事故調(diào)查報告(通用20篇)
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事故調(diào)查報告 篇1
一、工程名稱:
慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)
二、施工單位:
浙江中侖建設(shè)有限公司
三、事故過程:XX年3月29日上午9時20分,慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進(jìn)行電渣壓力焊時,造成焊渣外濺,落至第二層西南角外架,引起外架隔離防護(hù)板燃燒,造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。事故發(fā)生后,項目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下,第一時間趕往事故現(xiàn)場,使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅,消除隱患。
四、事故類別及性質(zhì):
根據(jù)現(xiàn)場勘查和取證,認(rèn)定是一起一般火災(zāi)安全責(zé)任事故。
五、事故發(fā)生原因:
根據(jù)現(xiàn)場分析,以及當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容推斷,是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時未設(shè)置防護(hù)板防止焊渣掉落,防護(hù)措施不到位。其次由于當(dāng)時風(fēng)力較大是起火的間接原因。
六、對事故相關(guān)責(zé)任人的`處理:
1、對電焊作業(yè)人員加強安全教育,提高安全意識,使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場安全規(guī)章制度和技術(shù)交底,按照正確的安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)。
2、對壓力焊班組給予經(jīng)濟(jì)處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育,特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2、在進(jìn)行下一步作業(yè)前,先有針對性的對其作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全技術(shù)交底。
3、加強現(xiàn)場安全巡查及監(jiān)督力度,嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。
事故調(diào)查報告 篇2
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱:xx單位 地 址:xx市xx區(qū)
2、經(jīng) 濟(jì) 類 型:股份有限公司 國民經(jīng)濟(jì)行業(yè):機械制造
3、隸 屬 關(guān) 系:xx
4、事故發(fā)生時間:x年x月x日x時x分
5、事 故 地 點: x x廠房內(nèi)
6、事 故 類 別:
7、事 故 原 因:x年x月x日x時x分 xx單位維修xxx在廠房內(nèi),違章企業(yè),造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級別:重傷
8、本次事故損失工作日總數(shù):2500 10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失:5萬元 其中:直接經(jīng)濟(jì)損失:3萬元
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
x月x日8時30分,x x機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x,按工場下達(dá)的工作票要求,來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門,維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定,竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許,王x x未配戴安全帶登上竹梯,手持撬棍和方木,從上往下修理鋁合金卷簾門滑道,崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時30分,王x x從上往下維修到5.5米高度時,下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒,王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面,造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害,急送至市中心醫(yī)院,于次日凌晨2時死亡;崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面,幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
。ㄒ唬┲苯釉颍 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,王x x登高作業(yè)不系安全帶,冒險作業(yè),在維修滑道時用力較大,導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾,垮架,王x x從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
。ǘ╅g接原因:
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場,對這類危險性較大的沒有制定切實可行的,而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒有注明安全事項,是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施,沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的'間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長,沒有明確負(fù)責(zé)人,職責(zé)不清,責(zé)任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位,職工安全意識不強,缺乏安全知,冒險,是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x,x x有限公司、董事長,未切實履行監(jiān)督,對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x,x x有限公司經(jīng)理,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x,x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場場長,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議對其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導(dǎo)致此起事故發(fā)生,建議對x x 有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人,由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī),加強本公司工作,建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實安全基礎(chǔ)工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理,明確責(zé)任,加強對全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司,要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn),舉一反三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動,防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識,完善各項制度和措施,防止種類事故發(fā)生。
事故調(diào)查報告 篇3
一、事故經(jīng)過
20xx年6月8日下午2點半左右,在二廠圓錐破檢修時,發(fā)生一起安全事故,檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷,事故經(jīng)過如下:13:30上班,加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子,經(jīng)過水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5T,其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點,周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進(jìn),只能用鉤子作為起吊工具,現(xiàn)場工作人員有:王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工),袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15,王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部,做好一切吊裝準(zhǔn)備,并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆,馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經(jīng)磨損,在起吊過程當(dāng)中物件不平衡,出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象,當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時,擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm,然后,王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn),由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動過大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷,事故發(fā)生后,王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況,公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢過重,骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院,并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備,患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院,馬上送王xx趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析:
20xx年6月8日下午2點30分,在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故,根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過,事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王xx四個手指剪斷。事故發(fā)生后,王xx立即上報叫車,傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王xx所寫經(jīng)過一樣,王xx站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王xx在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時,未水平吊起,馬xx這端低,王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米,王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切,結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下:
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn),沒有充分考慮到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重,為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動,瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王xx為新招職工,對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn),但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xx、機電維修車間主任王xx負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的,通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究,舉一反三,得到以下教訓(xùn):
1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中,一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的.培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中,相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后,方可上崗,F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計劃,安全措施,保護(hù)措施,形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,傳達(dá)到每一個參與施工的人,所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會,要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測,制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物,防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員,嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中,安全管理人員對整個施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
事故調(diào)查報告 篇4
一、發(fā)生經(jīng)過
1.日期:20xx年4月23日
2.時間:上午6時30分
3.地點:深圳xx18樓樓頂
4.情況敘述:xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報,并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議,安排人員進(jìn)行搶修,清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一。空調(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。
我們已與HVC(4)進(jìn)行詳細(xì)討論,并制定具體措施,加強對保安人員和樓頂巡視的管理,并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時至早上7時,xx一般無需使用水冷卻裝置,因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。
操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據(jù)圖中所示,正如4月21晚發(fā)生的那樣,一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置,就會使主電源接觸點打開,對外的電線和設(shè)備便會斷電。
附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示,分線箱內(nèi)部仍然清潔,而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎。這表明,起火原因很可能來自外部,而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實,照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。
我們曾懷疑事故由雷電引起,但現(xiàn)已排除了這一可能性,因為大樓完全受到避雷裝置的'保護(hù),而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果,我們的結(jié)論是,分線箱外部首先起火,繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為,此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說,我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我們同意管理部門的意見,樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外,我們還認(rèn)為,通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機進(jìn)行監(jiān)視。
從長遠(yuǎn)來說,我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同,由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分,因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
事故調(diào)查報告 篇5
20xx年4月20日6時20分左右,山河建設(shè)集團(tuán)有限公司在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目工地,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失227萬元。事故發(fā)生后,該公司隱瞞不報,直至4月26日死者家屬向有關(guān)部門舉報,經(jīng)查實,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱安全生產(chǎn)法)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)和天津市安委會下發(fā)的《生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》(津安生督〔20xx〕2號)的要求,經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn),20xx年5月21日成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管支隊及中新天津生態(tài)城管委會等部門組成的山河建設(shè)集團(tuán)有限公司“4·20”一般高處墜落死亡事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),并邀請區(qū)漢沽人民檢察院反瀆職侵權(quán)局派員參加,開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和事故瞞報過程,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
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山河建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱山河公司)。
山河公司成立于1999年5月12日,為有限責(zé)任公司(私營)。注冊資本:31560萬元人民幣;法定代表人:程某財;注冊地址:湖北省黃岡市團(tuán)風(fēng)縣團(tuán)方大道;從業(yè)人員:3000余人;經(jīng)營范圍:建筑施工。該公司具有房屋建筑工程施工總承包特級、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。山河公司為天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程中標(biāo)項目總包單位。
。ǘ┫嚓P(guān)單位情況
1.建設(shè)單位:天津英諾旺地投資有限公司(以下簡稱英諾公司)。
英諾公司成立于20xx年3月15日,為有限責(zé)任公司(私營)。注冊資本:3000萬元人民幣;法定代表人:張甲;注冊地址:天津生態(tài)城動漫中路126號動漫大廈B1區(qū)二層201x99;經(jīng)營范圍:以自有資金向房地產(chǎn)業(yè)進(jìn)行投資,房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營等。
2.監(jiān)理單位:天津開發(fā)區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理公司(以下簡稱開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司)。
開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司成于1992年12月30日,為全民所有制國有企業(yè)。注冊資本:600萬元人民幣;法定代表人:夏某陽;注冊地址:天津開發(fā)區(qū)黃海路3號六層605x609室;從業(yè)人員:500余人;經(jīng)營范圍:工程監(jiān)理服務(wù)、工程咨詢服務(wù)、工程造價咨詢服務(wù)等。
3. 監(jiān)督單位:中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心(以下簡稱建管中心)。建管中心受中新天津生態(tài)城建設(shè)局委托,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作。
。ㄈ┕こ添椖炕厩闆r
1. 工程項目整體情況。
天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目立項時間為20xx年3月26日,項目代碼為1223535K7210006,總建筑面積23895平方米。其中地上建筑面積為16110平方米,地基為鉆孔灌注樁,地下一層、主體結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)。
該項目共分“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目樁基工程”和“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目的總承包施工及總包管理工程”兩個標(biāo)段,分兩次招標(biāo)和施工,中標(biāo)施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經(jīng)竣工。發(fā)生事故的工程是“天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程”(以下簡稱美食城項目),該工程招標(biāo)備案時間為20xx年4月24日,中標(biāo)開工日期為20xx年4月30日,竣工日期為20xx年8月30日!督ㄖこ淌┕ぴS可證》發(fā)證時間為20xx年5月31日,證書編號為20xxx生態(tài)建施證x0012。
2. 工程勞務(wù)分包合同簽訂情況。
事故調(diào)查過程中,山河公司向事故調(diào)查組提交了與天津渤海華鵬建筑工程有限公司簽訂的兩份勞務(wù)合同,第一份合同為基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)勞務(wù)合同(編號為20xxx4x23,開工時間為20xx年4月30,竣工時間為20xx年9月30),該合同已履行完畢;第二份合同為砌筑工程施工勞務(wù)分包合同(編號為GFx20xxx00010,開工時間為20xx年10月13日,竣工時間為20xx年10月),在第二份合同中明確華鵬公司授權(quán)委托張某謀(男,湖北武漢人 )為該項目的代理人。經(jīng)對華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問和相關(guān)書證的比對,確認(rèn)第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實上,砌筑工程的二次結(jié)構(gòu)砌筑施工是山河公司直接雇傭自然人張某謀組織勞務(wù)人員進(jìn)行施工的。
3. 工程施工情況。
該工程自20xx年1月15日奠基,20xx年12月18日主體封頂,隨后轉(zhuǎn)入二次結(jié)構(gòu)混凝土、地上砌筑等施工。由于春節(jié)原因,20xx年1月4日,美食城項目建設(shè)單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書》,建管中心也依規(guī)向該工程建設(shè)單位下發(fā)了《中止施工安全監(jiān)督告知書》。20xx年3、4月份在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)、也未向建管中心報告的情況下,陸續(xù)有工人進(jìn)入該工程工地進(jìn)行二次結(jié)構(gòu)砌筑施工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、瞞報核查情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及善后情況
20xx年4月20日上午6時20分左右,張某謀勞務(wù)隊伍的工人張某福在5樓放砌墻墨線作業(yè)時,從沒有安全防護(hù)的預(yù)留洞口墜落至1樓地面(高度約16米,墜落過程中砸穿了2x4樓同位置洞口的防護(hù)模板)受重傷,于7時35分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
。ǘ┦鹿什m報及核查情況
事故發(fā)生后,山河公司未按規(guī)定向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門及行業(yè)主管部門報告。20xx年4月26日,死者家屬撥打了110報警電話,中新天津生態(tài)城和風(fēng)路派出所接警,經(jīng)民警向報警人張某娟(死者長女,湖北省武漢人)了解,4月20日7時左右,張某福在天津生態(tài)城南部片區(qū)新加坡美食城項目工地施工過程中墜樓,經(jīng)送泰達(dá)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日死亡,死者家屬自20日來到天津后與山河公司就賠償問題無法達(dá)成協(xié)議,張某娟遂向公安機關(guān)報警。濱海新區(qū)安全監(jiān)管局接到市安全監(jiān)管局核查事故的信息后,立即會同中新天津生態(tài)城安全監(jiān)管局等部門進(jìn)行核查,山河公司、開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司均否認(rèn)發(fā)生生產(chǎn)安全事故,并出具了書面說明,后經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查確認(rèn),4月20日上午6時20分左右,該項目發(fā)生一起高處墜落死亡事故,山河公司存在瞞報事故行為。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
。ㄒ唬┦鹿蕚銮闆r
事故造成1人死亡。死者,張某福,男,63歲,外來務(wù)工人員,湖北省武漢東西湖人。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721x86),認(rèn)定該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為227萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
張某福在未設(shè)防護(hù)欄桿、洞口下未張設(shè)安全平網(wǎng)的5樓預(yù)留洞口(寬約50cm、長約2800cm)旁作業(yè)時墜落,并且同位置2x4層洞口設(shè)置的防護(hù)板不符合安全規(guī)定,未起到防護(hù)作用,直接墜落至1樓。
。ǘ╅g接原因
1. 山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。
。1)違規(guī)分包。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的自然人張某謀。
。2)違規(guī)施工。在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向建設(shè)監(jiān)管部門報告的`情況下擅自施工,施工期間中標(biāo)項目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場管理。
。3)安全教育、告知和檢查缺失。未對張某福等作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn);未向作業(yè)人員告知臨邊作業(yè)的危險性;違規(guī)施工期間現(xiàn)場檢查缺失,現(xiàn)場臨邊防護(hù)不到位的事故隱患未能得到及時發(fā)現(xiàn)和消除。
2. 開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司
對建設(shè)項目施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件及施工單位履行安全職責(zé)情況督促檢查不到位。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場沒有履行復(fù)工手續(xù)施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下,未向建設(shè)行政主管部門報告,放任違規(guī)施工行為;同時施工現(xiàn)場存在事故隱患,未督促整改,未盡到監(jiān)管職責(zé)。
。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,山河公司“4·20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
。ㄒ唬┦鹿守(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1. 程某財,山河公司法定代表人,負(fù)責(zé)公司的全面工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(安全監(jiān)管部門)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規(guī)定,對其處以20xx年年收入30%的罰款。
2. 何某,山河公司天津分公司副總經(jīng)理,是該項目的主要負(fù)責(zé)人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。事故發(fā)生后沒有依法報告事故。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第八十條第二款之規(guī)定,對瞞報事故負(fù)直接責(zé)任。建議中新天津生態(tài)城管委會(安全監(jiān)管部門)依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項之規(guī)定,對其處以20xx年年收入60%的罰款。
3. 周某旺,開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項目總監(jiān)理工程師代表,是該項目安全監(jiān)理的直接負(fù)責(zé)人。發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場沒有履行復(fù)工手續(xù)施工,向總包方下達(dá)監(jiān)理通知單要求停止施工,但在總包方不接收的情況下,沒有向本單位負(fù)責(zé)人報告,也未向建設(shè)行政主管部門報告,履行安全職責(zé)不到位。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項和第四十三條第一款之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號令)第十二條第(七)項之規(guī)定,給予其行政記過處分。
4. 張乙,開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司美食城項目監(jiān)理機構(gòu)負(fù)責(zé)人及總監(jiān)理工程師,未根據(jù)工程進(jìn)展檢查監(jiān)理人員工作情況,致使項目總監(jiān)理工程師代表履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)不到位,放任違規(guī)施工行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB/T50319x20xx)中3.2.1第3條之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、安監(jiān)總局第11號令)第十二條第(七)項之規(guī)定,給予其行政警告處分。
(二)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1. 山河公司施工中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。將建設(shè)工程分包給不具備砌筑作業(yè)分包資質(zhì)的個人;在沒有履行任何復(fù)工手續(xù)也未向監(jiān)管機構(gòu)報告的情況下帶隱患施工,施工期間中標(biāo)項目經(jīng)理、安全經(jīng)理不在現(xiàn)場管理;安全教育、告知、檢查缺失,現(xiàn)場事故隱患未能得到及時消除;事故發(fā)生后,存在瞞報行為。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。綜合裁量,建議中新天津生態(tài)城管委會(安全監(jiān)管部門)依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十六條第(一)項之規(guī)定,對其處以100萬元的罰款,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定,對其處以20萬元的罰款,共計120萬元。依據(jù)《天津市建設(shè)工程施工安全管理條例》、《關(guān)于加強我市建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故行政處罰工作的通知》(建筑〔20xx〕16號)規(guī)定,建議市建委對其處以停止在天津市參加投標(biāo)活動3個月的行政處罰。
2. 開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司教育和督促項目監(jiān)理人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不夠。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場沒有履行復(fù)工手續(xù)施工,只是向施工方提出停止施工的要求,但在施工方拒絕接收監(jiān)理通知單的情況下,未向建設(shè)行政主管部門報告,放任違規(guī)施工行為;同時施工現(xiàn)場存在事故隱患,未督促整改,未盡到監(jiān)理職責(zé)。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》(國務(wù)院令第393號)第十四條第二款之規(guī)定,建議中新天津生態(tài)城管委會(建設(shè)行政主管部門)依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第(三)項之規(guī)定,對其處以10萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施
。ㄒ唬┱J(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
山河公司要深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度,全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要建立和完善項目的安全管理體系,使項目施工全過程受控;二是加強外包隊伍的管理,嚴(yán)禁將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人;三是落實安全教育培訓(xùn),提高管理人員、作業(yè)人員安全責(zé)任和技能,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員,不得安排其上崗作業(yè);四是向作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施;五是開展全面安全隱患排查,落實日常安全巡查,及時消除施工現(xiàn)場物的不安全狀態(tài),糾正現(xiàn)場作業(yè)人員的不安全行為;六是依法依規(guī)報告生產(chǎn)安全事故,杜絕瞞報、遲報和漏報行為。
開發(fā)區(qū)監(jiān)理公司要建立健全隱患排查等規(guī)章制度,依法認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)。加強對監(jiān)理人員的管控,確保監(jiān)理人員認(rèn)真履職;嚴(yán)格審查外包隊伍資質(zhì);在實施監(jiān)理過程中,要加強施工現(xiàn)場安全隱患巡查,發(fā)現(xiàn)安全事故隱患,及時要求施工單位整改或暫停施工,并及時報告建設(shè)單位;施工單位拒不整改或者不停止施工的,要及時向建設(shè)行政主管部門報告。
(二)認(rèn)真落實行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
中新天津生態(tài)城建設(shè)管理中心作為行業(yè)主管部門,要加強對區(qū)域各建設(shè)項目的安全監(jiān)管,認(rèn)真組織開展專項檢查,做好日常巡查。對項目建設(shè)過程中的違法違規(guī)行為要及時發(fā)現(xiàn)并查處,要督促建設(shè)單位落實安全主體責(zé)任,確保項目建設(shè)的安全。
中新天津生態(tài)城管委會要在事故結(jié)案3個月后,對事故相關(guān)單位的事故防范和整改措施的落實情況進(jìn)行檢查。
事故調(diào)查報告 篇6
1.工程名稱: 于家務(wù)鄉(xiāng)鄉(xiāng)中心A01地塊
2.事故發(fā)生時間:20xx年08月 27日9:00
3.事故類別:物體打擊
4.事故級別:輕微傷害
5.事故詳細(xì)經(jīng)過:
裝容器平穩(wěn)著陸后,木工摘鉤將保險卡環(huán)掛在容器下方目的是能夠?qū)⑷萜鲀?nèi)的扣件倒放出來,信號工在未觀查清楚掛鉤木工是否在安全距離,就指揮塔吊司機起吊從而造成將倒出來的扣件放倒在木工身體上,后送醫(yī)院拍片檢查,醫(yī)生診斷,沒有造成過大傷害。
6.事故原因分析:信號工操作時注意力不集中,思想麻痹,安全意識不強
7.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施:
8.本項目部根據(jù)本次事故,提出整改措施
1)加強工人的安全教育
2)整改各項安全防護(hù)設(shè)施
3)加強安全防護(hù)巡查工作
4)當(dāng)日在次集中對塔吊司機及信號工人員進(jìn)行專業(yè)的安全教育及培訓(xùn)
5)經(jīng)公司決定對本項目部相關(guān)人員進(jìn)行處罰,決定對項目經(jīng)理吳寶成處罰500元,對生產(chǎn)經(jīng)理李志起處罰500元,對現(xiàn)場安全員侯友茹處罰500元,對勞務(wù)施工單位處罰5000元,對勞務(wù)隊長處罰1000元, 違章指揮的.信號工給予清場處理并給予處罰500元。對施工班組違章作業(yè),給予處罰500元。
6)對施工隊全體施工人員進(jìn)行一次有針對性并且根據(jù)本案例再結(jié)合其他案例進(jìn)行一次安全教育培訓(xùn),絕對不能再發(fā)生類似不安全事故及時消除安全隱患
7)項目部全體管理人員進(jìn)行自檢,誰的責(zé)任誰承擔(dān),加強安全意識及安全管理,把安全問題提高到議事日程上來確保本工程項目無安全事故。
9.參加調(diào)查人員:東興建設(shè)有限責(zé)任公司于家務(wù)項目部
事故調(diào)查報告 篇7
20xx年3月15日下午17:30,由代班組長巫良兄在更衣室組織123b6掘進(jìn)工作面組員周其森、宋六君、王定軍、張開其、魏德宣、向國全、楊正軍7人召開了班前會。會上強調(diào)了安全注意事項及防范措施,明確了分工,由放炮員周其森、押運員王定軍負(fù)責(zé)到庫房領(lǐng)取炸材:其余5人到磧頭作業(yè),18:00分大家分別在調(diào)度室報道入井,19:10時到達(dá)123b6磧頭作業(yè)。
首先由代班組長巫良兄檢查磧頭安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯,巫良兵派人設(shè)好警戒,放炮員周其森開始裝藥、聯(lián)線、放炮,于19:50放炮作業(yè)完畢,代班組長巫良兄進(jìn)入磧頭清理危巖,其余人員在后面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂板,在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發(fā)生后,班組人員立即匯報調(diào)度室,并扶送傷員出井,安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場,公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。
一、事故發(fā)生原因
1、楊正軍安全意識差,班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當(dāng),未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)頂板職責(zé),導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長巫良兄未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度,清理危巖不徹底,不認(rèn)真、不仔細(xì)。
3、現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不嚴(yán)格,巷道成形差,幫上留下傘檐,幫錨桿,錨網(wǎng)未及時跟緊磧頭。
二、事故責(zé)任劃分及處理
1、組長萬仕華負(fù)這次事故現(xiàn)場管理責(zé)任,按掘進(jìn)班長目標(biāo)責(zé)任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊正軍安全意識差,自己躲避位置不當(dāng),導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
3、掘進(jìn)副礦長曹幫森負(fù)管理責(zé)任,年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
4、掘進(jìn)隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
5、安監(jiān)科長王芝云、通風(fēng)技術(shù)員吳遠(yuǎn)森2人,年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
6、安全礦長徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
7、班組對這起事故負(fù)連帶責(zé)任,按照掘進(jìn)目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元,并支付傷者一個月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場監(jiān)督不力,按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。
三、事故防范措施
1、加強職工教育培訓(xùn)工作,提高員工自我保護(hù)的.安全意識和操作技能。
2、加強頂板管理,嚴(yán)格使用前探梁,嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度,及時清理危巖,活矸。
3、加強掘進(jìn)工作面現(xiàn)場管理和工程質(zhì)量管理,巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。嚴(yán)禁留下傘檐。
4、班組長加強施工地點安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時先處理,確保安全生產(chǎn)。
5、錨桿,錨網(wǎng)必須緊跟磧頭,嚴(yán)禁違章冒險作業(yè)。
事故調(diào)查報告 篇8
十堰鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調(diào)查報告20xx年5月12日13時30分左右,位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)的鄖西興強金礦有限公司發(fā)生一起較大透水事故,造成3人死亡,3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失434.66萬元。
事故發(fā)生后,省委、省人民政府高度重視,李鴻忠書記、王國生省長分別作出批示,要求全力開展應(yīng)急救援,認(rèn)真進(jìn)行事故調(diào)查,深刻吸取事故教訓(xùn)。省安監(jiān)局和十堰市委、市人民政府領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援工作。 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)等有關(guān)規(guī)定,經(jīng)省人民政府批準(zhǔn),5月14日,成立了由省安監(jiān)局副局長楊愛東任組長,省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和十堰市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的湖北省人民政府十堰市鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。同時,邀請省人民檢察院派員參加,并聘請有關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
1.鄖西興強金礦有限公司(以下簡稱興強金礦),位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)倉房村,原名鄂陜金礦,20xx年6月更名為鄖西縣六斗構(gòu)家河金礦,為陳興國獨資企業(yè),年產(chǎn)礦石2萬噸,經(jīng)營范圍為黃金礦石開采、金礦產(chǎn)品加工、銷售。20xx年增資擴(kuò)股,成立股份合作制企業(yè),吸納毛軍朝、王建朝入股并簽訂了增資擴(kuò)股協(xié)議。20xx年5月,變更為鄖西興強金礦有限公司,股東為陳興國、毛軍朝、王建朝。其中,陳興國占有30%股份,毛軍朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表為陳興國,毛軍朝任礦長,是該礦實際控制人,王建朝不參與管理。興強金礦現(xiàn)持有的采礦許可證證號為C4200002009054120020170,有效期限至20xx年5月27日;安全生產(chǎn)許可證證號為(鄂)FM安許證字(20xx)072130號,有效期限至20xx年12月13日;企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照編號為:420322000002463。礦長毛軍朝未取得非煤礦山礦長安全資格證,分別委托常天峰負(fù)責(zé)對外協(xié)調(diào)和日常管理工作,王蘇芳負(fù)責(zé)生產(chǎn)和安全工作。該礦現(xiàn)有職員16人
興強金礦采礦許可范圍由8個拐點坐標(biāo)圈定,拐點坐標(biāo)如下:1,3664940.12,37424402.34;2,3664650.11,37424300.34;3,3664196.11,37424272.34;4,3664148.11,37424282.34;5,3664148.11,37424852.35;6,3664361.11,37424904.35;7,3664634.11,37424920.35;8,3664920.12,37424686.34。該礦井開采深度+825m~+970m。20xx年12月,湖北省荊襄磷化學(xué)工業(yè)公司設(shè)計研究院為興強金礦編制了《開采設(shè)計方案》,設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模為2.0萬噸/年!堕_采設(shè)計方案》對主平硐(又稱1坑、881硐,井口實際標(biāo)高為+866m)以南200m、標(biāo)高+840m~+880m范圍內(nèi)賦存的礦體進(jìn)行了開采設(shè)計,面積0.1023平方公里。經(jīng)過多年開采,設(shè)計范圍內(nèi)資源已回采結(jié)束。在未重新進(jìn)行開采設(shè)計的情況下,其余井下采掘作業(yè)點繼續(xù)沿AuI號礦脈向南延伸布置,部分采掘區(qū)域已越過南部礦區(qū)邊界,并逐步臨近曾于1992年開采的YD13號老窯采空區(qū)。
2.河南省靈寶市陽平礦業(yè)工程有限責(zé)任公司(以下簡稱陽平礦業(yè)),位于河南省三門峽靈寶市陽平街,20xx年6月7日成立,法人代表賀照民,營業(yè)執(zhí)照編號為411282100002876(1x1),有效期至20xx年11月2日;安全生產(chǎn)許可證編號為豫FM安許證字﹝20xx)XMSG301Y),有效期至20xx年3月11日(事故發(fā)生時已過期)。陽平礦業(yè)具有礦山工程施工總承包叁級資質(zhì),資質(zhì)證書編號為A3074041128205x4/4。 20xx 年10月23日,陽平礦業(yè)設(shè)立鄖西項目部,任命宋學(xué)國為該項目部經(jīng)理,并在鄖西縣安監(jiān)局進(jìn)行了本區(qū)域安全生產(chǎn)許可外委施工備案。20xx年8月25日,興強金礦與陽平礦業(yè)鄖西項目部簽訂了《礦山開采合同》,由該項目部承包興強金礦的礦山采、掘工程施工,并簽訂了《安全生產(chǎn)合同書》。陽平礦業(yè)鄖西項目部經(jīng)理宋學(xué)國,持有安全管理人員資格證,證號13400029,有效期至20xx年1月15日。
3.湖北天神爆破有限責(zé)任公司(以下簡稱天神爆破),20xx年5月,民爆產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)湖北天神實業(yè)股份有限公司牽頭組建十堰市天神民爆器材有限公司(以下簡稱天神民爆),并作為天神民爆的控股股東。20xx年2月,天神實業(yè)通過收購重組十堰市內(nèi)的爆破服務(wù)企業(yè),成立湖北天神爆破有限責(zé)任公司,是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭區(qū)江蘇路8號,爆破作業(yè)許可證編號為 4200001300016, 資質(zhì)等級為三級,從業(yè)范圍為C級及以下爆破作業(yè)項目設(shè)計施工、安全監(jiān)理,有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在鄖西等縣成立了分公司,其各分公司共用天神爆破的資質(zhì)。天神實業(yè)、天神民爆的法定代表人均為楊軍,天神爆破的原法人代表為冉惠祥,現(xiàn)實際負(fù)責(zé)人為張玉武。
天神民爆鄖西分公司,位于鄖西縣城關(guān)鎮(zhèn)西安大道387號,負(fù)責(zé)人胡世詳。天神爆破鄖西分公司,位于鄖西縣城關(guān)鎮(zhèn)武漢路118x3號,20xx年4月7日組建,負(fù)責(zé)人段天周。營業(yè)執(zhí)照注冊號為420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。經(jīng)營范圍為C級以下爆破作業(yè)項目設(shè)計、施工、安全監(jiān)理。天神民爆鄖西分公司的管理人員在天神爆破鄖西分公司任職,負(fù)責(zé)日常爆破服務(wù)活動的管理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過 5月12日事故發(fā)生前,881平硐先后有12人入井,其中+890m掘進(jìn)工作面3人:陽平礦業(yè)鉆眼工吳昌明、宋學(xué)交、朱榮府;+835m水倉4人:陽平礦業(yè)清碴工成良儉、楊俊和運輸工阮班勝、羅龍江;鄖西民爆爆破員3人:吳勝靖、馮廣飛、張兆;以及陽平礦業(yè)安全員何孝國和興強金礦生產(chǎn)負(fù)責(zé)人周鋼。
5月12日8時,吳昌明、宋學(xué)交、朱榮府3人入井,經(jīng)主平硐到達(dá)+890m掘進(jìn)工作面,接好風(fēng)管開始鉆眼。鉆眼過程中,朱榮府開三輪車出井到民爆物品臨時倉庫領(lǐng)取炸藥,12時20分左右,鄖西民爆爆破員吳勝靖、馮廣飛(帶著炸藥)步行,爆破員張兆押運炸藥隨朱榮府的三輪車入井到達(dá)工作面,周鋼隨后出井。鉆眼工作結(jié)束后,吳昌明等人協(xié)助爆破員進(jìn)行裝藥聯(lián)線并退至+866m主巷放炮點準(zhǔn)備放炮,此時吳勝靖、馮廣飛2人先行出井,何效國在井內(nèi)巡視后出井。12時50分左右,張兆實施放炮作業(yè),隨即出井。吳昌明等人在放炮點等待約30分鐘后,朱榮府和宋學(xué)交朝井口方向行進(jìn)至局部通風(fēng)機處準(zhǔn)備啟動風(fēng)機吹散炮煙。風(fēng)機尚未啟動,吳昌明突然發(fā)現(xiàn)有一股很大的水流從上面涌過來,并瞬間漲到自己的頸部,立即抓住巷道邊幫上的電纜線固定木樁,仰著頭躲避水流。約7、8分鐘后水流消退,吳昌明開始在附近尋找工友,并發(fā)現(xiàn)朱榮府在巷道邊的一個岔道里,且已受傷,便背著朱榮府走向主平硐。約15時,吳昌明將朱榮府背出井口。宋學(xué)交因被水流推送至+866m平巷前面,經(jīng)自救脫離險境,已在吳昌明2人之前出了井口。
水流沿+866主巷向下傾泄,在41#測量點沖垮2處密閉墻,灌入+865m采空區(qū),從該采空區(qū)1處廢棄的巷道竄入+845m水平以下區(qū)域,快速淹沒了+845m水平以下所有巷道。
水流流向井底+835m水倉掘進(jìn)工作面時,運輸工阮班勝正駕駛?cè)嗆囆兄?848m水平,涌出的.水流瞬間將三輪車淹沒,阮班勝抓住巷道邊幫上的電纜線,慢慢趟水走出淹水區(qū)并出井。在水倉掘進(jìn)工作面等待裝碴的羅龍江、成良儉、楊俊等3人被水流封住出口,無法脫險。
2.事故報告情況 阮班勝出井后,立即向陽平礦業(yè)項目部經(jīng)理宋學(xué)國報告。14時48分,宋學(xué)國到興強公司辦公室向公司分管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人王蘇芳匯報。王蘇芳立即趕赴現(xiàn)場,一邊安排將受傷的人員送往醫(yī)院,一邊指揮人員開啟井下潛水泵向井外排水施救。16時50分,王蘇芳向興強公司總負(fù)責(zé)人常天鋒電話匯報事故情況,并等待外部救援。17時30分,常天鋒向鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府報告事故。
3.事故救援和善后處置情況 5月12日18時許,十堰市人民政府和鄖西縣人民政府接到事故報告,迅速啟動了事故搶險和公共突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,調(diào)動全縣力量展開救援,迅速將3名受傷工人送醫(yī)急救,搜救失蹤的3名工人。
按照李鴻忠書記、王國生省長和許克振副省長的指示要求,省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)專家趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援,并協(xié)調(diào)有關(guān)方面緊急調(diào)集設(shè)備和專業(yè)人員支援。十堰市委、政府領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場組織指揮,調(diào)動當(dāng)?shù)毓病脖O(jiān)、水電、醫(yī)療等部門和礦山救護(hù)隊展開搶險救援。經(jīng)過61小時不間斷搶險救援,最終在井下水倉掘進(jìn)工作面附近找到3名被困的遇難者遺體。鄖西縣組織工作專班妥善處理了遇難者家屬安撫、補償?shù)壬坪笫乱恕?/p>
4.事故傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
。1)羅龍江,男,32歲,鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)包耳場村6組人,運渣工,死亡;
。2)成良儉,男,54歲,鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)鐘坪村8組人,雜活工,死亡;
。3)楊 俊,男,22歲,保康縣后坪鎮(zhèn)堰塘沖村3組人,運渣工,死亡;
。4)宋學(xué)交,男,45歲,鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)包耳場村3組人,掘進(jìn)(鉆眼)工,重傷;
。5)朱榮府,男,35歲,鄖西縣關(guān)防鄉(xiāng)回龍村1組人,掘進(jìn)(鉆眼)工,輕傷;
。6)阮班勝,男,37歲,關(guān)防鄉(xiāng)關(guān)防鋪村8組人,運渣工,輕傷。 事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失434.66萬元。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
興強金礦在881平硐長期存在越界開采,該平硐的+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面上部存在老窿積水,該巷道越界掘進(jìn)至AuⅢ礦體老窿水下部,工作面與老窿水體間的巖層厚度0.95m左右,作業(yè)人員在水體下冒險頂水作業(yè)后,受自重和爆破震動影響,抗壓強度不足以抵抗老窿水體的壓力,導(dǎo)致巖層被壓穿,發(fā)生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下傾泄,在該巷道41#測量點沖垮2處密閉墻,灌入+865m采空區(qū),經(jīng)該采空區(qū)廢棄的巷道竄入+845m水平以下區(qū)域,并淹沒了+845m水平以下所有巷道,將正在+835m水倉清渣的工人淹沒,造成人員傷亡。
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1.興強金礦安全管理混亂,存在大量違法違規(guī)行為。一是礦山防治水不到位。企業(yè)防治水組織機構(gòu)和工作制度形同虛設(shè),無防治水綜合措施,沒有專用探放水設(shè)備,沒有調(diào)查核實礦區(qū)范圍內(nèi)的詳細(xì)情況。工作面掘進(jìn)出現(xiàn)頂板淋水加大現(xiàn)象,沒有作為透水預(yù)兆處理,繼續(xù)安排爆破施工。二是技術(shù)管理不到位。興強金礦和陽平礦業(yè)項目部均未明確技術(shù)總負(fù)責(zé)人,設(shè)置生產(chǎn)技術(shù)管理機構(gòu)和人員。圖紙作假,圖實不符。施工不進(jìn)行技術(shù)交底,工作盲目冒險作業(yè)。開采方式不規(guī)范,礦山20xx年開采設(shè)計范圍外的所有延伸工程項目和4個獨立生產(chǎn)系統(tǒng)都未進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計,履行建設(shè)項目“三同時”手續(xù)。探礦掘進(jìn)巷道和水倉施工無專項設(shè)計、無操作作業(yè)規(guī)程、無專項應(yīng)急預(yù)案。三是安全投入不到位。+845M水平以下作業(yè)區(qū)域無第二安全出口,獨眼作業(yè)。井下存在國家明令禁止使用的非阻燃風(fēng)筒和非礦用局部通風(fēng)機。未按照規(guī)定建設(shè)完善井下安全避險“六大系統(tǒng)”。四是安全管理不到位。安全責(zé)任體系不健全,礦長長期不在崗位,委派人員無非煤礦山安全資格證,實際控制人無任職文件,無相應(yīng)資格證書。發(fā)包單位以包代管,承包單位對項目部不進(jìn)行實際管理。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不落實。爆破作業(yè)不規(guī)范。安全教育培訓(xùn)不到位,從業(yè)人員安全意識淡薄,對透水預(yù)兆識別能力差,對水害防治認(rèn)識不足。五是長期違法越界開采。興強金礦超設(shè)計范圍開采,將延伸開拓巷道布置在礦區(qū)范圍之外,并將巷道故意指向礦界外的金礦體,最終導(dǎo)致巷道與老窿水之間的巖層被壓穿發(fā)生透水事故。同時,該礦還在安全隱患尚未整改到位的情況下,向當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門申報虛假整改材料,擅自組織探礦巷道和水倉施工等生產(chǎn)活動。
2.陽平礦業(yè)對興強金礦項目部安全管理缺失。陽平礦業(yè)對興強金礦采掘工程實行總承包,其項目部負(fù)責(zé)人不認(rèn)真履行職責(zé),無技術(shù)人員,安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,員工對透水預(yù)兆不能正確辨識和處置,冒險作業(yè),F(xiàn)場安全管理負(fù)責(zé)人、安全員在發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)工作面淋水增大后,未采取探放水措施。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度不落實。安全生產(chǎn)許可證過期后,未及時向發(fā)包單位和鄖西縣安監(jiān)局報告,仍然組織生產(chǎn)。
3.天神爆破鄖西分公司爆破作業(yè)不規(guī)范。該公司違反《民用爆炸物品安全管理條例》的規(guī)定,為非法違法開采活動提供爆破服務(wù);沒有按照《爆破作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定和《爆破作業(yè)委托服務(wù)合同》約定,做好安全防范工作;爆破人員違反爆破作業(yè)規(guī)程,起爆后未進(jìn)行“是否存在盲炮和其他安全隱患”的檢查,放棄了防止事故的把關(guān)環(huán)節(jié),致使透水事故隱患發(fā)展為較大事故。
4.相關(guān)部門執(zhí)法不嚴(yán),監(jiān)管不到位。一是當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門對礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。一方面,盡管當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門對該礦山企業(yè)進(jìn)行過多次執(zhí)法檢查,排查出了一些隱患并要求企業(yè)整改,但對企業(yè)整改與否沒督辦到位。另一方面,沒有認(rèn)真開展復(fù)工前的隱患整改工作,沒有嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)工審批程序,對企業(yè)的虛假申報不嚴(yán)格把關(guān),甚至放任自流,讓企業(yè)鉆空子進(jìn)行違規(guī)生產(chǎn)。二是當(dāng)?shù)貒临Y源管理部門對該礦越界開采監(jiān)管不力。該礦長期越界開采,僅5號坑一個掘進(jìn)探礦方向就越界迂回掘進(jìn)300多米,當(dāng)?shù)貒临Y源管理部門從未制止。今年以來,鄖西縣國土資源管理局及其下屬管理所先后兩次聯(lián)合到該礦進(jìn)行例行巡查,均在檢查表格中“是否存在越界開采行為”的項目上填寫“否”,對該礦越界開采的違法行為嚴(yán)重失察。以致該礦的非法越界開采活動沒有受到依法打擊,亂采亂挖最終引發(fā)事故。三是當(dāng)?shù)毓膊块T對爆破物品購買把關(guān)不嚴(yán),對爆破公司監(jiān)管不力。在該礦春節(jié)停產(chǎn)、未批準(zhǔn)復(fù)工期間,批準(zhǔn)給該礦供應(yīng)3噸炸藥用于生產(chǎn),客觀上使該礦的非法開采活動具備了爆破條件。對天神民爆和天神爆破公司生產(chǎn)作業(yè)活動監(jiān)管不力,沒有監(jiān)督企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行爆破作業(yè)規(guī)程,制定爆破作業(yè)專項方案。
5.當(dāng)?shù)卣畬俚毓芾碡?zé)任落實不到位。當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)政府沒有牢固樹立安全發(fā)展的理念,沒有始終堅守安全生產(chǎn)“紅線”意識,尚未健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”安全生產(chǎn)工作機制,全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。在組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)指導(dǎo)有關(guān)部門抓安全生產(chǎn)工作特別是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理上還存在薄弱環(huán)節(jié),抓安全生產(chǎn)隱患排查和整改的力度不大。
。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,鄖西興強金礦有限公司“5·12”較大透水事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)建議追究刑事責(zé)任人員
1.吳昌明,陽平礦業(yè)鄖西項目部掘進(jìn)鉆眼工,+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面掘進(jìn)班負(fù)責(zé)人,發(fā)現(xiàn)工作面出現(xiàn)透水預(yù)兆后,仍然組織班組冒險作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
2.吳勝靖,天神爆破爆破員,+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面爆破組負(fù)責(zé)人,對爆破作業(yè)場所實施爆破后的現(xiàn)場安全檢查不足,違反《民用爆破物品安全管理條例》以及操作規(guī)程,未履行規(guī)程規(guī)定的職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3.何介銀,陽平礦業(yè)鄖西項目部安全生產(chǎn)管理人員,對+890m探礦巷道掘進(jìn)工作面5月11日出現(xiàn)的透水預(yù)兆未采取果斷措施停止作業(yè),對安全隱患處理不當(dāng),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并撤銷其非煤礦山安全管理人員資格。
4.王蘇芳,興強金礦實際分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人,沒有取得非煤礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人資格證,未采取有效措施保障作業(yè)環(huán)境安全,違章指揮采掘施工,違規(guī)生產(chǎn)、越界開采,重生產(chǎn),輕安全,導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
5.毛軍朝,興強金礦投資人、控股股東、礦長,興強金礦防治水領(lǐng)導(dǎo)小組組長,沒有組織查明礦區(qū)范圍內(nèi)及周邊存在的水害隱患,未組織制定防治水安全措施并有效落實;長期脫離崗位,安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全;新建、改擴(kuò)建工程項目安全設(shè)施沒有實施“三同時”;安全投入不到位,沒有配備探放水設(shè)備,排水系統(tǒng)不完善,沒有按規(guī)定進(jìn)行建設(shè)井下安全避險“六大系統(tǒng)”;對外包工程安全監(jiān)管不力,以包代管,在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期的情況下,沒有采取措施停止承包作業(yè);不按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn);重大隱患整改不到位,在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè)等,導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人;由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
6.宋學(xué)國,陽平礦業(yè)鄖西項目部經(jīng)理,未建立健全安全管理機構(gòu),未落實安全管理責(zé)任,不按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn),導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識淡薄,對透水預(yù)兆識別能力差,水害防治認(rèn)識不足。在興強金礦對+890m探礦巷道沒有進(jìn)行技術(shù)交底,以及沒有編制+890m探礦巷道施工設(shè)計、操作規(guī)程和專項應(yīng)急預(yù)案的情況下,仍然違章指揮工人冒險作業(yè),導(dǎo)致透水事故發(fā)生。并在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期失效的情況下,仍然違法組織生產(chǎn),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人;由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
7.陳興國,興強金礦投資人,法人代表。長期脫離崗位,安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全;新建、改擴(kuò)建工程項目安全設(shè)施沒有實施“三同時”;安全投入不到位,沒有配備探放水設(shè)備,排水系統(tǒng)不完善,沒有按規(guī)定建設(shè)井下安全避險“六大系統(tǒng)”;對外包工程安全監(jiān)管不力,以包代管,在承包單位安全生產(chǎn)許可證過期的情況下,沒有采取措施停止承包作業(yè);不按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn);重大隱患整改不到位,在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人;由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
8.常天鋒,興強金礦安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長,無視安全隱患的存在,填報“無安全隱患,符合開工條件”的虛假情況,使用合同公章代替行政公章,向監(jiān)管部門申報復(fù)工復(fù)產(chǎn);并向公安部門申請大量民爆物品,違規(guī)組織復(fù)工復(fù)產(chǎn),導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌犯罪,建議司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
9.胡安生,原十堰市礦山救護(hù)隊下屬的“湖北省安科中心十堰分中心”總工程師,注冊安全工程師、注冊安全評價師、注冊職業(yè)健康評價師,持有安全標(biāo)準(zhǔn)化評價員證書。20xx年,在礦山企業(yè)“三級標(biāo)準(zhǔn)化”達(dá)標(biāo)創(chuàng)建活動中,假冒具有資質(zhì)的公司,偽造文書,為興強金礦出具虛假評價報告,致使該公司非法獲得三級標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)授牌,并作為安全生產(chǎn)許可證延期的依據(jù)。20xx年3月,以個人名義與興強金礦簽署《安全技術(shù)服務(wù)協(xié)議》,并受聘作為鄖西縣安監(jiān)局派出的專家,到興強金礦進(jìn)行復(fù)工前安全檢查,未認(rèn)真履行排查重大安全隱患等職責(zé)。其出具虛假報告和履職不認(rèn)真,是事故發(fā)生的重要原因,其行為涉嫌犯罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并建議頒證機關(guān)依法吊銷其有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)健康的資質(zhì)證書。
10.李仁山,男,中共黨員,中共鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委宣傳委員,分管全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),對興強金礦長期存在的安全生產(chǎn)問題督促整改不力,明知興強金礦存在重大安全隱患未整改到位且上報資料不真實,在節(jié)后復(fù)工申請審批時違規(guī)簽署驗收意見,使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復(fù)工導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌玩忽職守罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并視刑事責(zé)任追究情況,依法依規(guī)實施黨紀(jì)政紀(jì)處分。
11.李功德,男,中共黨員,鄖西縣安監(jiān)局黨支部書記、副局長,分管非煤礦山安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對興強金礦長期違規(guī)無序開采,重大事故隱患排查整改不落實等問題監(jiān)管查處不力;在明知該礦不具備復(fù)工條件的情況下,違規(guī)簽署復(fù)工復(fù)產(chǎn)審批意見,使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復(fù)工并導(dǎo)致事故發(fā)生,其行為涉嫌玩忽職守罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并視刑事責(zé)任追究情況,依法依規(guī)實施黨紀(jì)政紀(jì)處分。
。ǘ┙ㄗh追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任人員
1.胡書華,男,中共黨員,鄖西縣香口鄉(xiāng)安全生產(chǎn)辦公室主任,協(xié)助鄉(xiāng)分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)的安全生產(chǎn)工作。督促興強金礦隱患整改不到位,違規(guī)簽署興強金礦復(fù)工申請的驗收意見,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
2.李正署,男,中共黨員,鄖西縣安監(jiān)局礦山監(jiān)管股股長。未認(rèn)真履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對非煤礦山企業(yè)不履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任問題失察失管,對興強金礦長期違規(guī)無序開采、重大安全隱患排查整改不落實等問題監(jiān)管查處不力,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
3.張卓,男,中共黨員,鄖西縣土門鎮(zhèn)國土資源管理所所長。未認(rèn)真履行礦產(chǎn)資源開采日常監(jiān)督管理職責(zé),疏于巡視檢查,對興強金礦長期越界開采違法行為失察失管,導(dǎo)致興強金礦在越界開采過程中發(fā)生事故,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過處分。
4.王太雨,男,中共黨員,鄖西縣香口鄉(xiāng)鄉(xiāng)長,作為該鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,不重視安全生產(chǎn)工作,履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位,組織安全隱患排查治理工作不力,對違規(guī)審查通過興強金礦復(fù)工驗收等問題失察,對本地連續(xù)發(fā)生較大事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過處分。
5.張貴斌,男,中共黨員,鄖西縣安監(jiān)局局長,負(fù)責(zé)安監(jiān)局全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),對非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力,對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能機構(gòu)履職不到位的問題嚴(yán)重失察,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過處分。
6.余吉軍,男,中共黨員,鄖西縣公安局治安大隊負(fù)責(zé)人(主持工作),負(fù)責(zé)全縣民用爆炸物品安全管理工作。對天神爆破鄖西分公司監(jiān)督管理不力,對該公司和興強金礦民爆物品使用審批把關(guān)不嚴(yán),以致違規(guī)供應(yīng)民爆物品,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過處分。
7.胡君,男,中共預(yù)備黨員,鄖西縣國土資源局礦產(chǎn)資源管理股股長。礦產(chǎn)資源動態(tài)監(jiān)督管理工作不到位,對興強金礦越界開采違法行為失察失管,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過處分。
8.劉偉,男,中共黨員,鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委書記、人大主席(副縣級),主持鄉(xiāng)黨委全面工作。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策和“黨政同責(zé)”要求不到位,對有關(guān)機構(gòu)和工作人員未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)的問題失察,對本地連續(xù)發(fā)生較大事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
9.江本華,男,中共黨員,鄖西縣國土資源局副局長,分管礦山資源管理工作。對礦山資源管理工作組織指導(dǎo)不力,對相關(guān)工作人員未認(rèn)真履行礦產(chǎn)資源開采監(jiān)管職責(zé)的問題失察,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過處分。
10.陳勁松,男,中共黨員,鄖西縣人民政府副縣長,分管全縣安全生產(chǎn)和國土資源管理工作。履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位,對鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)管和礦山資源管理中存在不到位的問題失察,組織指導(dǎo)非煤礦山企業(yè)復(fù)工驗收工作不力,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過處分。
11.程良民,男,中共黨員,十堰市安監(jiān)局副局長,分管非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,對鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)督管理工作督促指導(dǎo)不力,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過處分。
(三)建議給予行政處罰的人員 賀照民,陽平礦業(yè)法人代表,安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定,建議由安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
。ㄋ模┙ㄗh行政處罰的單位
1.鄖西縣興強金礦有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,安全責(zé)任體系不健全,企業(yè)法人和礦長等主要負(fù)責(zé)人長期離職脫崗,安全生產(chǎn)管理混亂,建設(shè)項目不落實安全設(shè)施“三同時”制度,違法越界開采;安全投入不到位,安全隱患排查治理不落實,使用危及生產(chǎn)安全的工藝和設(shè)備,未保障安全生產(chǎn)條件;安全培訓(xùn)不到位,未保證從業(yè)人員具備必要的防治水等安全生產(chǎn)知識,導(dǎo)致事故發(fā)生,違反《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,建議由省安監(jiān)局依法暫扣其安全生產(chǎn)許可證,并給予規(guī)定上限的罰款。
2.河南省靈寶市陽平礦業(yè)有限責(zé)任公司。對興強金礦項目部疏于管理,安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實,安全生產(chǎn)制度不健全,安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位,違章作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,建議由安監(jiān)部門依法給予規(guī)定上限的罰款,移交河南省安監(jiān)局處理。
3.湖北天神爆破有限責(zé)任公司。在礦山企業(yè)節(jié)后復(fù)工尚未批復(fù)的情況下,違規(guī)為礦山提供爆破服務(wù);爆破作業(yè)不規(guī)范,未按照《爆破作業(yè)規(guī)程》和《爆破作業(yè)委托服務(wù)合同》對現(xiàn)場進(jìn)行爆破安全管理,發(fā)現(xiàn)安全隱患未停止服務(wù),導(dǎo)致事故發(fā)生,建議由省安監(jiān)局依法給予罰款。
。ㄎ澹┢渌幚斫ㄗh
1.責(zé)成鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府向鄖西縣人民政府作出深刻檢查;
2.責(zé)成鄖西縣人民政府向十堰市人民政府作出深刻檢查;
3.省政府領(lǐng)導(dǎo)約談十堰市政府主要負(fù)責(zé)人。
五、事故防范措施建議
全省各地特別是十堰市要督促企業(yè)深刻汲取“5.12”事故教訓(xùn),督促企業(yè)切實落實主體責(zé)任。要嚴(yán)格按照《非煤礦山安全生產(chǎn)許可證實施辦法》的規(guī)定,督促非煤礦山企業(yè)加大安全投入,加大安全培訓(xùn),嚴(yán)禁“獨眼”掘進(jìn)開采,完善井下安全避險“六大系統(tǒng)”建設(shè),加快事故隱患排查治理標(biāo)準(zhǔn)化、信息化體系建設(shè)步伐。依法建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和制度,配齊專職安全生產(chǎn)管理人員和技術(shù)負(fù)責(zé)人。強化法定代表人、實際控制人安全生產(chǎn)第一責(zé)任者的責(zé)任,認(rèn)真落實礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度,嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律。
事故調(diào)查報告 篇9
20xx年x月x日中午12:00時,x項目部民工宿舍(二區(qū)),發(fā)生火災(zāi)事故, 造成兩幢二層的活動板房全部被燒毀,所有工人安全撤離,沒有造成人員傷亡。現(xiàn)將火災(zāi)事故具體情況向公司呈報如下:
一、事故發(fā)生經(jīng)過:
20xx年x月x日中午12:00時左右在二區(qū)民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人(37座外架班)發(fā)現(xiàn)對面203房電線冒濃煙,班長馬上跑下樓拉電閘,同時打電話通知項目部。此時203、202房電線已噴出火球,板房上部迅速燃燒起來。項目管理人員及保安員接到呼叫后,馬上奔赴現(xiàn)場進(jìn)行搶救,同時拔119求救。由于水源不足,加上風(fēng)力較大,沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘后消防隊趕到,并立即投入搶救,經(jīng)過半個多小時的撲救,大火終于被撲滅。
二、事故造成的損失:
在此次火災(zāi)事故中,由于管理人員及時趕到,并迅速撤離所有人員,沒有造成人員傷亡(注:只有一人從二樓窗口跳下,腿部骨折,傷勢不是很嚴(yán)重)。事故中有兩幢活動板房(一幢3K*9K、一幢3K*15K)被燒掉,還有部分工人的`衣物、工具及生活用品;部分工人的手機、身份證、銀行卡、摩托車(一輛)等也被燒掉,約計經(jīng)濟(jì)損失三十多萬。
三、事故原因:
初步確定為用電量過大電線起火,而導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。
四、事故處理:
1、受災(zāi)工人均已轉(zhuǎn)移到項目部內(nèi)的生活區(qū)安置,住宿、吃飯等生活問題已解決。并且已按公司規(guī)定每人暫時發(fā)放500元生活費,給工人購買衣物及生活用品,最終處理方案正在商議中。
2、火災(zāi)現(xiàn)場屋架已用機械拆除,并且安排了人員進(jìn)行清理,清理工作基本完成。
3、事故發(fā)生后項目部已及時向甲方、監(jiān)理,以及我公司電話報告了事故發(fā)生的大體情況。在搶救過程中甲方、監(jiān)理都到現(xiàn)場參與指揮,事后我公司領(lǐng)導(dǎo)也到現(xiàn)場了解情況,并主持召開現(xiàn)場會,商議了人員安置及賠償問題。
五、事故總結(jié):
1、增強安全管理是保證職工生命、財產(chǎn)安全的重要措施。
2、由于第二生活區(qū)離飯?zhí)幂^遠(yuǎn),工人吃飯不方便,以至在宿舍煮飯人員較多,用電量過大,導(dǎo)致電線起火發(fā)生火災(zāi)。
3、安全管理不到位,不能及時發(fā)現(xiàn)情況以預(yù)防隱患,防止事故發(fā)生。
4、臨電安裝不規(guī)范,保險絲沒有發(fā)揮作用。
5、消防安全不到位,現(xiàn)場沒有消防用水,只有生活用水;馂(zāi)剛發(fā)生時火勢不大,如有消防水可以撲滅,損失不大。
6、吸取事故教訓(xùn),項目部對生活區(qū)進(jìn)行了大檢查,對不合格、不規(guī)范的進(jìn)行大整改。明確生活區(qū)的專職管理人員,落實宿舍的各項管理制度,每周、每月對宿舍進(jìn)行定期檢查,保證管理出一個安全、舒適的生活區(qū)。
事故調(diào)查報告 篇10
一、事故基本情況
事故發(fā)生時間:xxx
1、事故地點:xxx
2、事故類別:xxx
3、事故原因:xxx
7、事故嚴(yán)重級別:輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
xxx
三、事故原因分析
(一)直接原因:
崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,王x x登高作業(yè)不系安全帶,冒險作業(yè),在維修滑道時用力較大,導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾,垮架,王x x從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因:
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場,對這類危險性較大的高空作業(yè)沒有制定切實可行的安全技術(shù)措施,而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒有注明安全事項,是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施,沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長,沒有明確負(fù)責(zé)人,職責(zé)不清,責(zé)任不明,是發(fā)生這起事故的`間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位,職工安全意識不強,缺乏安全知,冒險蠻干,是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x,x x有限公司法定代表人、董事長,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x,x x有限公司經(jīng)理,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x,x x有限公司結(jié)構(gòu)工場場長,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,班組安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導(dǎo)致此起事故發(fā)生,建議對x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人,由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī),加強本公司安全生產(chǎn)管理工作,建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實安全基礎(chǔ)工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理,明確責(zé)任,加強對全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司,要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn),舉一反三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動,防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識,完善各項制度和措施,防止種類事故發(fā)生。
事故調(diào)查報告 篇11
一、發(fā)生事故的單位名稱:中原塔里木鉆井公司70730隊
二、發(fā)生事故的時間地點
時間:20XX年8月18日上午11:30左右
地點:AT33井
事故類別:設(shè)備損壞事故
三、事故經(jīng)過及事故處置情況:
1、事故經(jīng)過:
20XX年8月17日10:00當(dāng)班司機陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機離心濾子,10:20將4#柴油機啟動起來,啟動前油水正常,水溫50℃左右?guī)ж?fù)荷,運轉(zhuǎn)正常,11:30左右去巡檢發(fā)電機出來,聽到柴油機異常聲音,跑至機房將四號車停下,報告給司機長李欣華,正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象,反盤至卡點位置有輕微阻卡,但能盤動,二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失,此時司機長發(fā)現(xiàn)油底殼機油油位異常,打開放油閥后有防凍液流出,打開機體側(cè)面觀察孔檢查,發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15:00拆下4號缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機體在缸套下密封帶處損壞,柴油機已不能使用。匯報給裝備科后,于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
2、4#柴油機基本情況:
型號:G12V190PZLx3/O生產(chǎn)廠家:濟(jì)南柴油機股份有限公司機體編號:L04x11x1088生產(chǎn)日期:2004年12月第一次大修時間:2008年5月大修編號:20080507大修廠家:庫爾勒中興石油機械有限責(zé)任公司。
3、現(xiàn)場調(diào)查情況:
該柴油機于2011年4月3日由設(shè)備庫調(diào)撥給70730隊使用,之前在60808隊使用一口井,使用時間1000小時左右(具體時間因資料不全無法準(zhǔn)確查證),使用情況正常,后存放設(shè)備庫備用。調(diào)入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時,使用時問題較多,振動大、油水溫度高、儀表易壞,隊上將其當(dāng)成備用柴油機使用。事故發(fā)生時3臺柴油機工作,雙泵鉆進(jìn),排量55L、泵壓22MPa,柴油機轉(zhuǎn)速1000r/min。
4、現(xiàn)場觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷:
5、機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二:
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況:
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況:
缸套、活塞一副:
2000型柴油機機體一部:
修理費用:
五、事故原因分析:
1、從缸套、活塞的殘片分析,缸套殘片的表面鍍層磨損嚴(yán)重,拉痕多且深度較大,以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重,在重負(fù)荷時,由于缸內(nèi)溫度較高,活塞運動速度較快,潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜,致使活塞在上止點處卡死,其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷,連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運動的'約束,隨著柴油機的旋轉(zhuǎn)而自由運動,將缸套搗碎。機體密封帶損壞。
3、當(dāng)班司機處理不及時,使連桿小頭失去約束的時間加長,從而將機體密封帶損壞,造成機體報廢。
六、事故性質(zhì):
檢查、保養(yǎng)不及時、正確;處理事故不及時準(zhǔn)確,是本次事故發(fā)生和損失擴(kuò)大原因,因此本次事故是責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分:
八、事故處理建議:
九、事故教訓(xùn)及防范措施:
1、嚴(yán)格按設(shè)備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認(rèn)真落實,細(xì)致操作,不要走馬觀花流于形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項,不能讓設(shè)備帶病工作。
4、超負(fù)荷使用設(shè)備,易造成設(shè)備的過早老化及磨損。
5、加強業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí),提高處理問題的能力。
事故調(diào)查報告 篇12
一、事故經(jīng)過
20xx年4月28日八點班12點30分左右,xx煤業(yè)有限公司井下高爆4xx、5xx開關(guān)均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象,副隊長xxx得知情況后,立即帶維修電工xxx趕到現(xiàn)場進(jìn)行處理,在處理這一情況之前,已經(jīng)由跟班電工xxx把井下供電倒為單回路運行,13點30分高爆4xx、5xx開關(guān)處理好并能正常合閘,此時由于怕影響生產(chǎn),井下還沒有恢復(fù)雙回路運行。
15點時,在四點班電工入井前,副隊長xxx安排四點班跟班電工xxx接班后將井下供電恢復(fù)為雙回路運行。xxx到達(dá)變電所后,就去進(jìn)行操作,剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZx400開關(guān),導(dǎo)致1xxKBZx630總饋電開關(guān)跳閘,此時全井下低壓停電,xxx立即將1xxKBZx630低壓開關(guān)合閘,井下恢復(fù)了供電,后來又不知是在操作哪臺開關(guān)時,井下雙回路高壓均失電,地面變電所雙回路高壓均失電,查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時間為15點22分至15點35分,共計13分鐘,影響xx煤業(yè)井上下所有動力設(shè)備停止運行,通風(fēng)設(shè)施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實不力,職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位,電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能。
2、跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉,供電線路模糊不清,導(dǎo)致誤操作。
3、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位,跟班電工安全意識不強,操作內(nèi)容不清晰便去操作。
三、防范措施
為了堅持事故處理的“四不放過”原則,不讓類似事故重復(fù)發(fā)生,特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過
跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉,供電線路模糊不清,職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位,電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能,導(dǎo)致誤操作。
2、責(zé)任人員未受到處理不放過
針對這次事故的發(fā)生,對跟班電工某某進(jìn)行教育,寫出事故經(jīng)過和書面檢查,問題查不清不得上班。
3、事故責(zé)任人和周圍群眾沒有受到教育不放過
加強對機電隊所有職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作,提高職工的'安全意識和技術(shù)水平,嚴(yán)格落實電工崗位責(zé)任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。
4、事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過加強電氣設(shè)備管理,消除不安隱患,加強對井下各臺設(shè)備的保護(hù)試驗制度,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,做到保護(hù)靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作,制定嚴(yán)格的操作程序,認(rèn)真檢查開源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設(shè)備,發(fā)現(xiàn)隱患,及時處理。
事故調(diào)查報告 篇13
20xx年9月6日上午7時29分,甘肅省慶陽市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬通村公路0公里+450米處發(fā)生一起重大道路交通事故,造成11人死亡、3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬元。
事故發(fā)生后,甘肅省委書記xxx、省長劉偉平分別作出重要批示,要求認(rèn)真做好節(jié)日期間交通安全工作,強化縣鄉(xiāng)道路交通管理,總結(jié)事故教訓(xùn),依法依規(guī)查處事故,舉一反三,堅決防止違規(guī)超載問題,杜絕類似事故發(fā)生,確保群眾生命安全。
按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號)的規(guī)定,20xx年9月7日,甘肅省人民政府成立了由省安監(jiān)局牽頭、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、慶陽市人民政府及有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組(下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個小組),邀請甘肅省人民檢察院、慶陽市人民檢察院和環(huán)縣人民檢察院參加,開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)駕駛?cè)饲闆r。
肇事駕駛?cè)死顇x,男,漢族,生于xx年2月20日,家住甘肅省合水縣太白鎮(zhèn)苗村,身份證號,無機動車駕駛證,在交通事故中受傷后因搶救無效于當(dāng)日12時40分死亡。
(二)車輛情況。
肇事車輛甘M25656號“時風(fēng)”牌自卸三輪汽車,20xx年6月24日初次登記,檢驗有效期至20xx6月23日,登記機動車所有人為甘肅省慶陽市環(huán)縣虎洞鄉(xiāng)高廟灣村藥王洞隊張鑫峰。車輛駕駛室核載2人,核定載質(zhì)量0.5噸,發(fā)生事故時駕駛室乘坐2人,貨廂內(nèi)乘坐12人。
(三)事故發(fā)生單位情況。
慶陽市福明園林綠化有限公司,20xx年9月20日經(jīng)慶陽市工商行政管理局西峰分局批準(zhǔn)注冊成立,注冊地址慶陽市西峰區(qū)北城巷205號,法人為祁福明,注冊資本人民幣200萬元。持有林木種子生產(chǎn)、經(jīng)營許可證,城市園林綠化三級企業(yè)資質(zhì),可以開展造林、城鎮(zhèn)綠化、經(jīng)濟(jì)林和花卉等苗木生產(chǎn)經(jīng)營活動。
(四)事發(fā)路段情況
事發(fā)路段屬于環(huán)縣通村公路C011線(環(huán)縣環(huán)城至城東塬村),路線全長6.292公里。設(shè)計時速20公里/小時,路基寬度6.5米,行車道寬4.0米,路面結(jié)構(gòu)為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米,縱坡值12.9%。彎道外側(cè)路肩設(shè)有凸面鏡一面,現(xiàn)場來車方向50米、前方100米處各有彎道警告標(biāo)志牌一塊。經(jīng)核查,事故路段的技術(shù)指標(biāo)、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合《甘肅省農(nóng)村公路村道工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。事故發(fā)生時天氣陰天。
(五)檢驗鑒定情況。
1.尸體檢驗情況。經(jīng)環(huán)縣公安司法鑒定中心對11名死者尸體進(jìn)行檢驗,8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡,3名死者系顱腦損傷死亡。
2.車輛技術(shù)檢驗鑒定。經(jīng)甘肅隴通司法鑒定所鑒定,甘M25656號“時風(fēng)”牌自卸三輪汽車轉(zhuǎn)向系統(tǒng)符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);制動系統(tǒng)左后制動分泵陳舊性漏油(皮碗脹開,局部脫出泵體),左后制動鼓局部發(fā)藍(lán)有過熱現(xiàn)象,分析認(rèn)為,該車制動系統(tǒng)事發(fā)前不符合GB7258x20xx《機動車運行安全技術(shù)條件》的基本要求,當(dāng)時制動系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不正常;事故發(fā)生時三輪汽車瞬時車速為37—39公里/小時(路段設(shè)計時速20公里/小時);車輛在事故發(fā)生時的變速箱完好,工作正常;事發(fā)時該車檔位為空擋。
3.駕駛?cè)搜壕凭繖z驗情況。經(jīng)委托慶陽市道路交通安全協(xié)會司法鑒定所鑒定,駕駛?cè)死钍来嫜獦友壕凭繛?。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過。
20xx年9月6日,慶陽福明園林綠化有限公司下屬施工隊負(fù)責(zé)人段振孝帶領(lǐng)12名工人乘坐李世存(施工隊工人,無駕駛證)駕駛的甘M25656號自卸三輪汽車從環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛,其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補種樹苗,一部分去環(huán)縣縣城。7時29分,車輛由北向南經(jīng)過環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)環(huán)城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處,車輛失控向左側(cè)翻,與道路外側(cè)防撞墻相撞,造成2人當(dāng)場死亡,9人經(jīng)搶救無效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況。
20xx年9月6日7時32分,環(huán)縣公安局110指揮中心接到附近群眾報警后,立即安排環(huán)縣公安局交警大隊趕赴現(xiàn)場,按要求逐級上報了事故情況,慶陽市交警部門迅速啟動《重特大道路交通事故應(yīng)急處置預(yù)案》。夏紅民副省長(慶陽市委書記)和慶陽市領(lǐng)導(dǎo)接到報告后,迅速啟動突發(fā)事件應(yīng)急機制,組織相關(guān)部門在第一時間趕赴現(xiàn)場,全力以赴開展傷員救治工作。省政府公安、安監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)牧等有關(guān)部門及時趕赴現(xiàn)場,組織指導(dǎo)事故救援工作。國家安監(jiān)總局、公安部也派員趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援和處置工作。
截止9月8日,11名死者均按國家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償,3名傷者已轉(zhuǎn)入慶陽市人民醫(yī)院治療,傷勢平穩(wěn),受害者家屬情緒穩(wěn)定。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
李世存無證、非法駕駛制動系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不符合《機動車運行安全技術(shù)條件》基本要求的自卸三輪汽車,違法載人,在急彎下坡路段空擋行駛,超過道路設(shè)計速度,造成車輛失控側(cè)翻,是本起事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.慶陽福明園林綠化公司下屬的施工隊安全管理混亂,長期放任施工人員無證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車,對于事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
2.慶陽福明園林綠化公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位,對下屬施工隊安全管理不到位,對所屬人員安全培訓(xùn)不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)施工隊人員無證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車的行為,對于事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。
3.慶陽市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站作為環(huán)城鎮(zhèn)管理道路交通安全的專職機構(gòu),對外來施工隊的駕駛?cè)、農(nóng)村機動車情況摸排不到位,未及時將駕駛?cè)死钍来,甘M25656號自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍,對于事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。
4.慶陽市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委、政府對鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位,對農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察,對于事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5.慶陽市環(huán)縣交警大隊加掛農(nóng)村道路交通安全管理大隊牌子,作為農(nóng)村道路交通安全管理執(zhí)法機構(gòu),未認(rèn)真履行工作職責(zé),對農(nóng)村道路交通安全管理站指導(dǎo)督促不力,未及時發(fā)現(xiàn)慶陽福明園林綠化有限公司的施工隊在轄區(qū)路段無證駕駛,貨車違規(guī)載人的違法行為,對于事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。
6.慶陽市環(huán)縣縣委、縣政府對縣交警大隊、農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位,對相關(guān)部門農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察,對于事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,慶陽市環(huán)縣“96”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)免于追究刑事責(zé)任人員。
1.xxxx,甘M25656號自卸三輪汽車駕駛員,無證駕駛且違規(guī)使用貨車載人,在通村道路下坡急彎路段行駛時臨危處理不當(dāng),導(dǎo)致車輛側(cè)翻造成事故發(fā)生,對事故負(fù)有直接責(zé)任,因本人在事故中死亡,不予追究責(zé)任。
2.xxxx,慶陽福明園林綠化公司下屬施工隊負(fù)責(zé)人,對施工隊務(wù)工人員安全管理不到位,未及時制止工人李世存長期無證駕駛農(nóng)用汽車及違規(guī)載人違法行為,對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,因本人在事故中死亡,不予追究責(zé)任。
(二)追究刑事責(zé)任人員。
xxxx,慶陽福明園林綠化公司總經(jīng)理,全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營行為。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任,未與務(wù)工人員簽訂勞動合同,未對務(wù)工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),以涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移交司法機關(guān)依法處理。
(三)建議給予政紀(jì)處分的人員。
1.xxxx,中共黨員,環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通管理站干部,負(fù)責(zé)農(nóng)村道路安全管理工作。對外來駕駛?cè)、農(nóng)用車輛的摸排不到位,開展交通安全宣傳和隱患排查不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予行政記大過處分。
2.xxxx,中共黨員,環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長,兼任環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站站長。對轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實不到位,對外來駕駛?cè)、農(nóng)用車輛的摸排不到位,開展交通安全宣傳和隱患排查不到位,對事故的`發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予行政降級處分。
3.xxxx,中共黨員,環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)長。對轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實不到位,未能督促鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站落實對外來駕駛?cè)恕⑥r(nóng)用車輛的安全管理和隱患排查,對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予行政記大過處分。
4.xxxx,中共黨員,環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委書記。對轄區(qū)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位,未及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站履職不到位的情況,對事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
5.xxxx,中共黨員,環(huán)縣公安局交警大隊副大隊長,分管秩序巡查工作。對轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任不落實,采取管控措施不力,未及時發(fā)現(xiàn)和糾正事故車輛無證駕駛和違規(guī)載人的問題,對事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》,建議給予行政記過處分。
6.xxxx,中共黨員,環(huán)縣政府黨組成員(副縣級)、縣公安局局長。對縣公安局交警大隊在道路交通安全管理過程中存在的問題失察,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議進(jìn)行行政記過處分。
7.xxxx,中共黨員,環(huán)縣縣委常委、縣政法委書記。對政府相關(guān)部門在道路交通安全管理工作中存在的問題失察,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議進(jìn)行行政記過處分。
(四)相關(guān)問責(zé)建議。
1.建議慶陽市安監(jiān)局對慶陽福明園林綠化公司給予50萬元經(jīng)濟(jì)處罰。
2.建議慶陽市人民政府向甘肅省人民政府作出書面檢查;建議責(zé)成環(huán)縣人民政府向慶陽市人民政府作出書面檢查。
五、整改措施建議
慶陽市環(huán)縣“96”重大道路交通事故后果非常慘痛,影響十分廣泛。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,切實落實相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任,推進(jìn)安全生產(chǎn)“六打六治”打非治違活動和,有效防范類似事故再次發(fā)生,提出以下措施建議:
(一)強化基層政府道路交通安全組織領(lǐng)導(dǎo)。
慶陽市人民政府要進(jìn)一步加強道路交通安全工作,將其納入經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃,與經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展同部署、同落實、同考核,地方行政首長要對道路交通安全負(fù)總責(zé),并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程,定期分析研判道路交通安全形勢,研究部署重點工作。要制定道路交通安全專項規(guī)劃,將政策適當(dāng)向道路交通安全管理部門傾斜,強化對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))交通安全管理機構(gòu)的監(jiān)督管理,完善管理人員配置,進(jìn)一步落實監(jiān)管責(zé)任。
(二)加強農(nóng)村道路安全管理。
環(huán)縣人民政府要加強對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府道路交通安全管理站的監(jiān)管力度,不斷強化對轄區(qū)各類車輛、駕駛?cè)撕偷墓芾,及時發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村道路上各類行車行為,力爭將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態(tài)。加大對農(nóng)村道路安全管理機構(gòu)的人員編制、經(jīng)費方面的支持,不斷完善農(nóng)村道路安全設(shè)施,改善農(nóng)村道路安全通行條件,引導(dǎo)農(nóng)村客運交通健康發(fā)展,建立農(nóng)村道路客運網(wǎng)絡(luò),提高農(nóng)村道路客運覆蓋率。
(三)強化重點車輛的全過程監(jiān)管。
慶陽市公安交警部門要強化駕駛?cè)伺嘤?xùn)和考核管理,特別要嚴(yán)格客貨運駕駛?cè)、低速載貨汽車駕駛?cè)藦臉I(yè)資格審核與培訓(xùn)考試,嚴(yán)把駕駛?cè)似赣霉芾黻P(guān)。交通運輸部門要加強對長期在本地經(jīng)營的異地客貨運車輛和駕駛?cè)税踩芾,力爭實現(xiàn)客貨運駕駛?cè)藦臉I(yè)情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強長途客車、危險品運輸車輛、農(nóng)用低速載貨汽車、公交車等重點車輛的日常安全管理。嚴(yán)格機動車登記檢驗、使用維修和報廢等管理,加強重點車輛安全技術(shù)檢驗和營運車輛綜合性能檢測,對安全狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)的,一律不予注冊登記和通過檢驗。
(四)嚴(yán)厲打擊各類道路交通違法違規(guī)行為。
各級相關(guān)管理部門要在吸取事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,加強公路巡邏管控,下大力氣整治各類違法違規(guī)行為。加大對營運客車、危險貨物運輸車等重點車輛檢查力度。公安交警部門負(fù)責(zé)打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等交通違法行為;交通運輸部門負(fù)責(zé)查處超限、違規(guī)運輸危險品、無從業(yè)資格駕駛營運車輛、客運車輛不按規(guī)定線路行駛等違法違規(guī)行為;農(nóng)機部門負(fù)責(zé)整治變型拖拉機超速超載、違規(guī)載人、無牌無證等違法違規(guī)行為。
(五)推進(jìn)道路交通安全宣傳教育。
負(fù)有道路交通安全管理職能的各部門要加大宣傳教育力度,大力開展交通安全進(jìn)單位、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭等“五進(jìn)”宣傳工作,借助多種宣傳載體和媒介,教育群眾乘有證車、安全車,自覺抵制貨運車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛,強化對駕駛?cè)、農(nóng)村群眾、學(xué)生等重點群體交通法規(guī)和交通安全常識的宣傳力度,提高全社會交通參與者的安全意識,鼓勵和引導(dǎo)廣大群眾舉報嚴(yán)重交通違法行為。
事故調(diào)查報告 篇14
20xx年1月29日,張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。接到事故報告后,張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組,并邀請張家港市人民檢察院對該事故進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、事故相關(guān)情況
1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村,注冊資本8000萬元,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨資),經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng);技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職,公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司,10KV開關(guān)室102柜(1#爐送風(fēng)機高壓開關(guān)柜)處。
3.傷亡人員情況:尤某某,男,1991年2月出生,江蘇射陽人,永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書,證書編號T3209241991######,有效期至2022年5月。
4.涉事電氣設(shè)備情況:永興熱電公司對該開關(guān)柜內(nèi)部編號“102”,系1#爐送風(fēng)機電機配套開關(guān),額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關(guān)設(shè)備,型號為KYN28Ax12Z,柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米,由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當(dāng)斷路器移出,母線側(cè)靜觸頭即被隔板(活門)阻隔,但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況:
(1)作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門,市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。20xx年12月6日,對永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場檢查,發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內(nèi))部檢測(驗)超期未檢等問題,都在隨后的檢查通報材料中予以指出,要求企業(yè)落實整改;
(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村,而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村,安慶村于20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查,督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日,安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書,并同步開展年后復(fù)查檢查工作。
6.專家意見:
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況,冒險實施高壓“開關(guān)柜”清灰作業(yè);且在開關(guān)柜清灰作業(yè)過程中,推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排,最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套,致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
20xx年1月25日,永興熱電公司停機停爐進(jìn)入年度設(shè)備檢修階段。29日,電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風(fēng)、排風(fēng)等五臺電機高壓開關(guān)柜實施開關(guān)清灰作業(yè),并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后,8時25分會同當(dāng)班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進(jìn)入10KV開關(guān)室,準(zhǔn)備實施開關(guān)清灰作業(yè)。
當(dāng)班電氣運行班長路方進(jìn)入開關(guān)室,實施“閉合接地閘刀”等安全措施后,于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風(fēng)機開關(guān)柜)、161柜(1#爐水泵電機開關(guān)柜)斷路器自開關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi),光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑,分別對102柜、161柜移出斷路器進(jìn)行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的'“開關(guān)清灰”作業(yè)),電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分,正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn),看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi),立即將其拉出并進(jìn)行現(xiàn)場急救,后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重?fù)尵葻o效于當(dāng)日10時許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某,男,26歲,江蘇射陽人,永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因:作業(yè)人員安全意識淡薄,在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護(hù)用品的情況下違章作業(yè),擅自實施開關(guān)柜清灰作業(yè),并打開母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因:永興熱電公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè),對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位,隱患排查工作不到位。
3.事故性質(zhì):經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某,安全意識淡薄,在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè),導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責(zé)任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某,對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位,未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為,對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某,對開關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底,對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
4.永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某,履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位,組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,對該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán),“工作票”管理不到位,對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管,未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為,未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī),建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程,認(rèn)真開展隱患排查治理,加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度,及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應(yīng)加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn),確保特種作業(yè)人員持證上崗,教育督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
事故調(diào)查報告 篇15
2010年9月12日(星期天)上午10點50分左右,xx學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故,過火面積約11平方米,上午12時左右火被撲滅,未波及其他房屋建筑,無人員傷亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約100。00元。
一、學(xué)校概況
xxx學(xué)校位于xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村,學(xué)校始建于1974年,占地面積17000多平方米,總建筑面積約6000多平方米。學(xué)校現(xiàn)有教職員工97人,從學(xué)前班到高三共有29個教學(xué)班,在學(xué)生1571人。學(xué)校實行安全責(zé)任校長負(fù)責(zé)制,主管副校長主抓安全工作,下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場邊,與學(xué)校食堂為同一建筑體(食堂于2009年已停業(yè)),磚混結(jié)構(gòu),平房、預(yù)制樓板,茶爐房建筑面約11平方米,安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐,主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水,取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi),每日下午17:00———18:00時供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外,再無其他設(shè)備設(shè)施,作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xxx兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日(星期天)午10時左右,作業(yè)人員xxx將茶爐引燃,準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水,由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理,星期天學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補課,于是xxx引燃茶爐后,就將茶爐房鎖閉,回到了門衛(wèi)室。10時50分左右,校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗,便及時跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李xx,李聞訊后就立即趕到茶爐房,打開房門實施澆水救火,在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到,就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火,共計使用了四瓶滅火器(兩瓶2KG:兩瓶4KG),但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材,火勢較旺,未能將火撲滅,于此同時,家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話,兩臺救火車于11點40分趕到學(xué)校,上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時,恰逢星期天,除高二、高三年級的補課學(xué)生,正在上課外,茶爐房附近無其他學(xué)生和老師,參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人,因而,本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板,除放在房內(nèi)引火用的費舊木材被燒毀外,未波及到其他房屋建筑,常壓開水鍋爐也完好無損,直接經(jīng)濟(jì)損失,估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠,于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費舊木材,做為生爐引火材料,堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午,兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應(yīng)熱水,上午10點左右用引火木材點燃茶爐,由于燒水工作是李xx的兼職工作,其主要的本職工作是門衛(wèi)管理,因此茶爐點燃后,他就鎖閉了茶爐房,離開了燒茶爐的工作崗位,回到了門衛(wèi)室,茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管,可能是爐內(nèi)火星迸出,將引火用的費舊木材點燃,未及時發(fā)生現(xiàn)失火苗頭,控制火勢,造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏,財力有限,是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工,身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財力有限,無力聘用多人分擔(dān)他的工作,就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定,工作期間不得擅自離開工作崗位,但李xx身兼數(shù)職,不能兼顧,當(dāng)日茶爐點燃后,他為了看護(hù)學(xué)校大門,就暫時離開燒茶爐的工作崗位,致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員,特別是聘用的臨時工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠,使得個別員工安全意識淡漠,是火災(zāi)發(fā)生的另一個原因。本學(xué)期開學(xué)前,8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門,對校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查,未發(fā)現(xiàn)安全隱患,當(dāng)日也檢查了茶爐房,沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時,李xx自述:是9月2日開學(xué)的第二天,才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的.費舊木材作為引火材料,取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時工,文化水平不高,學(xué)校忽視了對其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),使得兼職司爐工李xx的安全意識不足,擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi),埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大,但也給學(xué)校的管理敲響了一個警鐘,學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn),樹立“安全第一,安全無小事”的指導(dǎo)思想,加強學(xué)校安全管理,防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下:
1、進(jìn)一步落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制,特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制,真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業(yè)人員,形成有效預(yù)防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度,定期對學(xué)校的各個場所進(jìn)行安全隱患排查,除重點部位要勤查外,對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動,培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅持每個學(xué)期對全體教職員工進(jìn)行一次安全常識培訓(xùn),提高員工的安全防范意識和自我保護(hù)意識,防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
事故調(diào)查報告 篇16
一、施工單位:福建成森建設(shè)集團(tuán)有限公司駐安石坑礦區(qū)項目部
二、時間:20XX年12月25日13時30分
三、地點:760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護(hù)工作面
四、設(shè)計斷面:凈斷面4.4×4.5、砼支護(hù)(C20 墻、帽厚度250cm)
五、作業(yè)工序:拆模施工
六、參加調(diào)查人員:陳琴明、蘇文進(jìn)、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調(diào)查結(jié)果:屬爆破振動及養(yǎng)護(hù)時間不夠(應(yīng)12小時以上)造成
八、事發(fā)經(jīng)過:
24日23時該隊隊長李南聲安排:王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進(jìn)行砼支護(hù),至凌晨三時半施工結(jié)束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模(在此段時間中,隔巷有一掘進(jìn)班組早班五時左右進(jìn)行爆破一次)在拆模過程中,砼支護(hù)拱頂突然坍塌,造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發(fā)生后,我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時間內(nèi)趕到現(xiàn)場,組織人員進(jìn)行搶救,將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進(jìn)行救治。
九、防范措施:
1、加強施工單位監(jiān)管力度,督促檢查,嚴(yán)格按照各項作業(yè)規(guī)格認(rèn)真施工,技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過程安全和技術(shù);
2、以該事故為典型案例,加大宣傳教育,促進(jìn)施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”,提高員工個人安全意識及自我防范能力,防止人為事故的發(fā)生;
3、加強現(xiàn)場日常巡檢工作,發(fā)現(xiàn)問題、安全隱患及時排查消除,重視安全生產(chǎn),糾正麻痹大意的'思想,促進(jìn)安全工作的發(fā)展。
事故調(diào)查報告 篇17
一、事故發(fā)生時間:xx年x月x日上午8點20分左右
二、事故發(fā)生地點:東北礦段410水平北頭掘進(jìn)面
三、事故類別:重傷
四、傷害人及傷害情況:
傷害人:,男、1983年8月4日出生,恒華公司出渣工。
傷害部位:急性一氧化碳中毒。
五、事故經(jīng)過:
xx年x月x日上午早班,出渣工、兩人于7點20分到達(dá)413水平風(fēng)機開關(guān)處,對410水平北頭掘進(jìn)通風(fēng)作業(yè)后,于8點20分左右再進(jìn)入410水平北頭掘進(jìn)面,同時對前班卸下的一節(jié)風(fēng)筒布進(jìn)行對接和噴水,和發(fā)現(xiàn)空氣不好中毒后,兩人跑至410水平北頭架棚處,無法走動,躺在巷道內(nèi),繼續(xù)往外跑,此時管理人員準(zhǔn)備進(jìn)入工作面時發(fā)現(xiàn),將其二人搶救至410水平掘進(jìn)口處,后送大田民生醫(yī)院救治,醫(yī)生診斷為:一氧化碳中毒、前列腺輕度增生;
六、事故原因及責(zé)任分析:
造成該起事故由于410水平北頭掘進(jìn)面彎道過多,形成四方形、且距離較遠(yuǎn),通風(fēng)效果差,空氣不流暢,死角過多,導(dǎo)致事故發(fā)生。
七、防范和整改建議:
公司應(yīng)改進(jìn)作業(yè)面通風(fēng)布局,410水平北頭掘進(jìn)面彎道過多,改為直道巷道,安裝通風(fēng)局扇。
事故調(diào)查報告 篇18
20xx年4月22日9時13分左右,江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區(qū)2號交換站發(fā)生火災(zāi),事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲,直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)的規(guī)定,20xx年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長,市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長,市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加,聘請5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家分析,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、企業(yè)基本情況
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1.江蘇德橋倉儲有限公司
。1)建設(shè)情況:該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項目的立項。20xx年12月取得土地使用手續(xù)。20xx年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計。分2期工程建設(shè),其中:一期于20xx年11月開工,建設(shè)立式儲罐42只及輔助設(shè)施,儲罐總?cè)萘考s12.6萬立方米,于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月,一期續(xù)建和二期先后開工,建設(shè)立式儲罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施,儲罐總?cè)萘考s45.7萬立方米,于20xx年11月竣工。
。2)罐區(qū)布局情況:罐區(qū)分南、北2個罐區(qū),共有11組罐組。現(xiàn)有儲罐139只并單獨編號,儲存能力約54.75萬立方米。其中:北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組,共5組罐組,52只立式儲罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組(2505x2510儲罐建成后拆除)、9罐組(球罐),共6組罐組,66只立式儲罐,21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。
(3)事故交換站情況:2號交換站位于24罐組圍堰北側(cè),為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu),是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺,發(fā)船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭,36根固定鋼管通向發(fā)車臺,58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。
交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝,用于收集管道轉(zhuǎn)接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井,再泵入污水處理站。
2.華東建設(shè)安裝有限公司
華東建設(shè)安裝有限公司(以下簡稱:華東公司)成立于20xx年11月7日,位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外,另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程,從中收取管理費。
。ㄈ┦鹿蕝^(qū)域改造工程情況
13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng),甲醇需通過倒罐發(fā)車,為減少倒罐環(huán)節(jié),德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進(jìn)行改造,將8只甲醇儲罐連接至發(fā)車泵。20xx年4月19日,朱金根電話聯(lián)系黃德泉,要求派人對2號交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請示顧偉后,安排許雷(裝配工)、申金華(電焊工)、陸軍(打磨工)3人于4月21日到德橋公司施工。(四)事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲存情況罐區(qū)儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險化學(xué)品,共計21.12萬噸,其中:油品約14萬噸,液態(tài)化學(xué)品近7萬噸,液化氣體約1420噸。
(五)事故發(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況
事故發(fā)生前,2號交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。
1.過駁作業(yè)。從4月22日3時13分開始,贛華強化016(船名)卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始,海油318(船名)卸汽油500噸至2411儲罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時開始,2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸,作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排,4月22日8時15分左右,儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道(曾用于輸送混合芳烴),清洗后的污水直接流入地溝。8時30分左右,陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。
4.動火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排,4月21日12時30分左右,許雷等3人開始改造2號交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午,完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作,并將位于2號交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷,在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動火開具了《動火作業(yè)許可證》,焊接點下方鋪設(shè)了防火毯。儲運部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。
4月22日上班后,許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭,并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口(接口距離地面垂直距離約1米,距離地溝水平距離約1米),將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。
4月22日事故發(fā)生時,2號交換站共有監(jiān)泵、清洗、動火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。
二、事故經(jīng)過和救援情況
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4月21日16時左右,許雷找到邵建偉,申請22日的動火作業(yè)。邵建偉在《動火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無人簽名的情況下,直接在許可證“儲運部意見”欄中簽名,并將許可證直接送公司副總朱金根簽字,朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時左右,許雷將許可證送到安保部,安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下,直接在許可證“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名,并送給安保部副主任何建明簽字,何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。
4月22日8時左右,許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動火作業(yè)許可證》,許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時10分左右,申金華開始在2號交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭,許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。
4月22日8時20分左右,申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道,許雷到站內(nèi)用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出,許雷停止作業(yè),等待消防水流盡。在此期間,邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行過一次檢查。
4月22日8時30分左右,安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站,陸銀替換夏雙立監(jiān)火,夏雙立去污水處理站監(jiān)泵,陳亮繼續(xù)巡檢。
4月22日9時13分左右,許雷繼續(xù)對1302管道開口時,立即引燃地溝內(nèi)可燃物,火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延,瞬間燒裂相鄰管道,可燃液體外泄,2號交換站全部過火。10時30分左右,2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右,交換站再次發(fā)生爆管,大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌,瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右,2號交換站上方的管廊坍塌,火勢加劇。
(二)應(yīng)急救援情況
1.應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后,德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進(jìn)行滅火;9時15分,現(xiàn)場人員通過對講機呼叫救火,因地溝全部著火,現(xiàn)場人員撤出2號交換站;
9時16分開始,現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫,呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401(儲存1309噸汽油)和2402儲罐(少量殘留汽油)根部手動閥,由于火勢較大,未能完全關(guān)閉閥門,人員就撤出24罐區(qū)。
9時16分,中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥,系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時17分,中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分,中控PLC信號全部中斷。
9時20分,管道燒裂,火勢加劇,救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲罐手動閥僅轉(zhuǎn)動4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報警。
2.應(yīng)急救援情況
9時34分,靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。
公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場,將火場劃分為東、西、南、北4個戰(zhàn)斗段,分區(qū)域滅火和冷卻。
國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚子石化等5支危化品專業(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。
14時,德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū),先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。
18時,第一次滅火總攻,大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。
23日0時30分左右,第二次滅火總攻,火勢減弱。1時,德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥,火勢明顯減弱。
23日2時04分,歷時近17個小時,現(xiàn)場明火被撲滅。
三、事故性質(zhì)
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德橋公司組織承包商在2號交換站管道進(jìn)行動火作業(yè)前,在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對動火點下方的.地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下,違章動火作業(yè),切割時產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物,是此次事故發(fā)生的直接原因。
。ǘ┦鹿书g接原因
1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè),事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。
(1)特殊作業(yè)管理不到位。動火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程,不對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下,違規(guī)組織動火作業(yè)。
(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng),F(xiàn)場初期著火后,德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關(guān)閉周邊儲罐根部手動閥,未在第一時間通知中控室關(guān)閉電動截斷閥,第一時間切斷燃料來源,導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現(xiàn)場處置預(yù)案,并每年組織演練,但演練沒有注重實效性,沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練,提升職工第一時間應(yīng)急處置能力。
(3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán),未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位,在21日許雷等人進(jìn)場作業(yè)前,巡檢員顧棟對其教育流于形式,未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育,考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場,夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火,都未制止施工人員違章動火作業(yè)。
(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項治理,消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。20xx年3月,2號交換站曾因動火作業(yè)產(chǎn)生火情。
(5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實上級安監(jiān)部門工作部署,在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理,及時啟用新的《動火作業(yè)許可證》;對公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。
華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程,收取管理費,但不安排人到現(xiàn)場實施管理。4月21日、22日,許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前,未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施,對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。
3.靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對安全生產(chǎn)工作部署落實不到位。
事故調(diào)查報告 篇19
2012年3月10日上午11時10分左右,位于阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號廠房鋼結(jié)構(gòu)施工工地發(fā)生一起自制吊籃鋼平臺高處墜落事故,造成6人死亡,3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元。經(jīng)市政府“3.10”事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,這起事故是一起嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責(zé)任事故。近日,經(jīng)省安委會辦公室審核,市政府批復(fù)同意對該起事故的調(diào)查處理意見。根據(jù)《國務(wù)院進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)關(guān)于“事故查處結(jié)案后,要及時予以公告,接受社會監(jiān)督”的要求,現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下:
一、事故基本情況
江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司成立于2011年5月24日,地址位于阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)花園路68號,法定代表人羅虹,注冊資本5000萬元,一般經(jīng)營項目為風(fēng)力發(fā)電機軸承及其相關(guān)配套產(chǎn)品生產(chǎn)、研究、開發(fā)和銷售。2011年1月9日,江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協(xié)議》。該公司總投資45694萬元,占地203畝,新增建筑面積94740平方米,建成年產(chǎn)2.5兆瓦以上風(fēng)電軸承30000噸的生產(chǎn)能力生產(chǎn)項目。
2011年11月13日,江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》,建設(shè)項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、后勤服務(wù)中心、傳達(dá)室、道路、給排水等建設(shè)工程。在《建設(shè)工程施工合同》簽訂之前,陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司同意無施工資質(zhì)個人唐于軍掛靠該公司施工資質(zhì)承建江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司建設(shè)工程,雙方口頭協(xié)議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程后,又將建設(shè)項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程,又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號廠房進(jìn)行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時,由于3號廠房高度較高,采用活動腳手架方式施工會投入較大,故施工負(fù)責(zé)人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺,采用吊籃施工。2012年3月10日11時10分左右,孫文亮等人在安裝結(jié)束后,準(zhǔn)備將吊籃鋼平臺下降至地面,當(dāng)鋼平臺從作業(yè)面下降約1.5米時,該平臺東北角提升鋼絲繩突然斷裂,造成鋼平臺失穩(wěn),隨后西北角提升鋼絲繩斷裂,使吊籃北端墜落,在吊籃鋼平臺一端墜落沖擊荷載的作用下,南側(cè)兩根提升鋼絲繩相繼斷裂,致使9名施工人員墜落,吊籃鋼平臺呈180度傾覆于地面,部分人員被壓在鋼平臺下。
二、事故原因
直接原因:一是違規(guī)使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平臺;二是吊籃鋼平臺提升鋼絲繩選擇不符合標(biāo)準(zhǔn);三是吊籃鋼平臺制作工藝、結(jié)構(gòu)不合理;四是吊籃鋼平臺傳動裝置安裝、使用不符合規(guī)定。
間接原因:一是建筑工程層層轉(zhuǎn)包非法分包,現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司承攬工程,又將建設(shè)項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程,又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍,施工現(xiàn)場違章作業(yè),野蠻施工;二是陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司非法出借資質(zhì)。陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司董事長兼總經(jīng)理王禮清同意無資質(zhì)個人唐于軍非法掛靠本企業(yè)資質(zhì)承攬工程,非法承包須具備鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)的建設(shè)工程項目。公司安全管理混亂,未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,未進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查,施工現(xiàn)場無人監(jiān)管;三是阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴(yán)重不力。對鋼結(jié)構(gòu)專項施工方案未審查,對擅自使用自制吊籃鋼平臺未要求施工單位整改,未要求施工單位暫時停止施工,未及時向有關(guān)主管部門報告;四是阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)管不到位。
三、對相關(guān)部門和單位人員責(zé)任追究情況
根據(jù)市政府批復(fù)的意見,依照有關(guān)規(guī)定,對18名事故責(zé)任人員作出嚴(yán)肅處理,其中1名責(zé)任人在事故中死亡,免予追究責(zé)任,3名責(zé)任人被移送司法機關(guān)進(jìn)行處理,12名責(zé)任人分別受到政紀(jì)處分和行政處罰,2名責(zé)任人給予誡勉談話(具體處理情況見附件)。市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定,對陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限
公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰;市城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定提請省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳對陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日,對阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司暫停招投標(biāo)60日。同時,責(zé)成阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責(zé)成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
四、有關(guān)加強建筑施工安全管理的工作要求
。ㄒ唬┤嫣岣甙踩a(chǎn)意識。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn),堅持“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,牢固樹立安全發(fā)展的理念,正確處理好經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系,切實提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認(rèn)識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”工作要求,認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé),切實將政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實到位。
(二)切實增強法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)和建設(shè)工程有關(guān)法律法規(guī)。對新建、改建、擴(kuò)建工程必須履行法定的行政許可程序,嚴(yán)禁工程施工非法轉(zhuǎn)包、分包。強化職工“三級”安全教育,未經(jīng)培訓(xùn)合格不得上崗作業(yè)。強化特種作業(yè)人員的管理,特種作業(yè)人員無證不得上崗作業(yè)。
。ㄈ┭杆僬氖鹿孰[患。陽升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司、江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴(yán)格遵守各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,嚴(yán)格施工現(xiàn)場安全管理,杜絕“三違”行為。要緊密結(jié)合本企業(yè)的特點和實際,認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查,對可能發(fā)生事故的各個環(huán)節(jié)、各個場所、各個崗位進(jìn)行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患,必須迅速落實整改人員、資金、措施,在規(guī)定的期限內(nèi)整改到位。施工單位必須嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求,認(rèn)真落實設(shè)計方案中提出的專項質(zhì)量安全防護(hù)措施,對工程的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序和危險性較大的分部、分項工程,必須制定專項施工方案,落實安全防護(hù)措施,確保施工安全。建設(shè)工程監(jiān)理公司在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時更要抓好工程的安全管理,嚴(yán)格審查施工單位編制的施工組織設(shè)計中的'安全技術(shù)措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案,定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業(yè)情況,及時制止違規(guī)施工作業(yè)。
。ㄋ模⿵娀┕ろ椖勘O(jiān)管。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位要進(jìn)一步明確園區(qū)、部門的監(jiān)管職責(zé),加強對建設(shè)工程監(jiān)管力度,對不具備施工安全條件,未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設(shè)。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉(zhuǎn)包專項治理行動,加大執(zhí)法力度,嚴(yán)厲打擊非法違法行為,不留死角,不漏盲點,對不符合安全生產(chǎn)條件的施工行為要堅決依法查處。
。ㄎ澹┘訌娊ㄖ袠I(yè)管理。鹽城市城鄉(xiāng)建設(shè)局要進(jìn)一步加強建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理和指導(dǎo),不斷整頓和規(guī)范全市的建筑市場,針對當(dāng)前工程建設(shè)中存在的各類違法違規(guī)問題,在全市集中開展建筑市場的專項整治和建設(shè)工程安全大檢查,認(rèn)真排查事故隱患,強化安全管理措施,堵住安全管理漏洞,努力形成建筑市場安全管理長效機制,確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
。┰鷮嵶龊冒踩a(chǎn)工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于堅持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》(國發(fā)〔2011〕40號)、《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)、《省政府關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見》(蘇政發(fā)〔2010〕136號)和市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作一系列文件精神,認(rèn)真組織開展“安全生產(chǎn)年”各項活動,認(rèn)真做好建筑安全生產(chǎn)專項整治工作,集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作,采取切實有效的措施,努力壓降各類事故的發(fā)生,保持安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定,為全市經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展提供一個良好的環(huán)境。
事故調(diào)查報告 篇20
一、事故概況
20xx年3月11日上午9時50分左右,機車車輛檢修中心聯(lián)合廠房K~4/J軸/37~39軸地面堆積的玻璃絲棉發(fā)生起火燃燒事故。發(fā)現(xiàn)該部位起火后,項目部在第一時間立即組織現(xiàn)場人員進(jìn)行滅火。經(jīng)項目部人員和工地工人共同努力,當(dāng)日上午9時53分左右,明火已經(jīng)基本撲滅。經(jīng)事后調(diào)查,本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡,過火面積約5m2左右,直接經(jīng)濟(jì)損五千元左右。
二、事故原因
經(jīng)我項目部調(diào)查,事故發(fā)生時本工程專業(yè)分包商東方誠鋼構(gòu)公司正在機車車輛檢修中心聯(lián)合廠房K~4/J軸/37~39軸屋面進(jìn)行天窗基座的焊接作業(yè);現(xiàn)在已查明,由于東方誠鋼構(gòu)公司的一名焊工在進(jìn)行電焊作業(yè)時,未采取施焊下方接火斗設(shè)置措施,也未在作業(yè)面邊上放置滅火器,同時施焊作業(yè)下方也未安排人員進(jìn)行看護(hù),導(dǎo)致帶火星焊渣掉入地面堆放的玻璃絲棉上,從而引燃玻璃絲棉外包裝紙發(fā)生火災(zāi)。
三、事故教訓(xùn)及處罰
盡管本次失火事故得到了及時撲救,且未造成人員傷亡,但此次事件給項目部及公司聲譽上造成不良影響;這也給我項目部安全管理又一次敲響警鐘,認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn),始終堅持“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,加強施工現(xiàn)場安全管理,以杜絕類似事故的再次發(fā)生。
為嚴(yán)肅項目部安全生產(chǎn)管理規(guī)定,警戒他人,杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生,根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定,經(jīng)項目部辦公會研究決定對東方誠鋼構(gòu)公司處以兩萬元罰款。
四、防范措施
1、我項目部將再次組織作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),提高其安全意識,增強安全操作技能,對特種作業(yè)人員必須嚴(yán)格進(jìn)行持證上崗,堅決杜絕無證上崗的`情況發(fā)生。
2、針對此事件,我項目部將組織相關(guān)人員進(jìn)行一次安全隱患大檢查。
3、作為總承包施工單位,我項目部將對分包單位的施工情況加強監(jiān)督管理,如發(fā)現(xiàn)事故隱患,將在業(yè)主和監(jiān)理的配合下,對相關(guān)責(zé)任單位采取嚴(yán)厲措施,勒令其整改或停止作業(yè),直至整改完成。
4、對項目管理人員再次明確相關(guān)管理職責(zé),采取強力手段加強日常安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查。
特此通報!
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