會(huì)診記錄格式

　　會(huì)診記錄格式
　　
　�。ㄒ唬┙拥綍�(huì)診邀請(qǐng)的科室，應(yīng)在兩天內(nèi)予以會(huì)診。緊急會(huì)診須隨時(shí)應(yīng)診。申請(qǐng)科的負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)介紹病情，協(xié)助處理。
　　
　�。ǘ�）一般由高年資住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任會(huì)診，急診會(huì)診由值班醫(yī)師擔(dān)任。參加會(huì)診醫(yī)師必須在病程記錄中書寫會(huì)診記錄。
　　
　�。ㄈ�）會(huì)診記錄書寫格式要求同邀請(qǐng)會(huì)診記錄。
　　
　　（四）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀會(huì)診通知單和病歷，了解病情及會(huì)診目的，根據(jù)癥狀、體征及有關(guān)檢查提出會(huì)診意見。
　　
　　1.簡(jiǎn)單描述本科病情。
　　
　　2.  體格檢查，重點(diǎn)描述專科檢查情況。
　　
　　3.診斷或初步診斷。
　　
　　4提出處理意見（必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)科治療）。
　　
　�。ㄎ澹�會(huì)診意見由邀請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師按需要酌情采納
　　
　　（六）會(huì)診記錄范文
　　
　�。�1）
　　
　　20**一3 -7骨病科會(huì)診記錄
　　
　　病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭傷史，呈隱痛，時(shí)有發(fā)作，陰雨天腰痛加重，雙下肢無(wú)明顯不適體檢：步態(tài)正常，腰部脊椎生理彎曲消失，腰肌輕度緊張，IA一5棘突雙側(cè)有輕壓痛，不放射。彎腰僅80.雙下肢肌力正常，踩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，雙膝、跟鍵反射正常，病理反射未引出。X線片顯示腰椎變直，IA前緣有唇樣變，其間隙均勻一致變窄，無(wú)滑脫，無(wú)破壞。腰大肌陰影正常。診斷：肥大除腰椎炎。建議：①如強(qiáng)腰背肌鍛煉；②廷動(dòng)時(shí)使用腰圍保護(hù)；③局部理療；④可選用舒筋活血藥物。(www.qkfawen.com)以上會(huì)診意見供參考。謝邀。
　　
　　醫(yī)師：王某某
　　
　�。�2）
　　
　　會(huì)診記錄
　　
　　1996. 5.24. 3:15Pm
　　
　　XXX,男，20歲，昨日上午11時(shí)3.分墜落于n米深的礦井中，致L2推體粉碎性骨折，L2下關(guān)節(jié)突骨折合并截癱，傷后即出現(xiàn)腹脹，腸鳴音低弱，本科檢查未發(fā)現(xiàn)腹部壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。傷后至現(xiàn)在腸鳴音仍低弱，血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。血壓126/84mmFfg,脈搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考慮腹部情況可能系腹膜后血腫所致，但不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷可能，特邀請(qǐng)普外科當(dāng)班醫(yī)師會(huì)診，以協(xié)助診斷。
　　
　　醫(yī)師簽名：xxx
　　
　　拓展閱讀：
　　
　　病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或?qū)υ\斷、治療不能做出正確判斷時(shí)，由本科醫(yī)師提出會(huì)診原因、目的及時(shí)間，請(qǐng)求有關(guān)科室或有關(guān)醫(yī)師會(huì)診。
　　
　　1.會(huì)診申請(qǐng)單由病人所在科室的醫(yī)生填寫，內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)號(hào)、床號(hào)、人院日期、住院號(hào)等一般項(xiàng)目及病史摘要、本科診斷、會(huì)診目的、要求解決的問題等，若點(diǎn)名某醫(yī)師會(huì)診者，應(yīng)寫明醫(yī)師姓名等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名后方可送出。填寫、送出及收到會(huì)診單時(shí)，均應(yīng)注明時(shí)間并簽名，以便稽查。
　　
　　2.病人情況分甚急、急、平三類。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)按具體情況圈出，會(huì)診醫(yī)師按圈定的情況應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間前去會(huì)診，不得延遲；甚急會(huì)診應(yīng)立即前去，不得超過5分鐘；急會(huì)診必須在15分鐘內(nèi)到場(chǎng)；平會(huì)診不超過24小時(shí)。
　　
　　3.會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后要認(rèn)真填寫會(huì)診記錄單，然后按順序置病歷之中，會(huì)診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等，并要簽署姓名及會(huì)診時(shí)間。
　　
　　4.院外會(huì)診，應(yīng)先由主管醫(yī)師寫好病情摘要，經(jīng)科主任同意后交醫(yī)務(wù)科報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后向有關(guān)單位送（寄）出，會(huì)診時(shí)由本院或?qū)？浦付▽Ｈ擞涗洠瑑?nèi)容與要求同臨床病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應(yīng)簽名，其前若有未用完的空白頁(yè)時(shí)應(yīng)用藍(lán)色水筆斜線劃去。
　　
　　5.病人所在料室將會(huì)診過程及會(huì)診情況按時(shí)間順序在病程記錄中詳細(xì)記載。

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