬病病毒的動(dòng)物咬傷或皮膚粘膜接觸病毒而發(fā)生感染。人被帶狂犬病病毒的動(dòng)物咬傷后，可以在體內(nèi)潛伏幾天至數(shù)十年。
接種對(duì)象：任何可疑接觸狂犬病毒，如被動(dòng)物咬傷、抓傷，皮膚或粘膜被動(dòng)物舔過(guò)，都必須接種狂犬疫苗或同時(shí)加以注射狂犬免疫球蛋白。
接種方法：對(duì)一般咬傷，即皮膚無(wú)流血的輕度擦傷、抓傷或破損皮膚被舔舐，應(yīng)于0(第1天，注射當(dāng)天)、3(第4天，類推)、7、14、30天，于上臂三角肌肌內(nèi)注射該疫苗1安瓿。對(duì)嚴(yán)重咬傷，除應(yīng)按上述方法注射該疫苗外，應(yīng)于0、3天注射加倍量疫苗，并在0天注射疫苗的同時(shí)用抗狂犬病血清(40IU/kg體重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg體重)，浸潤(rùn)咬傷局部和肌內(nèi)注射。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必須在疫苗全程注射完畢后，再加強(qiáng)注射2～3針疫苗，即在全程注射后第15、75天或第10、20、90天分別加強(qiáng)注射1針。
凡注射疫苗1月前注射抗狂犬病血清、慢性病人如肝硬化、(www.qkfawen.com)免疫缺陷癥、服用免疫抑制藥物（包括抗瘧藥）、老人、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和咬傷后48小時(shí)才開(kāi)始免疫等7種情況，均應(yīng)于初種時(shí)加2～3倍疫苗量，分部位注射，才有較好的免疫效果。
傷口處理：①、就地及時(shí)(最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi))對(duì)傷口進(jìn)行清洗消毒，對(duì)預(yù)防狂犬病具有非常重要的意義。先用3%-5%肥皂水或0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌；對(duì)較深的傷口，用注射器伸人傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。再用75%乙醇消毒，繼而用濃碘酊涂擦。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1～2天甚至3～4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時(shí)如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理。②、傷口不宜包扎、縫口，開(kāi)放性傷口應(yīng)盡可能暴露。如果傷口必須包扎縫合(如侵入大血管)，則應(yīng)保證傷口已徹底清洗消毒并已按上述方法使用抗狂犬病血清。③、必要時(shí)使用抗生素或精制破傷風(fēng)抗毒素。④、嚴(yán)重咬傷者傷口周?chē)暗撞啃枳⑸淇箍袢⊙�，或使用狂犬病免疫球蛋白�?/p>
接種反應(yīng)：少數(shù)有注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)、搔癢，甚至水腫、淋巴結(jié)腫大。偶有血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性腎炎，可做對(duì)癥治療。
接種禁忌：由于狂犬病是致命性疾病，為挽救生命任何禁忌癥都是次要的，故被患狂犬病的動(dòng)物咬后預(yù)防無(wú)禁忌癥。
注意事項(xiàng)：①、忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等；②、嚴(yán)防凍結(jié)；③、禁止臀部注射；④、疫苗中有異物、瓶有裂紋或標(biāo)簽不清者，均不得使用。
特別聲明：①、中和抗體在接種疫苗開(kāi)始10多天出現(xiàn)，5針免疫后一般能達(dá)到保護(hù)水平，因此如果病毒在體內(nèi)潛伏期較短，疫苗可能起不到保護(hù)作用；②、接種疫苗并不能達(dá)到100%保護(hù)作用，個(gè)別特殊體質(zhì)人員可能不會(huì)產(chǎn)生中和抗體；③、目前唯一有效的預(yù)防措施為：傷口處理、注射人狂犬免疫球蛋白、接種狂犬疫苗，三者缺一不可。
以上為接種狂犬疫苗相關(guān)的告知內(nèi)容，為避免你與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生誤解和糾紛，根據(jù)國(guó)家法律，請(qǐng)受種者或監(jiān)護(hù)人認(rèn)真仔細(xì)閱讀，如同意上述處理，請(qǐng)簽名認(rèn)可。
接種者（監(jiān)護(hù)人）簽名
年 月 日
XXX防保站
知情同意書(shū)（三）
人工流產(chǎn)手術(shù)包括子宮頸擴(kuò)張與子宮內(nèi)腔搔刮術(shù)，因約有1/20,000的機(jī)會(huì)會(huì)同時(shí)合并子宮內(nèi)懷孕與子宮外孕，手術(shù)后務(wù)必依醫(yī)師指示回門(mén)診復(fù)檢。大部分的并發(fā)癥都極少見(jiàn)，但心肺疾患或合并其它內(nèi)科疾患者，為手術(shù)并發(fā)癥之高危險(xiǎn)群，一般的合并癥如下有：
一、感染：極少數(shù)感染，造成子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、骨盆腔炎癥、或流產(chǎn)后敗血癥，甚至?xí)蚨斐尚菘怂劳觥?/p>
二、不完全流產(chǎn)：容易發(fā)炎或造成大量出血。
三、出血：嚴(yán)重失血以致器官失去功能會(huì)造成肺栓塞、肢端麻痹、偏癱、腦部受損、心臟停止甚至死亡。
四、組織傷害：極少數(shù)但情況嚴(yán)重時(shí)甚至須緊急施以腹腔鏡或剖腹手術(shù)探查：
1.子宮頸裂傷：子宮頸受損可能造成日后受孕困難、子宮頸閉鎖不全甚至早產(chǎn)。
2.子宮內(nèi)膜受損：少數(shù)個(gè)案可能因子宮內(nèi)膜腔粘連造成阿休曼式癥候群，術(shù)后子宮腔積血因而下腹痛、經(jīng)血量減少甚至無(wú)月經(jīng)；或日后造成不孕癥，受孕困難且懷孕時(shí)也容易有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。
3.子宮穿孔：造成腸道損傷并發(fā)腹膜炎、腹腔內(nèi)感染或并發(fā)腹內(nèi)出血，嚴(yán)重可致休克死亡。若子宮穿孔合并腸嵌頓須剖腹探查，甚至行部分腸道切除或腸道人工造口術(shù)。
4.子宮破裂：之前接受過(guò)子宮頸手術(shù)、放射治療、嚴(yán)重內(nèi)膜黏連子宮前傾后屈等會(huì)限制子宮頸及子宮腔的擴(kuò)張，易造成子宮破裂，有時(shí)需要腹腔鏡協(xié)助甚至開(kāi)腹手術(shù)。
5.神經(jīng)損傷：如股骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)受損造成下肢無(wú)力或肢體感覺(jué)異常。
五、嚴(yán)重出血時(shí)需要輸血，伴隨輸血的危險(xiǎn)包括：
1.感染：可感染血液傳播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生蟲(chóng)感染等。
2.溶血性輸血反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。
3.血量負(fù)荷過(guò)大、充血性心力衰竭、肺水腫、輸血性抗宿主反應(yīng)、體溫過(guò)低、枸櫞酸鹽中毒（肝功能差者尤甚）、酸血癥、血鉀過(guò)高、輸血后紅斑、風(fēng)疹塊、皮膚搔癢、呼吸窘迫及出血等并發(fā)癥。
六、與麻醉有關(guān)之并發(fā)癥：請(qǐng)參閱麻醉知情同意書(shū)。
術(shù)后一周內(nèi)請(qǐng)用淋浴，術(shù)后出血期間不可性行為。手術(shù)時(shí)等同月經(jīng)已來(lái)過(guò)，下次月經(jīng)會(huì)于您正常月經(jīng)周期左右的時(shí)間后就會(huì)來(lái)。
若有下列情況應(yīng)盡快回醫(yī)院作詳細(xì)評(píng)估：
1.術(shù)后有異常腹痛、陰道出血或發(fā)燒現(xiàn)象。
2.術(shù)后陰道出血的情形長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月以上。
3.若月經(jīng)過(guò)期很久仍未來(lái)經(jīng)，請(qǐng)來(lái)復(fù)診。
4.其它偶發(fā)之病變_____________________
本院醫(yī)師及醫(yī)務(wù)人員會(huì)善盡診療責(zé)任，避免意外之發(fā)生，并妥善處理治療過(guò)程中所發(fā)生的不適及并發(fā)癥。若執(zhí)行手術(shù)時(shí)或麻醉恢復(fù)期間發(fā)生緊急情況，同意接受本院必要之處置。
其它部份無(wú)法一一詳述，可詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)師。
患者本人或立同意書(shū)人對(duì)以上說(shuō)明若有疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诹⑼鈺?shū)前詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)醫(yī)師。
本人（或家屬）__________________已經(jīng)與醫(yī)師討論過(guò)接受這個(gè)手術(shù)（或醫(yī)療處置）的效益、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，本人對(duì)醫(yī)師的說(shuō)明都已充分了解，并且保有此資料副本一份。
病患(或家屬)： （簽章）
與病人之關(guān)系：
見(jiàn)證人（本院醫(yī)護(hù)人員或病患家屬）： （簽章）
說(shuō)明醫(yī)師： （簽章） 年 月 日 時(shí)
【知情同意書(shū)】相關(guān)文章：
知情同意書(shū)06-04
家長(zhǎng)知情同意書(shū)06-12
知情同意書(shū)格式及范文06-09
學(xué)生心理健康普查家長(zhǎng)知情同意書(shū)參考范文10-22
同意書(shū)怎么寫(xiě)06-08
家長(zhǎng)同意書(shū)格式03-03
同意書(shū)范文（通用6篇）06-09