聲明書(shū)（股東權(quán)益）

股東聲明
致×××：
　　我，×××（姓名等），就我所購(gòu)買(mǎi)的×××公司普通股票的×××一筆利益
在此聲明：
　　根據(jù)加利福尼亞州股票發(fā)行免稅規(guī)定，我有資格購(gòu)買(mǎi)這些股票，原因?yàn)椋?
　　我是公司的經(jīng)理、高級(jí)管理官員中發(fā)起人，或我在公司任職，職責(zé)和權(quán)力幾乎
等同公司的負(fù)責(zé)官員。
　　我過(guò)去與公司、公司的一個(gè)或多個(gè)經(jīng)理、高級(jí)管理官員或負(fù)責(zé)人員有過(guò)個(gè)人或
業(yè)務(wù)關(guān)系，其性質(zhì)和期限使我了解了與我有關(guān)系的個(gè)人（包括公司）的名聲、業(yè)務(wù)
能力以及商務(wù)和金融的總狀況。
　　鑒于我在業(yè)務(wù)和／或金融領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，我有能力保護(hù)自己與購(gòu)買(mǎi)上述股票有關(guān)
的權(quán)益。
　　我符合《加利福尼亞法規(guī)全書(shū)》第１０篇第２６０，１０２，１３（Ｅ）條和
第２６０，１０２，１３（Ｇ）條所規(guī)定的有關(guān)投資、資本凈值或個(gè)人所得的一個(gè)
要件要求，還符合該篇第２６０，１０２，１３（Ｅ）（１）－（３）條附加要件
中的一條規(guī)定。
　　鑒于在此被我指定作為我購(gòu)買(mǎi)股票業(yè)務(wù)顧問(wèn)的×××所具有的業(yè)務(wù)和／或金融
經(jīng)驗(yàn)，我有能力保護(hù)自己與購(gòu)買(mǎi)上述股票有關(guān)的權(quán)益。
業(yè)務(wù)顧問(wèn)聲明
　　×××特此聲明：
　　我被×××聘為業(yè)務(wù)顧問(wèn)，且就在×××購(gòu)買(mǎi)×××普通股票一事向他或她提
供過(guò)有關(guān)投資的建議。
　　充當(dāng)×××是我通常業(yè)務(wù)的一部分，我常常替他人提供投資建議或幫助他人決
策，且經(jīng)常因此種服務(wù)而接受特別或按相關(guān)服務(wù)而支付的報(bào)酬。
　　我獨(dú)立于公司，且不接受公司或公司任何子公司或銷(xiāo)售代理人的報(bào)酬，不論是
直接或間接的。我現(xiàn)在沒(méi)有，將來(lái)也不會(huì)（Ａ）與公司有雇傭關(guān)系，不論是以雇員、
雇主、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)承包商或委托人身份；（Ｂ）有超過(guò)公司證券１％的公司、其子
公司或銷(xiāo)售代理人的證券的實(shí)際所有權(quán)；或（Ｃ）與公司有諸如我控制公司，我受
公司控制，或與公司共同受控制之類(lèi)的關(guān)系，及更為具體地說(shuō)，具有諸如我有權(quán)直
接或間接指導(dǎo)或?qū)е轮笇?dǎo)公司的管理、政策或行為的關(guān)系。
　　日期：　　　　　　　　　　業(yè)務(wù)顧問(wèn)（簽字）
　　我是其它股票購(gòu)買(mǎi)人的配偶、親屬、或配偶的親屬，與該購(gòu)買(mǎi)人具有同一居所。
　　我聲明，我買(mǎi)股票是為了自己投資，而不是為了出售這些股票。我知道這些股
票沒(méi)有按任何州或聯(lián)邦證券法取得資格或登記，也知道如不按法規(guī)取得資格或登記，
或法律顧問(wèn)沒(méi)有令公司相信可以不取得此種資格或進(jìn)行登記，這些股票便可能不
能轉(zhuǎn)讓或不能以其它方式予以處置。
　　我未曾收到任何有關(guān)出售上述公司股票的廣告或一般的兜售宣傳品。
　　在簽署此文件前我聲明，我已經(jīng)獲得，或被給予有關(guān)購(gòu)買(mǎi)股票的所有重要情況，
包括公司的所有財(cái)政和書(shū)面資料，及股票銷(xiāo)售的條件規(guī)定，我已經(jīng)得到機(jī)會(huì)，就
股票銷(xiāo)售的額外條件或其它我和我的業(yè)務(wù)顧問(wèn)（如果我任命有顧問(wèn)）為保護(hù)我在股
票購(gòu)買(mǎi)交易中的利益而認(rèn)為有必要了解的信息進(jìn)行了咨詢(xún)和得到了回答。
　　日期：　　　　　　　　　　　簽名：

　　《聲明書(shū)（股東權(quán)益）》