慢病工作計(jì)劃

　　時(shí)間過(guò)得太快，讓人猝不及防，迎接我們的將是新的生活，新的挑戰(zhàn)，該為自己下階段的學(xué)習(xí)制定一個(gè)計(jì)劃了。擬起計(jì)劃來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編幫大家整理的慢病工作計(jì)劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

慢病工作計(jì)劃1

　　為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號(hào)）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　完善“政府主導(dǎo)、部門合作、社會(huì)參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。

　　二、主要指標(biāo)

　　1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬(wàn)以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。

　　2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。

　　3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開(kāi)展無(wú)煙醫(yī)院、無(wú)煙校園、無(wú)煙單位等無(wú)煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。

　　4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。

　　5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。

　　6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;

　　7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。

　　三、工作措施

　　(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)

　　各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開(kāi)發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。

　　(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量

　　各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。

　�。ㄈ�）有效整合資源，積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)

　　各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。

　�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C(jī)制，全面開(kāi)展腫瘤隨訪登記工作

　　各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的`指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。

　�。ㄎ澹┴S富宣傳形式，有序開(kāi)展慢性病系列宣傳

　　持續(xù)加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開(kāi)展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，注重分類實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。

　�。�六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力

　　各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。

　　(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。

　　要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。

慢病工作計(jì)劃2

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直

　　接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡(jiǎn)報(bào)。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的.健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

　　2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%;

　　3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

　　4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%;

　　5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);

　　6、35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%;

　　7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。

　　四、糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

　　2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;

　　4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;

　　5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

　　五、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

　　(二)、高血壓、糖尿病的管理

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

　　(四)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

　　六、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　七、評(píng)估

　　1、過(guò)程評(píng)估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評(píng)估

　　高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　八、督導(dǎo)和考核

　　(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

　　(三)、考核指標(biāo)

　　1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

　　2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

　　3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

　　4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率;

　　5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

　　6、高血壓、糖尿病控制率;

　　7、工作制度制定和實(shí)施情況;

　　8、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

慢病工作計(jì)劃3

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防

　　是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，

　　早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座

　　及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。

　　1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的`隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相

　　關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

　�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。

　�。�3）院內(nèi)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)量血壓。

　　四、培訓(xùn)及評(píng)估

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開(kāi)展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。

慢病工作計(jì)劃4

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點(diǎn)管理項(xiàng)目，根據(jù)上級(jí)要求，特制定今年的慢病管理工作計(jì)劃。

　　一．工作目標(biāo)

　　1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底登記建檔工作，

　　制度慢病管理工作制度，由副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到人，配備專職人員具體執(zhí)行。

　　2.加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個(gè)“兩病”自我管理小組，

　　鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪、指導(dǎo)。

　　3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及居民

　　高血壓糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標(biāo)工作

　　1.建立居民健康檔案，建檔率要達(dá)到95%。

　　2.建立高血壓、糖尿病患者的'健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。

　　三、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高對(duì)高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。四、過(guò)程評(píng)估、效果評(píng)估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識(shí)知曉率，相關(guān)危險(xiǎn)行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進(jìn)行評(píng)估。五、督導(dǎo)考核

　　1.我院對(duì)村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時(shí)反饋考核意義及時(shí)改進(jìn)工作。

　　2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強(qiáng)自我檢查。

慢病工作計(jì)劃5

　　隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢(shì)，已超過(guò)傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國(guó)居民的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國(guó)慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的`要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。

　　一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對(duì)基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開(kāi)展情況上報(bào)市疾控中心。

　　2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動(dòng)開(kāi)展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，高危人群每半年測(cè)量血壓1次，每年檢測(cè)空腹血糖1次，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬�活方式的干預(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。

　　加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能。

　　完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。

　　4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開(kāi)展相關(guān)主題活動(dòng)。定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。

　　5、扎實(shí)做好評(píng)估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。

　　二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

　　根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，今年在xx區(qū)開(kāi)展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對(duì)示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

　　三、全面啟動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)

　　為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開(kāi)展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開(kāi)展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。

　　四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

　　為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級(jí)慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。

　　五、組織開(kāi)展工作督導(dǎo)評(píng)估

　　為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問(wèn)題，各區(qū)縣疾控中心要定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評(píng)估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對(duì)區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見(jiàn)及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位。

慢病工作計(jì)劃6

　　一、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作

　　1、開(kāi)展轄區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~7月，舉辦咨詢、開(kāi)展健康講座，受4次益居民近近百人次。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板報(bào)3期。

　　2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、 “4.26全國(guó)瘧疾日”等宣傳日，組織開(kāi)展多種形式的.宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。

　　二、工作體會(huì)、存在問(wèn)題、打算

　　20xx年我村慢病防治工作取得顯著成績(jī)，但還需要努力協(xié)調(diào)。在改善轄區(qū)居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。

　　但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，我村慢病隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，高血壓健康教育活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開(kāi)創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

慢病工作計(jì)劃7

　　為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹(shù)立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃。

　　一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任

　　為加強(qiáng)對(duì)慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開(kāi)展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的.職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。

　　二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。

　　為了實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過(guò)每年一次的師生體檢，及時(shí)統(tǒng)

　　統(tǒng)計(jì)，對(duì)確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評(píng)估級(jí)別、類別制定個(gè)體化隨訪管理方案，實(shí)行分類、分級(jí)、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊(cè)）。

　　我校對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃-工作計(jì)劃措施主要有以下方面：

　　一是發(fā)放健康教育處方；

　　二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時(shí)填寫慢病管理手冊(cè)和管理卡；

　　三是實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，針對(duì)每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對(duì)面、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開(kāi)展防治知識(shí)講座，定期邀請(qǐng)專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座，講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢。

　　三、廣泛宣傳，開(kāi)展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。

　　為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對(duì)性的開(kāi)展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。

　　四、積極爭(zhēng)創(chuàng)示范食堂、示范單位活動(dòng)。

　　對(duì)照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭(zhēng)創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營(yíng)養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識(shí)，提高大眾自我防范和保健能力。

　　五、開(kāi)展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。

　　以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長(zhǎng)會(huì)等為宣傳平臺(tái)，讓學(xué)生及家長(zhǎng)在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺(jué)地提高對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，形成學(xué)校、家長(zhǎng)、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。

　　六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。

　　努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無(wú)噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測(cè)。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。

　　七、深入開(kāi)展全民健身運(yùn)動(dòng)。

　　認(rèn)真組織好陽(yáng)光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長(zhǎng)跑等。

　　八、做好學(xué)生常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治工作。

　　對(duì)學(xué)生中常見(jiàn)病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。

慢病工作計(jì)劃8

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

　　(一)、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理

　　主動(dòng)上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。

　　1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的'干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。

　　2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：

　�、旁�4月7日世界衛(wèi)生日

　　⑵9月1日健康生活方式日

　�、�9月20日愛(ài)牙日，

　�、�10月8日高血壓日

　　⑸10月10日精神衛(wèi)生日

　　(6)10月29日腦卒中日宣傳，

　　(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。

　　3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　(二)居家養(yǎng)老工作

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。

　　2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。

　　(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)

　　根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績(jī)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

　　(四)、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計(jì)劃9

　　房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃 為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開(kāi)展，遵循突出重點(diǎn)，分級(jí)管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī)，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng)，逐步開(kāi)展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開(kāi)展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　（一）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí)。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上。

　�。ǘ�）重點(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。

　�。ㄈ�）積極開(kāi)展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作及腫瘤監(jiān)測(cè)工作的進(jìn)一步實(shí)施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

　　（四）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開(kāi)展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進(jìn)活動(dòng)。

　　二、工作措施

　　（一）全面落實(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)工作。

　　1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點(diǎn)，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開(kāi)展慢病防治的方法與模式。

　　2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊(duì)伍能力建設(shè)。

　　3、每季度開(kāi)展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)和評(píng)估，并在全縣進(jìn)行信息通報(bào)。每月及時(shí)上報(bào)、審核公共衛(wèi)生信息報(bào)表。

　�。ǘ�）做好慢性非傳染性疾病相關(guān)的死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作。

　　（1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報(bào)審核及分析工作。

　�。�2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。

　�。�3）舉辦死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。

　�。ㄈ�） 慢性病人隨訪管理

　　1、通過(guò)居民健康體檢對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病進(jìn)行登記、管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。

　　2、督促落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對(duì)面隨訪工作，落實(shí)對(duì)老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項(xiàng)目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。同時(shí)做好服務(wù)券的`督導(dǎo)、管理工作。

　�。ㄋ� ）開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)

　　1、采取多種形式開(kāi)展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳健康教育活動(dòng)、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識(shí)。

　　2、組織專業(yè)技術(shù)人員對(duì)慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座。

　　（五 ）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。

　　1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動(dòng)實(shí)施方案》的要求，協(xié)助衛(wèi)生行政部門在全市開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，重點(diǎn)開(kāi)展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動(dòng)，有計(jì)劃地在全縣建立

　　示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。

　　2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預(yù)試點(diǎn)。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗(yàn)收集，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報(bào)工作。

　　三、工作進(jìn)度

　　1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計(jì)劃，制定完成每季度督導(dǎo)計(jì)劃和方案

　　2、制定完成“5、31”世界無(wú)煙日、“9、20”全國(guó)愛(ài)牙日、“10、8”全國(guó)高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計(jì)劃、方案，指導(dǎo)開(kāi)展好宣傳活動(dòng)，并完成宣傳總結(jié)工作。。

　　3、全年開(kāi)展“腫瘤監(jiān)測(cè)”、“死因監(jiān)測(cè)”、“全民健康行動(dòng)”工作，并做好報(bào)表、年報(bào)分析、統(tǒng)計(jì)總結(jié)工作。

　　4、12月份整理資料，迎接上級(jí)有關(guān)部門的年終檢查和考評(píng)工作。

慢病工作計(jì)劃10

　　隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的.道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院XX年慢病管理工作計(jì)劃：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病

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　　的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。

　　1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室

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　　血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。�1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

　�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。

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　�。�3）院內(nèi)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)量血壓。

　　四、培訓(xùn)及評(píng)估

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開(kāi)展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。

慢病工作計(jì)劃11

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的.健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

慢病工作計(jì)劃12

　　一、 工作目標(biāo)

　　扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上就診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。

　　二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

　　一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測(cè)血壓登記制度，門診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)95%以上，測(cè)血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理達(dá)10%以上。

　　三是加強(qiáng)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。認(rèn)真落實(shí)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3‰以上，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，定期開(kāi)展主動(dòng)搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度，實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記報(bào)告。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告，對(duì)轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告，嚴(yán)格控制漏報(bào)率；要做好慢病監(jiān)測(cè)及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。

　　四是認(rèn)真開(kāi)展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　三：方法與步驟

　　1.高血壓

　　（一）篩查

　　1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

　　2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的`居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

　　3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　　（二）隨訪評(píng)估

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　�。�1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　�。�4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ�）分類干預(yù)

　�。�1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

　�。�2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

　�。�3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

　�。ㄋ模┙】刁w檢

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

慢病工作計(jì)劃13

　　隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢(shì)。致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、大力培訓(xùn)村醫(yī)對(duì)糖尿病、高血壓病的管理知識(shí)，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識(shí)，利用村醫(yī)對(duì)現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時(shí)進(jìn)行每年至少4次面對(duì)面隨防管理，精準(zhǔn)扶貧慢病人員增加4次面對(duì)面隨訪。原始資料上報(bào)衛(wèi)生院，及時(shí)錄入。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。

　　3、對(duì)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓。

　　4、加強(qiáng)糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的`發(fā)生。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展糖尿病、高血壓病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　5、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)80%

　　6、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

　　7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達(dá)的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)積極的開(kāi)展慢病工作。

　　二、糖尿病、高血壓病的管理

　　1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費(fèi)測(cè)血糖、血壓、主動(dòng)檢測(cè)等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。

　　2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子檔案管理。

　　3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對(duì)檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細(xì)的病史，并進(jìn)行必要的體格和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版的服務(wù)要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨防，對(duì)糖尿病、高血壓病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。

　　(1)測(cè)量血壓、空腹血糖并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)100次/分鐘,體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　(3)測(cè)量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　(4)詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

　　(5)了解患者服藥情況。

　　三、分類干預(yù)

　　1、對(duì)血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

　　2、對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。

　　3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　4、對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

　　四、健康體檢

　　1、對(duì)確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　　2、對(duì)65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢。體檢率達(dá)95%。

　　五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病、高血壓病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

　　六、一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)其改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。

　　1、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識(shí)宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動(dòng)發(fā)放。

　　2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。

　　3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識(shí)的宣傳資料。開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

　　七.糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理

　　按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行健康管理，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。

　　八、培訓(xùn)

　　按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對(duì)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。

　　九、評(píng)估

　　過(guò)程評(píng)估

　　糖尿病、高血壓病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

　　效果評(píng)估

　　糖尿病、高血壓病防治知識(shí)知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　十、督導(dǎo)和考核

　　1、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導(dǎo)和考核，每月進(jìn)行一次對(duì)村醫(yī)的考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　2、考核指標(biāo)

　　1、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率

　　2、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率

　　3、參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率

　　4、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識(shí)知曉率

　　5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率

　　6、糖尿病、高血壓病控制率

　　7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況

慢病工作計(jì)劃14

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

　　（一）、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理

　　主動(dòng)上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。

　　1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。

　　2。宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛(ài)牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。

　　3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　（二）居家養(yǎng)老工作

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。

　　2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的.完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。

　　（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)

　　根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績(jī)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

　　（四）、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計(jì)劃15

　　為了落實(shí)縣鄉(xiāng)兩級(jí)公衛(wèi)辦工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

　�。ㄒ唬�、任務(wù)目標(biāo)

　　1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

　　2、對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

　　3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)90%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)90%以上。

　　4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

　�。ǘ�）具體措施

　　1、設(shè)專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

　　2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。

　　3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

　　4、首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的.周期性體檢（一年一次）。

　　5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)90%，糖尿病達(dá)90%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上，每年隨訪四次。

　　6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性健康教育工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

　　7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

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