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醫(yī)保基金自查報(bào)告

時(shí)間：2023-04-22 18:19:12 雪桃自查報(bào)告我要投稿

醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告（精選11篇）

　　在人們?cè)絹?lái)越注重自身素養(yǎng)的今天，報(bào)告有著舉足輕重的地位，其在寫作上有一定的技巧。為了讓您不再為寫報(bào)告頭疼，下面是小編收集整理的醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告，歡迎閱讀與收藏。

醫(yī)保基金自查報(bào)告（精選11篇）

　　醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告 1

　　在上級(jí)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)相關(guān)文件要求，認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

　　1.醫(yī)�？浦贫ㄓ嗅t(yī)保部門工作職責(zé)、病歷審核制度、特殊病管理制度、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，藥劑科制定有處方管理制度，醫(yī)院在處方管理方面嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，門診處方一般不超過(guò)7日用量，急診處方一般不超過(guò)3日用量，慢性病等特殊疾病最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月用量，同時(shí)注明理由。

　　2.開(kāi)具的處方是嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的要求，不存在重復(fù)處方，無(wú)診斷處方、分解處方等違規(guī)情況；

　　3.用藥嚴(yán)格按照醫(yī)保政策的要求，無(wú)明顯超量、超限級(jí)等違規(guī)情況；

　　4.急診留觀病人管理符合醫(yī)政的要求；

　　5.住院期間的檢查、治療、用藥都是嚴(yán)格按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，做到因病施治，堅(jiān)持合理用藥、合理檢查、合理治療，杜絕不合理檢查、用藥等情況發(fā)生。

　　6.無(wú)掛床、分解住院、冒名就醫(yī)等違規(guī)問(wèn)題；

　　7.住院費(fèi)用結(jié)算嚴(yán)格按照系統(tǒng)里面的要求執(zhí)行；

　　8.收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的`相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不存在多收、亂收、掛靠收費(fèi)等違規(guī)問(wèn)題；我院堅(jiān)持費(fèi)用日清單制度，每日打印費(fèi)用日清單發(fā)給病人，讓參保人明明白白消費(fèi)。

　　9.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，藥品實(shí)行全品種計(jì)算機(jī)管理，未出現(xiàn)以藥換藥、以藥換物、以物換藥等藥品管理問(wèn)題；

　　10.嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，做到診斷和病史輔助檢查相符，用藥與處方相符，費(fèi)用收取與醫(yī)囑相符，嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，辦理入院手續(xù)時(shí)，認(rèn)真核對(duì)“人、身份證、社保卡”是否一致，及時(shí)為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人辦理出院手續(xù)。

　　11.密切配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用未單獨(dú)建賬，但憑證是分開(kāi)做的，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)票實(shí)行單獨(dú)裝訂，處方由于分得太細(xì)，如果單獨(dú)存放工作量太大，所以現(xiàn)在處方暫時(shí)只是按藥品分類單獨(dú)存放，沒(méi)有把醫(yī)保處方單獨(dú)存檔。

　　醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告 2

　　首先誠(chéng)摯的感謝貴中心能夠給于我公司醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的資格，為我公司更好的服務(wù)于山城人民的健康提供了極大的便利。自醫(yī)保刷卡服務(wù)開(kāi)通以來(lái)，我公司積極響應(yīng)執(zhí)行醫(yī)保定點(diǎn)藥店相關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持以“質(zhì)量、安全、誠(chéng)信、便捷、高效”的經(jīng)營(yíng)理念，為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的刷卡服務(wù)，根據(jù)《關(guān)于對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核的通知》的`相關(guān)精神，我公司結(jié)合本店實(shí)際情況，對(duì)我公司20xx年醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡服務(wù)的各個(gè)項(xiàng)目作了全面檢查，現(xiàn)匯報(bào)如下：

　　一、為更好的服務(wù)于參保人員，我公司配備3名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，其中執(zhí)業(yè)藥師1名，從業(yè)藥師2名。全天候?yàn)轭櫩吞峁?zhǔn)確的用藥咨詢服務(wù)。

　　二、以我公司配送中心為支撐，經(jīng)營(yíng)中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品等五類約4000余種藥品，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)90%以上，以確保滿足廣大參保人員的購(gòu)買需求。并且嚴(yán)格按照GSP的相關(guān)要求，對(duì)藥品的進(jìn)、銷、存各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效質(zhì)量控制，完善流程管理，健全各項(xiàng)表格記錄。杜絕不合格藥品銷售給顧客，在我公司的有效管理下，無(wú)一例假劣藥事件發(fā)生。

　　三、嚴(yán)格遵照國(guó)家處方藥和非處方藥分類管理的有關(guān)條例，處方藥和非處方藥分柜陳列、銷售，貼有明顯的區(qū)別標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和非基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥進(jìn)行分類標(biāo)示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥在標(biāo)簽上注明“醫(yī)保甲類”、“醫(yī)保乙類”字樣，在賬目上獨(dú)立核算，做到醫(yī)保賬目及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送。

　　四、能夠按照我區(qū)、市關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)零售管理政策的規(guī)定從事日常刷卡服務(wù)工作，根據(jù)貴局《關(guān)于市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)非藥品有關(guān)問(wèn)題的通知》我公司積極對(duì)本店所有非藥品進(jìn)行分類排查，對(duì)不符合通知文件精神的非藥品全部下架停止銷售。為加強(qiáng)醫(yī)保刷卡監(jiān)督，設(shè)有醫(yī)保刷卡意見(jiàn)箱，及時(shí)收集顧客意見(jiàn)。針對(duì)新公布的國(guó)家基本藥品目錄，除確保品種的齊全外，我們積極響應(yīng)國(guó)家藥物價(jià)格政策，致力于把價(jià)格降到最低。

　　五、建立和完善醫(yī)保刷卡服務(wù)管理制度，落實(shí)責(zé)任，確保為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、方便的刷卡服務(wù)。

　　六、能夠按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理和費(fèi)用結(jié)算。

　　在今后，我公司將進(jìn)一步強(qiáng)化本店員工的有關(guān)醫(yī)保刷卡方面法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和自律意識(shí)，自覺(jué)、嚴(yán)格遵守和執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，為建立我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保險(xiǎn)刷卡誠(chéng)信服務(wù)、公平競(jìng)爭(zhēng)的有序環(huán)境起模范帶頭作用，切實(shí)為廣大參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保刷卡服務(wù)。

　　熱忱歡迎貴局工作人員來(lái)我公司檢查指導(dǎo)工作。

　　醫(yī)保基金自查報(bào)告 3

　　首先誠(chéng)摯的感謝貴中心能夠給予我們醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的資格，為我們更好的服務(wù)于xx區(qū)人民的健康提供了極大的便利。自醫(yī)保刷卡服務(wù)開(kāi)通以來(lái)，我店積極響應(yīng)執(zhí)行醫(yī)保定點(diǎn)藥店相關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持以“質(zhì)量、安全、誠(chéng)信、便捷、高效”的經(jīng)營(yíng)理念，為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的刷卡服務(wù)，根據(jù)《關(guān)于對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核的通知》的相關(guān)精神，我們結(jié)合本店實(shí)際情況，對(duì)我店20xx年醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡服務(wù)的各個(gè)項(xiàng)目做了全面檢查，現(xiàn)匯報(bào)如下：

　　一、為更好的服務(wù)于參保人員，我店配備4名醫(yī)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，其中藥師1名，藥士2名。全天候?yàn)轭櫩吞峁?zhǔn)確的用藥咨詢服務(wù)。

　　二、我店以配送為中心支撐，經(jīng)營(yíng)中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素等累計(jì)1000余品種藥品，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)90%以上，以確保滿足廣大參保人員的'購(gòu)買需求。并且嚴(yán)格按照GSP的相關(guān)要求，對(duì)藥品的購(gòu)、存、銷各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效質(zhì)量控制，完善流程管理，健全各項(xiàng)表格記錄。杜絕不合格藥品銷售給顧客，在我店的有效管理下，無(wú)一例假劣藥事件發(fā)生。

　　四、能夠按照我區(qū)、市關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)零售管理政策的規(guī)定從事日常刷卡服務(wù)工作，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，我們對(duì)所經(jīng)營(yíng)的藥品進(jìn)行分類排查，對(duì)不符合通知文件精神的非藥品全部下架停止銷售。為加強(qiáng)醫(yī)保刷卡監(jiān)督，設(shè)有醫(yī)保刷卡意見(jiàn)箱，及時(shí)收集顧客意見(jiàn)。針對(duì)新公布的國(guó)家基本藥品目錄，除確保品種齊全外，我們積極響應(yīng)國(guó)家藥物價(jià)格政策，致力于把價(jià)格降到最低。

　　五、建立和完善醫(yī)保刷卡服務(wù)管理制度，落實(shí)責(zé)任，確保為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、方便的刷卡業(yè)務(wù)。

　　六、能夠按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理和費(fèi)用結(jié)算。

　　在今后，我店將進(jìn)一步強(qiáng)化本店員工的有關(guān)醫(yī)保刷卡方面法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和自律意識(shí)，自覺(jué)、嚴(yán)格遵守和執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，為建立我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保險(xiǎn)刷卡誠(chéng)信服務(wù)、公平競(jìng)爭(zhēng)的有序環(huán)境起模范帶頭作用，切實(shí)為廣大參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)刷卡服務(wù)。

　　熱忱歡迎貴局工作人員來(lái)我店檢查指導(dǎo)工作。

　　醫(yī)保基金自查報(bào)告 4

　　為落實(shí)我縣廣政辦字【20xx】第51號(hào)文件精神，《廣平縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)全面檢查專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》的有關(guān)要求，我院立即組織相關(guān)人員嚴(yán)格按照我縣醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，對(duì)醫(yī)�；鹗褂们闆r工作進(jìn)行了自查自糾，認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

　　一、提高思想認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅規(guī)范管理

　　為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改。加強(qiáng)自律管理、自我管理。

　　嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《廣平縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

　　二、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理

　　為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，建立健全了各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合科室工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級(jí)安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。按規(guī)范管理存檔相關(guān)醫(yī)保管理資料。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真及時(shí)完成各類文書、及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

　　開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，堅(jiān)決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生；對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，堅(jiān)決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理和診療項(xiàng)目管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。對(duì)就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。

　　三、建立長(zhǎng)效控費(fèi)機(jī)制，完成各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)

　　我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實(shí)行綜合性控制措施進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過(guò)度檢查。嚴(yán)格掌握參保人的`入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

　　充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

　　加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長(zhǎng)。藥事管理小組通過(guò)藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開(kāi)藥情況，有針對(duì)性地采取措施，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處,建立處方點(diǎn)評(píng)制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

　　我院明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實(shí)際需要實(shí)施檢查，凡是費(fèi)用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其它檢查項(xiàng)目；不是病情需要，同一檢查項(xiàng)目不得重復(fù)實(shí)施。

　　加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練和考核，調(diào)整、充實(shí)了質(zhì)控小組和醫(yī)療質(zhì)量專家組的力量，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)療原則和診療常規(guī)，堅(jiān)持因病施治、合理治療，加大了對(duì)各醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，有效地規(guī)范了醫(yī)療行為。

　　四、存在的問(wèn)題

　　1、由于我院外科今年第一季度開(kāi)展手術(shù)治療的患者較同期多，故耗材費(fèi)用和大型儀器檢查占比略有所增長(zhǎng)，其中耗材費(fèi)用2.71萬(wàn)元同比去年增長(zhǎng)12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增長(zhǎng)0.71%；大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長(zhǎng)0.37%。

　　2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識(shí)不足，對(duì)疾病診療不規(guī)范。

　　五、整改措施

　　1、組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)有關(guān)醫(yī)保文件、知識(shí)的學(xué)習(xí)。

　　2、堅(jiān)持合理檢查，合理診治、合理應(yīng)用醫(yī)療器材，對(duì)患者的輔助檢查、診療，要堅(jiān)持“保證基本醫(yī)療”的原則，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目，對(duì)患者應(yīng)用有關(guān)醫(yī)療器材應(yīng)本著質(zhì)量可靠、實(shí)惠原則，堅(jiān)決杜絕不合理應(yīng)用。

　　通過(guò)對(duì)我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺(jué)接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

　　醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告 5

　　我院根據(jù)大衛(wèi)計(jì)20xx12號(hào)《大邑縣衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)�；鹗褂霉芾淼耐ㄖ肺募�，立即成立了自查小組對(duì)我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行自查：

　　一、領(lǐng)導(dǎo)重視，明確職責(zé)

　　1、經(jīng)醫(yī)院院務(wù)會(huì)討論通過(guò)成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組：

　　組長(zhǎng)：

　　副組長(zhǎng)：

　　成員：

　　2、領(lǐng)導(dǎo)及成員職責(zé)：

　　揭正富負(fù)責(zé)監(jiān)督全面基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作

　　鐘昌啟負(fù)責(zé)醫(yī)療價(jià)格核對(duì)，負(fù)責(zé)輔助檢查費(fèi)用核對(duì)、病員結(jié)算，單據(jù)初審；

　　何金坤；負(fù)責(zé)醫(yī)療價(jià)格核對(duì)、監(jiān)督，負(fù)責(zé)輔助檢查費(fèi)用核對(duì)、病員結(jié)算，單據(jù)初審，統(tǒng)計(jì)；結(jié)算終審、匯總上報(bào)；

　　李院書負(fù)責(zé)統(tǒng)籌資金劃撥、登記；

　　潘xx負(fù)責(zé)把握出入院指征，合理檢查，合理用藥，合理治療，病案控制；負(fù)責(zé)病歷、處方等病案管理；

　　牟xx負(fù)責(zé)管理醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用核對(duì)；楊海波負(fù)責(zé)藥品醫(yī)保對(duì)碼、藥品價(jià)格、藥品費(fèi)用核對(duì)；

　　二、加強(qiáng)管理，具體落實(shí)

　　1．嚴(yán)格按照我院與社保局簽定的《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)；

　　2．嚴(yán)格按照文件規(guī)定，強(qiáng)調(diào)我院基本醫(yī)療工件：嚴(yán)禁將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征的應(yīng)予出院的.參保人員繼續(xù)滯留住院；按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會(huì)保險(xiǎn)卡導(dǎo)致他人冒名頂替、掛床住院；嚴(yán)禁記費(fèi)科室虛記費(fèi)用、串換藥品或者診療項(xiàng)目、偽造證明或者憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療基金；嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍支付，嚴(yán)禁將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、婦女生育費(fèi)用等納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍；

　　3．制定和優(yōu)化住院服務(wù)管理：

　　1）、制定完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度，設(shè)置就醫(yī)流程圖，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)；

　　2）、嚴(yán)格實(shí)行基本藥物制度、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單；

　　3）、對(duì)就診人員要求需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都征求參保人員同意并簽字確認(rèn)；

　　4）、及時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用；

　　5)、嚴(yán)格執(zhí)行藥品、物價(jià)監(jiān)督部門相關(guān)政策法規(guī)；

　　6）、分類規(guī)范存放住院病人病歷、處方，做到有據(jù)可查；

　　三、政策宣傳、制度保障

　　1、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、公示：

　　本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定；

　　公示四川省基本藥物中標(biāo)目錄，懸掛“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌、設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)、對(duì)外設(shè)置宣傳欄，加強(qiáng)宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和開(kāi)展公示制度、補(bǔ)償情況等相關(guān)工作，公開(kāi)監(jiān)督電話：xxxx接受社會(huì)監(jiān)督；

　　2、懲罰措施：

　　將執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度的情況納入科室和個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容，并與年度考核和績(jī)效分配掛鉤；

　　不得弄虛作假，不得謀取個(gè)人私利，如給醫(yī)院造成損失和嚴(yán)重后果者，一經(jīng)查實(shí)責(zé)任后果自負(fù)。

　　四、存在問(wèn)題及處理：

　　針對(duì)在檢查中存在的問(wèn)題，處理如下：

　　1、部分住院病人在輸完液后，雖經(jīng)醫(yī)務(wù)人員勸說(shuō)及簽離院責(zé)任告之書后，病員堅(jiān)持回家休息。我們將加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳；

　　2、醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識(shí)不足，未分清門診和住院限制用藥，疾病診斷不規(guī)范；有時(shí)因系統(tǒng)故障、工作繁忙或自身疏忽，造成費(fèi)用發(fā)生時(shí)間和實(shí)際不相符合，對(duì)自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目未及時(shí)要求病人或家屬簽字；

　　3、部分病人無(wú)床頭卡，部分病人的醫(yī)療沒(méi)有下醫(yī)囑，參保與非參保病人病歷、處方?jīng)]有分開(kāi)管理。我院將加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)療文書的書寫、對(duì)病歷、處方實(shí)行專人管理，規(guī)范分類存放，逐步實(shí)行計(jì)算機(jī)管理；

　　這些問(wèn)題說(shuō)明我院對(duì)醫(yī)保工作責(zé)任心不強(qiáng)、法律意識(shí)不強(qiáng)、專業(yè)水平不強(qiáng)。我們將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，力爭(zhēng)在今后的工作中把這些問(wèn)題改正。

　　由于基本醫(yī)療工作是一項(xiàng)是黨和政府惠及千家萬(wàn)戶的民生工程，工作要求細(xì)致、政策性強(qiáng)的工作，這就要我們醫(yī)�；鸸芾砣藛T和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，經(jīng)常溝通，使我院的醫(yī)療工作做得更好。

　　醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告 6

　　在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)部門的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國(guó)家、市、區(qū)相關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。

　　經(jīng)以院長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)班子的準(zhǔn)確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定水準(zhǔn)上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行。

　　現(xiàn)我院對(duì)xx年度醫(yī)保工作實(shí)行了自查，對(duì)照評(píng)定辦法認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

　　一、提升對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的理解

　　為增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了相關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。

　　多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文件，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差別，積極整改。

　　著眼未來(lái)與時(shí)俱進(jìn)，共商下步醫(yī)保工作大計(jì)，開(kāi)創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。

　　我院把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作醫(yī)院大事來(lái)抓，積極配合醫(yī)保部門對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步，堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

　　增強(qiáng)自律管理、推動(dòng)我院增強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。

　　進(jìn)一步樹(shù)立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。

　　二、從制度入手增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理

　　為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，醫(yī)院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級(jí)安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。

　　制定了關(guān)于進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。

　　各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。

　　認(rèn)真即時(shí)完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄，即時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

　　三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理

　　醫(yī)院結(jié)合本院工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。

　　所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。

　　并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實(shí)對(duì)就診人員實(shí)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

　　四、通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績(jī)，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差別，如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實(shí)等。

　　剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，理解不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要即時(shí)做。

　　2、在病人就診的`過(guò)程中，有對(duì)醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

　　3、病歷書寫不夠即時(shí)全面

　　4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

　　五、下一步工作要點(diǎn)

　　今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺(jué)接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)醫(yī)保文件、知識(shí)的學(xué)習(xí)，從思想上提升理解，杜絕麻痹思想。

　　2、落實(shí)責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎(jiǎng)懲分明。

　　3、今后要更加增強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，持續(xù)提升患者滿意度。

　　使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過(guò)提升我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強(qiáng)參保人員、社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。

　　醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告 7

　　xx區(qū)醫(yī)�；鹗褂脝�(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案為進(jìn)一步提升醫(yī)療保障基金使用效能，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方承辦機(jī)構(gòu)自律建設(shè)，發(fā)揮其自我規(guī)范、自我約束作用，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，按照省醫(yī)保局有關(guān)工作部署，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈全市醫(yī)�；鹗褂脝�(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)方案〉的通知》（濟(jì)醫(yī)保字〔2020〕21號(hào)）要求，經(jīng)研究決定，在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)�；鹗褂脝�(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)，現(xiàn)制定專項(xiàng)行動(dòng)方案如下：

　　一、目標(biāo)任務(wù)

　　深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)及中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議、十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)精神，按照全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議和全省“重點(diǎn)工作攻堅(jiān)年”動(dòng)員大會(huì)部署要求，通過(guò)組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方承辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱三類機(jī)構(gòu)）開(kāi)展醫(yī)�；鹗褂脝�(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)，規(guī)范三類機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

　　二、自查內(nèi)容

　　自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)由區(qū)醫(yī)保局組織轄區(qū)內(nèi)三類機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行。

　�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、疫情防控期間醫(yī)�；鸷戏ê弦�(guī)合理使用等情況進(jìn)行自查。具體包括：掛床住院、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、多計(jì)虛計(jì)費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超診療范圍收費(fèi)、醫(yī)用耗材超比例加價(jià)、進(jìn)銷存數(shù)量不符、醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)不相符、超適應(yīng)癥范圍用藥、超總額支出銷賬、拖欠藥耗貨款等。定點(diǎn)零售藥店具體包括：聚斂盜刷醫(yī)保卡、串換藥品、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等。

　　（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)�；饍�(nèi)控管理、結(jié)算系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置、總額控制指標(biāo)確定、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、智能監(jiān)控審核、基金稽查審核等工作執(zhí)行情況進(jìn)行自查。涉及與相關(guān)部門經(jīng)辦業(yè)務(wù)、基金賬務(wù)和信息系統(tǒng)移交等職責(zé)界限的，要通過(guò)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)，摸清工作底數(shù)，列明移交清單，明確責(zé)任邊界。

　�。ㄈ┑谌匠修k機(jī)構(gòu)。組織第三方承辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)保承辦合同，對(duì)提供的醫(yī)保承辦服務(wù)進(jìn)行全面自查。一是承辦大病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，主要對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用審核、支付結(jié)算、資金安全、信息系統(tǒng)建設(shè)、服務(wù)效率等情況進(jìn)行自查。二是承辦智能監(jiān)控、信用評(píng)價(jià)等系統(tǒng)建設(shè)業(yè)務(wù)的信息技術(shù)公司，主要對(duì)硬件配置、系統(tǒng)搭建、規(guī)則完善、運(yùn)營(yíng)維護(hù)、開(kāi)發(fā)進(jìn)度等進(jìn)行自查。三是承辦大病保險(xiǎn)等考核評(píng)價(jià)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)，主要對(duì)人員配備、業(yè)務(wù)能力、保密安全及考核評(píng)價(jià)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、合理性等情況進(jìn)行自查。

　　三、自查方式

　　自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)按照全面排查、數(shù)據(jù)篩查、重點(diǎn)檢查三種方式進(jìn)行。三類機(jī)構(gòu)對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要剖析原因，提出整改措施，該建章立制的.要建章立制；

　　該進(jìn)行內(nèi)部教育培訓(xùn)的要教育培訓(xùn)；

　　該退回醫(yī)�；鸬囊嘶蒯t(yī)�；稹�

　�。ㄒ唬┤媾挪椤Ｈ悪C(jī)構(gòu)要分別對(duì)照自查內(nèi)容，對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約行為進(jìn)行全面梳理，逐一排查，發(fā)現(xiàn)一處，整改一處，不留死角。

　�。ǘ⿺�(shù)據(jù)篩查。利用大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)等信息系統(tǒng)工具，對(duì)有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)置、款項(xiàng)支（撥）付等進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問(wèn)題，提高自查工作精準(zhǔn)性。

　�。ㄈ┲攸c(diǎn)自查。按照機(jī)構(gòu)各自工作實(shí)際，重點(diǎn)對(duì)日常工作中暴露的短板和弱項(xiàng)，進(jìn)行重點(diǎn)自查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況、藥款還款情況、超總額支出銷帳情況進(jìn)行自查；

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)賬務(wù)制度、醫(yī)保待遇、費(fèi)用結(jié)算等落實(shí)情況進(jìn)行自查，第三方承辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)系統(tǒng)規(guī)則精準(zhǔn)性、醫(yī)保費(fèi)用合規(guī)性、運(yùn)營(yíng)管理程序和財(cái)務(wù)管理規(guī)范性以及銷售管理合法性等進(jìn)行自查。

　　四、實(shí)施步驟

　　自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)自2020年4月17日開(kāi)始至6月30日結(jié)束，具體分為三個(gè)階段：

　　（一）部署階段(4月17日至25日)。區(qū)醫(yī)保局制訂自查自糾方案，明確自查自糾目標(biāo)任務(wù)、自查內(nèi)容、自查方式、時(shí)間安排、實(shí)施步驟和工作要求。發(fā)動(dòng)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)三類機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾。

　�。ǘ⿲�(shí)施階段(4月26日至6月20日)。組織三類機(jī)構(gòu)按照全市工作方案和xx區(qū)實(shí)施方案，迅速開(kāi)展自查自糾。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于5月15日前將階段性報(bào)告報(bào)至區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療稽查科。進(jìn)行對(duì)重視程度不高、推進(jìn)力度不夠、自查效果欠佳的機(jī)構(gòu)，要采取約談、通報(bào)等方式，督促其迅速整改.對(duì)拒絕、敷衍以及效果不明顯的，自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)束后，要作為重點(diǎn)檢查對(duì)象。

　�。ㄈ┛偨Y(jié)階段(6月21日至6月26日)。6月23日前三類機(jī)構(gòu)對(duì)自查自糾開(kāi)展情況（包括自查出來(lái)的問(wèn)題、退回的醫(yī)保基金情況、整改的措施等）進(jìn)行總結(jié)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)至區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療稽查科，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方承辦機(jī)構(gòu)報(bào)至區(qū)醫(yī)保局辦公室。6月26日前區(qū)醫(yī)保局辦公室匯總xx區(qū)自查自糾工作情況，并報(bào)市醫(yī)保局。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。此次自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)是樹(shù)立醫(yī)保局權(quán)威，維護(hù)醫(yī)�；鸢踩�，提高醫(yī)保基金使用效能的一項(xiàng)重要工作安排。區(qū)醫(yī)保局成立自查自糾工作推進(jìn)專班（附件1）。推進(jìn)專班要對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)自查自糾方案制定、活動(dòng)步驟、推進(jìn)進(jìn)度、工作成果等進(jìn)行督導(dǎo)，適時(shí)解決工作中的問(wèn)題，切實(shí)提高自查自糾工作效果。

　　（二）鼓勵(lì)自查整改。對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)整改、退（追）回資金、尚未造成重大損失的機(jī)構(gòu)，可以從輕、減輕或免予處罰。自查后經(jīng)組織抽查檢查，仍存在重大違法違規(guī)違約行為的，要依法依規(guī)依約從重處理。

　�。ㄈ⿵�(qiáng)化能力培訓(xùn)。區(qū)醫(yī)保局要對(duì)三類機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議和服務(wù)合同等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高相關(guān)機(jī)構(gòu)自查自糾能力和水平，引導(dǎo)其有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)方面和重點(diǎn)行為進(jìn)行自查，切實(shí)規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為。培訓(xùn)活動(dòng)要嚴(yán)格疫情防控措施。

　�。ㄋ模┛偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)做法。區(qū)醫(yī)保局要及時(shí)總結(jié)自查自糾工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，梳理工作中存在的問(wèn)題，并提出意見(jiàn)建議，及時(shí)報(bào)市局。

　　附件1 xx區(qū)醫(yī)�；鹗褂脝�(wèn)題自查自糾工作推進(jìn)專班組長(zhǎng)：xx區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)副組長(zhǎng)：xx區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)xx區(qū)醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)成員：xx基金財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)xx統(tǒng)計(jì)信息科科長(zhǎng)xx基金征繳科科長(zhǎng)xx職工醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)xx居民醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)xx醫(yī)療稽查科科長(zhǎng)xx醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)督科科長(zhǎng)

　　醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告 8

　　按照洛陽(yáng)市醫(yī)療保障局《關(guān)于對(duì)違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨閷ｍ�(xiàng)自查的通知》要求，我院立即組織相關(guān)人員嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，對(duì)醫(yī)�；鹗褂们闆r工作進(jìn)行了自查自糾，認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

　　一、提高思想認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅規(guī)范管理

　　為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改，加強(qiáng)自律管理、自我管理。

　　嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的.安全運(yùn)行。

　　二、建立長(zhǎng)效控費(fèi)機(jī)制，完成各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)

　　我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實(shí)行綜合性控制措施進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過(guò)度檢查。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

　　醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告 9

　　為增強(qiáng)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位基金安全責(zé)任意識(shí)，把“用好醫(yī)療保障基金”落到實(shí)處，根據(jù)市局統(tǒng)一安排部署，認(rèn)真組織，精心部署，扎實(shí)推進(jìn)，現(xiàn)將醫(yī)�；饘ｍ�(xiàng)治理自查自糾工作開(kāi)展情況匯報(bào)如下：

　　一、高度重視，精心組織

　�。ㄒ唬└叨戎匾暎杆賯鬟_(dá)，貫徹市局文件精神，認(rèn)真宣傳學(xué)習(xí)。將醫(yī)保基金專項(xiàng)治理自查自糾工作作為當(dāng)前的重點(diǎn)工作來(lái)抓，專門召開(kāi)會(huì)議研究安排部署。

　�。ǘ┏闪ｍ�(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，抽調(diào)人員具體負(fù)責(zé)活動(dòng)的實(shí)施與組織協(xié)調(diào)。

　　(三)加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造氛圍。結(jié)合開(kāi)展的`打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域政策法規(guī)宣傳，引導(dǎo)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位學(xué)法守法，營(yíng)造遵紀(jì)守法氛圍，保障群眾合法權(quán)益。

　　二、工作開(kāi)展情況

　　1、組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真開(kāi)展以待遇保障是否到位，內(nèi)審制度和基金審核是否健全，是否存在“監(jiān)守自盜”、內(nèi)外勾結(jié)違法行為等為重點(diǎn)的自查自糾工作。

　　2、組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照《市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查問(wèn)題指南》認(rèn)真查擺自身問(wèn)題，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任，認(rèn)真嚴(yán)肅對(duì)待自查自糾工作。

　　3、結(jié)合自查自糾工作，組織開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，查看各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾查擺問(wèn)題是否深入徹底，是否存在弄虛作假、謊報(bào)瞞報(bào)的情況。

　　三、下一步工作

　　將按照市統(tǒng)一部署，持續(xù)縱深推進(jìn)專項(xiàng)治理工作，要求相關(guān)單位查真查實(shí)。探索建立自查自糾工作常態(tài)化、制度化機(jī)制，切實(shí)保障醫(yī)�；鸢踩�，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平。

　　醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告 10

　　根據(jù)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)督管理局《關(guān)于印發(fā)<2019年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案>的通知》文件要求，高度重視，賡即開(kāi)展全縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作，現(xiàn)將截止自查整改階段工作開(kāi)展情況匯報(bào)如下。

　　一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，完善機(jī)制建設(shè)

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)檢查工作有序推進(jìn)、按時(shí)完成，本次專項(xiàng)行動(dòng)由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康局、縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局等部門參與，成立2019年縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局稽核監(jiān)管股，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作。

　�。ǘ┲贫▽�(shí)施方案。為確保專項(xiàng)檢查工作落到實(shí)處，于2019年4月制定了《縣2019年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》，安排部署具體工作任務(wù)，細(xì)化責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任。

　�。ㄈ┩晟浦贫冉ㄔO(shè)。根據(jù)相關(guān)文件要求和具體工作實(shí)際，建立了外傷核查制度、藥店稽核制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查制度；組建了外傷臺(tái)賬、藥店稽核臺(tái)賬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查臺(tái)賬、內(nèi)審臺(tái)賬、外傷調(diào)查材料專卷、問(wèn)題整改臺(tái)賬、協(xié)議管理約談專卷，形成了一套預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保的工作制度。

　　二、強(qiáng)化輿論宣傳，營(yíng)造高壓態(tài)勢(shì)

　　（一）積極迅速響應(yīng)號(hào)召。于3月28日舉行縣“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月啟動(dòng)儀式，縣醫(yī)療保障局宣讀了倡儀書，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員代表宣讀了承諾書，向全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾發(fā)出共同打擊欺詐騙保行為、自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全的倡議，正式發(fā)動(dòng)打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭(zhēng)”。

　　（二）宣傳舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法。為提高群眾參與積極性，大力宣傳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，充分發(fā)揮群眾力量，提升群眾參與醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理的積極性和主人翁精神，提高醫(yī)保基金監(jiān)管效率。在人民群眾中逐步樹(shù)立“醫(yī)�；馂槿嗣�，基金安全人人護(hù)”的.醫(yī)保基金監(jiān)管社會(huì)治理新理念。

　　（三）強(qiáng)化政策宣傳教育。為提高廣大參保群眾自覺(jué)維護(hù)基金安全意識(shí)和醫(yī)務(wù)工作者主動(dòng)防范醫(yī)保欺詐意識(shí)，縣采取張貼海報(bào)、懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、集中宣傳、走村入戶、“智慧九寨醫(yī)�！蔽⑿殴娞�(hào)推送、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合宣傳等多種方式、無(wú)縫隙對(duì)醫(yī)保欺詐等醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳，在全縣上下逐步形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍。截止目前，共張貼海報(bào)40余張、懸掛橫幅30余條、發(fā)放宣傳資料800余份、微信公眾號(hào)推送內(nèi)容7期。

　　三、強(qiáng)化源頭監(jiān)管，提高防范意識(shí)

　　結(jié)合縣情和工作監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，縣醫(yī)療保障局將外傷和串換身份住院作為醫(yī)保欺詐的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取三項(xiàng)措施抓實(shí)外傷調(diào)查和住院病人身份核實(shí)。一是落實(shí)責(zé)任到人。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了病人身份和外傷初核制度，將首診醫(yī)護(hù)人員作為第一責(zé)任，每天各科室要將外傷病人情況報(bào)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天下午5點(diǎn)前報(bào)縣醫(yī)保局監(jiān)管稽核股。二是縣醫(yī)保局成立了住院病人身份和外傷病人調(diào)查組，并分為三個(gè)小組，分別由分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，每周一、周三、周五到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外傷病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，針對(duì)疑點(diǎn)到當(dāng)事人居住地或單位進(jìn)行調(diào)查走訪，有效地減少了事后監(jiān)管的難度，不斷提升了醫(yī)務(wù)人員和參保人員主動(dòng)抵制騙保的意識(shí)。三是加強(qiáng)縣外及大金額住院信息真實(shí)性的核實(shí)。針對(duì)住院費(fèi)用金額較大、縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期住院等情況，縣醫(yī)療保障局采取逐一當(dāng)面調(diào)查核實(shí)的方式，確保信息真實(shí)性。今年以來(lái)，開(kāi)展外傷核查445人次，其中符合補(bǔ)償條件150人次，不予補(bǔ)償295人次；開(kāi)展住院病人在床和身份情況核查370人次；核查縣外大金額住院40人次、多次入院人員15人（101人次）、長(zhǎng)期住院離休人員2人，有效地將騙保行為控制在了萌芽狀態(tài)。

　　四、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，摸排騙保線索

　　一是智能監(jiān)控強(qiáng)監(jiān)管�？h醫(yī)療保障局充分利用智能監(jiān)控審核系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)篩查發(fā)現(xiàn)檢查線索，結(jié)合智能監(jiān)控疑點(diǎn)，對(duì)于智能監(jiān)控系統(tǒng)提示的疑點(diǎn)和違規(guī)行為全部進(jìn)行了處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照系統(tǒng)提示規(guī)范相關(guān)行為，盡量減少疑點(diǎn)的產(chǎn)生。今年共提示疑點(diǎn)135條，已全部進(jìn)行處理。

　　二是專項(xiàng)檢查促規(guī)范�？h醫(yī)療保障局于4月、6月集中對(duì)縣域內(nèi)20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及18家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督檢查2輪次。通過(guò)核查病歷、隨機(jī)走訪等方式，發(fā)現(xiàn)購(gòu)銷存數(shù)據(jù)不符、醫(yī)囑與病歷不符等多條問(wèn)題，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改，并按照協(xié)議要求處罰4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及5家定點(diǎn)零售藥店。

　　三是專家評(píng)審抓專業(yè)。為進(jìn)一步推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管，充分發(fā)揮專家集體智慧作用，補(bǔ)齊醫(yī)保部門短板，提高監(jiān)管專業(yè)化水平，縣醫(yī)療保障局分別于4月11日、7月3日組織醫(yī)療監(jiān)管專家開(kāi)展縣20xx年一、二季度病案專家會(huì)審工作。按照5%的比例隨機(jī)抽取10家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷共52份，共查出病歷書寫不規(guī)范、未嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定、超醫(yī)保目錄報(bào)銷費(fèi)用等9種共22條問(wèn)題，涉及違規(guī)費(fèi)用24947.39元，并按照協(xié)議要求給予處兩倍罰款、暫停服務(wù)協(xié)議等處罰。針對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在整改期過(guò)后進(jìn)行了逐一復(fù)核檢查。

　　醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告 11

　　20xx年，xx醫(yī)院，在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社保局、衛(wèi)生局的指導(dǎo)和支持下，本著“一切為了人民健康”的宗旨，認(rèn)真執(zhí)行職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格履行醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，強(qiáng)化管理，改善服務(wù)，全面開(kāi)創(chuàng)了我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面。

　　作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的xx醫(yī)院，我們本著認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)規(guī)定和《xxx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議》等各項(xiàng)配套文件等基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立了與醫(yī)保制度相一致的監(jiān)管機(jī)制，使醫(yī)保管理工作逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化，規(guī)范化�，F(xiàn)將我院開(kāi)展的醫(yī)保工作情況自查如下：

　　一、成立了xx醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組：

　　組長(zhǎng)：xxx副組長(zhǎng)：xxx成員：xxx xxx xxx xxx

　　二、制定切實(shí)可行的醫(yī)保工作計(jì)劃

　　醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，制定醫(yī)保工作計(jì)劃，對(duì)居民醫(yī)保在運(yùn)行中出現(xiàn)的各種問(wèn)題及時(shí)予以解決。定期對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行檢查、考核，發(fā)現(xiàn)違紀(jì)、違規(guī)行為堅(jiān)決予以查處。

　　三、開(kāi)展職工培訓(xùn)，大力宣傳醫(yī)保知識(shí)。

　　我們把醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)作為適應(yīng)工作需要和事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提，竭盡全力提升隊(duì)伍整體素質(zhì)。強(qiáng)化了政策學(xué)習(xí)，充分利用每周一大時(shí)會(huì)和周五下午學(xué)習(xí)時(shí)間，組織廣大醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)院保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)，提高了全院職工學(xué)習(xí)政策、掌握政策和運(yùn)用政策的積極性和主動(dòng)性，為深入開(kāi)展醫(yī)保工作奠定了堅(jiān)定的政策理論基礎(chǔ)。堅(jiān)持把提高業(yè)務(wù)作為履行職務(wù)的第一要職，深入開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)全院人員的醫(yī)保知識(shí)特別是居民醫(yī)保知識(shí)掌握情況，沙醫(yī)院醫(yī)保辦人員對(duì)全院工作人員進(jìn)行了醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，并編制了《醫(yī)保知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)》手冊(cè)，人手一冊(cè)，人人基本做到會(huì)講解、會(huì)宣傳，針對(duì)學(xué)習(xí)情況，于3月18日和6月22日，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了閉卷考試，全院平均得分達(dá)到90分以上，醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組成員還下連隊(duì)兩次，為基層參保人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)宣傳，介紹、宣傳廣大群眾來(lái)我院住院的優(yōu)勢(shì)，我院的醫(yī)療技術(shù)好、服務(wù)水平好，門檻費(fèi)低，收費(fèi)低等，使我院的病員量比去年有明顯增多，經(jīng)濟(jì)效益也有所增加，取得了很好的成績(jī)。

　　四、醫(yī)療管理方面：

　　1、醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作，指定專人負(fù)責(zé)管理醫(yī)保工作，每周四下病區(qū)進(jìn)行醫(yī)療大查房，檢查核實(shí)住院病人是否有掛床、冒名頂替住院等情況，出院帶藥有無(wú)超量現(xiàn)象，檢查住院病歷書寫是否規(guī)范、是否按規(guī)定因病施治、用藥、檢查和治療是否合理，費(fèi)用是否超支等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

　　2、制定了相應(yīng)的醫(yī)保考核獎(jiǎng)懲辦法，經(jīng)常檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況及財(cái)務(wù)收費(fèi)情況，有無(wú)亂檢查、亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，對(duì)舉報(bào)人給予一定的.獎(jiǎng)勵(lì)。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》規(guī)定的報(bào)銷范圍，從未使用假劣藥品、過(guò)期、失效和“三無(wú)”藥品，保證參保人用藥安全。

　　4、護(hù)理五種表格即體溫單、護(hù)理記錄單、病員流動(dòng)交班本、臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑單等五種表格能認(rèn)真填寫，如實(shí)記錄，執(zhí)行醫(yī)囑“三查九對(duì)一注意”制度。

　　5、病歷書寫方面：能及時(shí)完成病歷的書寫，按要求規(guī)范書寫，勤觀察病情，明確診斷，認(rèn)真分析病情，針對(duì)病情合理檢查，合理用藥，無(wú)搭車帶藥情況。

　　6、每季度對(duì)醫(yī)療工作進(jìn)行考核，檢查病歷的合格率、處方合格率，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。

　　五、財(cái)務(wù)管理方面：

　　1、根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，我院職工參保人員住院押金為300元，居民參保人員住院押金400--500元，各種藥品、診療收費(fèi)根據(jù)物價(jià)部門規(guī)定收取，沒(méi)有私自、分解、多收費(fèi)亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

　　2、今年我院?jiǎn)?dòng)了局域網(wǎng)，能按規(guī)定給參保人提供一日清單，及時(shí)向病人公布醫(yī)療費(fèi)用情況，醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)回答病人的疑問(wèn)，使病人心里有本明白賬。結(jié)算及時(shí)。

　　六、醫(yī)保管理方面：

　　1、離休人員無(wú)掛床、冒名就診、住院現(xiàn)象，

　　2、門診無(wú)大處方現(xiàn)象，急病、慢病無(wú)超量，出院帶藥無(wú)超量現(xiàn)象，

　　3、年度內(nèi)無(wú)醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生，

　　4、無(wú)診斷升級(jí)，假冒病種套取單病種結(jié)算費(fèi)用現(xiàn)象，