農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報(bào)告
農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報(bào)告（一）為加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)民健康水平，更好地促進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，一年多來，根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》精神，各級(jí)政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)部署，有關(guān)部門精心組織實(shí)施，廣大農(nóng)村群眾積極參與，我市初步確立了“大病統(tǒng)籌、醫(yī)療救助和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”三位一體的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)醫(yī)）體系。為切實(shí)鞏固這一制度，進(jìn)一步探索和建立健康持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)我市新農(nóng)醫(yī)的運(yùn)行情況進(jìn)行了專題調(diào)研。通過調(diào)研，總結(jié)概括制度的現(xiàn)狀和成效、研究分析存在的問題和困難，提出發(fā)展對(duì)策。
一、現(xiàn)狀和成效
主要工作成效：
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心實(shí)施、規(guī)范管理，初步建立了新農(nóng)醫(yī)制度的良性運(yùn)行機(jī)制。
一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。市委市政府和縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府高度重視新農(nóng)醫(yī)，從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展重大戰(zhàn)略出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，研究政策制度，健全組織機(jī)構(gòu)，落實(shí)支持和保障措施。市政府20**、20**連續(xù)兩年把實(shí)施新農(nóng)醫(yī)工作列入政府實(shí)事工程，各縣（市）區(qū)根據(jù)市政府指導(dǎo)意見，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定了新農(nóng)醫(yī)實(shí)施辦法及相關(guān)制度；成立了由常務(wù)副縣（市、區(qū)）長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的新農(nóng)醫(yī)協(xié)調(diào)小組，并設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市和縣（市、區(qū)）兩級(jí)政府都把實(shí)施進(jìn)度和實(shí)施成效列入政府目標(biāo)管理責(zé)任制考核內(nèi)容；各級(jí)財(cái)政安排專項(xiàng)資金，確保新農(nóng)醫(yī)政府資助資金的到位。
二是精心實(shí)施。各級(jí)政府建立專門的工作班子，確定實(shí)施方案，召開動(dòng)員大會(huì)，廣泛宣傳新農(nóng)醫(yī)制度的優(yōu)越性，積極引導(dǎo)和動(dòng)員農(nóng)村群眾參加；衛(wèi)生、財(cái)政、民政、農(nóng)業(yè)、宣傳等有關(guān)部門積極做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)、政策宣傳解釋和工作督促；人大、政協(xié)等部門也給予了高度的關(guān)注、支持和監(jiān)督；基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）的廣大黨員干部分片包干，承擔(dān)了組織發(fā)動(dòng)、人員登記、經(jīng)費(fèi)收繳和醫(yī)�？òl(fā)放等大量基礎(chǔ)工作。由于各級(jí)政府和有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)重視，工作扎實(shí)，群眾參與熱情高，確保了各地籌資工作的圓滿完成和制度的順利實(shí)施。
三是規(guī)范管理。各縣（市、區(qū)）成立了新農(nóng)醫(yī)管委會(huì)，設(shè)立了專門的新農(nóng)醫(yī)辦公室，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也相應(yīng)成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，各行政村（社區(qū)）設(shè)立了新農(nóng)醫(yī)聯(lián)絡(luò)員，三級(jí)組織網(wǎng)絡(luò)的建立，為新農(nóng)醫(yī)制度的規(guī)范管理提供了組織保證。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制度正式實(shí)施后，不斷完善規(guī)章制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，簡(jiǎn)化結(jié)報(bào)審核流程，實(shí)施服務(wù)承諾，努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；同時(shí)切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管，制訂基金管理辦法，設(shè)立基金收支專門帳戶，嚴(yán)格費(fèi)用審核，建立重大結(jié)報(bào)金額復(fù)審制度，杜絕不合理和不合法的補(bǔ)償支出，定期通報(bào)和公布基金運(yùn)行情況，提高基金運(yùn)行透明度，并接受同級(jí)財(cái)政、審計(jì)等部門和廣大群眾的監(jiān)督。
（二）堅(jiān)持原則、因地制宜、不拘形式，創(chuàng)造性地發(fā)展了新農(nóng)醫(yī)的多種運(yùn)作模式。
二是根據(jù)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因地制宜地確定籌資水平和補(bǔ)償水平。由于綜合考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均收入、地方財(cái)政、保障人數(shù)和原有農(nóng)村合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)的不同等因素，各地在個(gè)人出資、財(cái)政資助和補(bǔ)償水平上略有高低，“南三縣”相對(duì)較低，市轄區(qū)相對(duì)較高�？傮w上看全市籌資水平基本上都在75元以上，高于全省47元的平均水平；各級(jí)政府資助一般在45元以上，最多的65元，而全省一般在22-25元；平均補(bǔ)償水平在25%—35%之間，也高于全省平均水平。
三是不拘形式，積極探索各種管理模式和機(jī)制。目前，各地在新農(nóng)醫(yī)的具體運(yùn)作模式上主要有三種：衛(wèi)生部門運(yùn)作型—包括慈溪、余姚、江北、江東、大榭、鎮(zhèn)海，占主導(dǎo)，建立區(qū)域定點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)診，控制醫(yī)療費(fèi)用；與農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，積極為參保農(nóng)民進(jìn)行健康體檢，建立健康檔案，實(shí)行門診優(yōu)惠減免，支持新農(nóng)醫(yī)。社會(huì)保障部門運(yùn)作型—鄞州區(qū)積極探索由勞動(dòng)社會(huì)保障部門統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理運(yùn)行機(jī)制，利用城鎮(zhèn)醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員網(wǎng)絡(luò)和軟件系統(tǒng)，實(shí)施新農(nóng)醫(yī)制度。政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作型—北侖區(qū)、寧�？h由人壽保險(xiǎn)公司進(jìn)行運(yùn)作，政府部門加強(qiáng)管理。各地對(duì)新農(nóng)醫(yī)運(yùn)作機(jī)制的有益探索，為實(shí)施這一制度打開了思路，值得嘗試和探索。
�。ㄈ┐蟛〗y(tǒng)籌、醫(yī)療救助、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，著力構(gòu)建三位一體的農(nóng)村基本醫(yī)療保障雛形。
總之，新農(nóng)醫(yī)制度的實(shí)施，初步構(gòu)建了我市農(nóng)村基本醫(yī)療保障的雛形，廣大農(nóng)民群眾切切實(shí)實(shí)得到了實(shí)惠，對(duì)促進(jìn)我市城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌發(fā)展起到了積極作用。拿一位農(nóng)民的話說，這是記憶中最深的，繼農(nóng)村推行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以來，黨和政府又為農(nóng)民辦的一件大好事，據(jù)對(duì)全市302戶家庭995人抽樣調(diào)查顯示，對(duì)制度的滿意率達(dá)到了93、1%。
二、困難和問題
新農(nóng)醫(yī)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的艱巨的社會(huì)保障工程，實(shí)施之初，還存在許多困難和問題，概括地講，主要有四個(gè)方面：
�。ㄒ唬┬麄饕龑�(dǎo)工作不夠深入，農(nóng)民參保積極性有待提高。各地在推行新農(nóng)醫(yī)制度過程中，一方面由于時(shí)間緊、任務(wù)重，政策宣傳和引導(dǎo)工作尚不夠深入，另一方面農(nóng)民對(duì)以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)醫(yī)缺乏經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，與老的制度相模糊，對(duì)長(zhǎng)期實(shí)施信心不足，導(dǎo)致部分農(nóng)民參保積極性不高，主動(dòng)自愿參加的不多。
�。ǘ⿲徍私Y(jié)算流程仍顯復(fù)雜，農(nóng)民結(jié)報(bào)補(bǔ)償手續(xù)有待進(jìn)一步簡(jiǎn)化。由于制度實(shí)施時(shí)間較短，具體規(guī)定還不夠完善，成熟地覆蓋一個(gè)縣（市、區(qū)），乃至全市的網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)建設(shè)尚未啟動(dòng)等原因，群眾對(duì)審核結(jié)算的流程和服務(wù)，意見仍然較多，盡管各地適時(shí)作了調(diào)整和完善，但審核結(jié)算流程、服務(wù)尚需進(jìn)一步簡(jiǎn)化和優(yōu)化。
�。ㄈ┱咧贫壬行柰晟�，部分地區(qū)資金沉淀過多。由于新農(nóng)醫(yī)剛剛起步，對(duì)具體方案設(shè)置缺乏現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)，基金測(cè)算相對(duì)保守等原因，制度中出現(xiàn)了一些不夠科學(xué)和合理的地方。突出地表現(xiàn)在部分縣（市、區(qū)）資金沉淀過多，影響了制度的吸引力和群眾的參保積極性。
�。ㄋ模┍O(jiān)管組織建設(shè)有待加強(qiáng)，監(jiān)管職能履行需要規(guī)范。新農(nóng)醫(yī)管委會(huì)和基金監(jiān)督管委會(huì)責(zé)權(quán)不是十分明確，各地雖已成立了相應(yīng)組織，但應(yīng)承擔(dān)哪些義務(wù)和權(quán)利沒有明確規(guī)定，缺乏規(guī)范化運(yùn)作，大都仍由政府部門直接承擔(dān)，缺乏民主管理制度。新農(nóng)醫(yī)基金收支和管理的審計(jì)監(jiān)督，還沒有形成規(guī)范的程序，對(duì)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作的資金如何加強(qiáng)監(jiān)督更缺乏依據(jù)，一定程度上影響了基金監(jiān)管的規(guī)范性和權(quán)威性。
另外，隨著各地新農(nóng)醫(yī)制度的推廣實(shí)施，也出現(xiàn)了許多需要特別關(guān)注和研究的新情況。主要有：一是“醫(yī)保盲區(qū)”的問題。新農(nóng)醫(yī)制度的主體對(duì)象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)醫(yī)保的對(duì)象是城鎮(zhèn)職工，那些非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對(duì)象（包括歷史遺留下來的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、被征地未參加養(yǎng)老保障人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休職工以及長(zhǎng)期在本地居住的外來人員等人群）成了“醫(yī)保盲區(qū)”，應(yīng)盡快研究解決。二是“醫(yī)療救助高門檻”的問題。目前的醫(yī)療救助制度作為大病統(tǒng)籌的補(bǔ)充，是解決因病致貧，因病返貧的有效途徑。但目前在實(shí)際運(yùn)行中相當(dāng)部分縣（市、區(qū)）都控制在5萬元以上，才能按比例救助，救助最多限額2萬元，而困難對(duì)象往往無法承受高額的醫(yī)療費(fèi)用，無法享受這一政策，需要對(duì)醫(yī)療救助的對(duì)象和救助的低線作出新的界定。三是“農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的發(fā)展”問題。執(zhí)行藥品順價(jià)作價(jià)后，全市相當(dāng)部分農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）虧損嚴(yán)重，實(shí)施新農(nóng)醫(yī)后，政府又要求這些機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員適當(dāng)減免掛號(hào)費(fèi)、注射費(fèi)、診療費(fèi)和優(yōu)惠部分醫(yī)藥費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員的小病普惠政策，來促進(jìn)新農(nóng)醫(yī)的持續(xù)發(fā)展，在財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制暫時(shí)還不到位、農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)尚未健全的情況下，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）背負(fù)了過重的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，面臨著生存發(fā)展危機(jī)，需給予應(yīng)有的關(guān)注和財(cái)政補(bǔ)助政策的及時(shí)到位。
三、對(duì)策與建議
總體發(fā)展目標(biāo)：20**年全面實(shí)施，覆蓋面達(dá)到全市農(nóng)村居民應(yīng)保對(duì)象的85%以上；20**-20**年，逐年完善政策制度，擴(kuò)大覆蓋面，增強(qiáng)保障能力；20**年前后建立較完善的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，并逐步與城鎮(zhèn)醫(yī)保接軌，最終建立與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)一體的社會(huì)基本醫(yī)療保障體系。
總體工作思路：著力建設(shè)“三大體系”一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主導(dǎo)，抓住農(nóng)村基本醫(yī)療保障的突破口；二是醫(yī)療救助為補(bǔ)充，突出農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助力度，增強(qiáng)制度的針對(duì)性，彌補(bǔ)現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障的不可及性；三是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相配套，擴(kuò)大制度的受益面，增強(qiáng)制度的普惠性，克服新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面窄的弱點(diǎn)。清晰確立“三個(gè)定位”一是目標(biāo)定位：最終目標(biāo)是建立農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，與城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)施中把握制度的發(fā)展目的和方向；二是階段定位：“低水平、廣覆蓋”起步，制度將有一個(gè)較長(zhǎng)的初級(jí)發(fā)展階段，實(shí)施中重視制度的穩(wěn)定和鞏固；三是過程定位：在鞏固初級(jí)階段成效的基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地提高保障水平、擴(kuò)大保障面和受益面，實(shí)施中著眼制度的完善和發(fā)展。切實(shí)保證“三個(gè)到位”一是政府責(zé)任到位，既要落實(shí)個(gè)人義務(wù)，更要強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，建立健全的組織管理體系；二是宣傳引導(dǎo)到位，既要尊重農(nóng)民意愿，又要強(qiáng)調(diào)科學(xué)引導(dǎo)，形成農(nóng)民主動(dòng)參與的氛圍；三是資金支持到位，既要堅(jiān)持個(gè)人出資，又要保證合理的財(cái)政資助，建立科學(xué)的籌資機(jī)制。
具體發(fā)展對(duì)策：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，探索建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。
一是從社會(huì)保障角度，明確界定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任、突出社會(huì)管理、強(qiáng)調(diào)個(gè)人自主參與，明晰各自的權(quán)利和義務(wù)；二是出臺(tái)中長(zhǎng)期的發(fā)展規(guī)劃和階段性的指導(dǎo)意見，處理好制度近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)，手段與目的，穩(wěn)定與發(fā)展的關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)基層的指導(dǎo)，宏觀把握發(fā)展方向，建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制；三是積極探索新的個(gè)人籌資模式，科學(xué)引導(dǎo)農(nóng)民群眾主動(dòng)地自愿地繳費(fèi)，減輕基層干部工作壓力；四是有關(guān)業(yè)務(wù)部門、相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)理論和實(shí)踐的研究，在制度設(shè)計(jì)和實(shí)踐相對(duì)成熟的基礎(chǔ)上，醞釀相關(guān)的地方性法規(guī)，從法治的角度加以規(guī)范。
�。ǘ┻M(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，提高農(nóng)村群眾參保積極性。
一是通過報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等各種渠道，廣泛深入地開展政策制度宣傳，把參保辦法、參保人的權(quán)利和義務(wù)以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度；二是針對(duì)性地開展具體、形象、生動(dòng)的典型事例宣傳，現(xiàn)身說法，弘揚(yáng)講奉獻(xiàn)、獻(xiàn)愛心，互助共濟(jì)的傳統(tǒng)美德，使群眾切實(shí)感受到制度的意義和好處，增強(qiáng)制度的吸引力，進(jìn)一步提高自覺參保意識(shí)；三是積極爭(zhēng)取人大、政協(xié)和社會(huì)各界對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的關(guān)注和支持，營(yíng)造良好的工作氛圍。
�。ㄈ┳ズ渺柟掏晟疲鰪�(qiáng)制度的合理性和科學(xué)性。
一是切實(shí)鞏固實(shí)施成果�？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)測(cè)算，充分論證，合理確定基金收支方案，防止基金過多沉淀或透支，保持政策的穩(wěn)定性和延續(xù)性，根據(jù)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)村居民收入水平，原則上每二至三年對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整，適時(shí)理順會(huì)計(jì)年度；二是努力擴(kuò)大籌資渠道，增強(qiáng)基金實(shí)力，逐年提高補(bǔ)償水平。各級(jí)政府根據(jù)財(cái)力，合理增加財(cái)政投入，個(gè)人籌資根據(jù)農(nóng)村居民人均收入和對(duì)制度的認(rèn)同程度，穩(wěn)妥地提高，村（社區(qū)）自治組織要根據(jù)集體經(jīng)濟(jì)狀況給予一定投入，積極爭(zhēng)取社會(huì)捐助，多渠道地增強(qiáng)基金實(shí)力，逐步提高參保病人的補(bǔ)償水平；三是加強(qiáng)信息化建設(shè)，簡(jiǎn)化審核結(jié)算手續(xù)，減少不合理的中間環(huán)節(jié)，努力方便群眾就醫(yī)結(jié)報(bào)，提高服務(wù)水平和效率；四是認(rèn)真調(diào)研，會(huì)同有關(guān)部門探索解決非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對(duì)象的醫(yī)療保障問題。同時(shí)，有條件的地方可根據(jù)群眾對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的不同需求，探索設(shè)置不同個(gè)人籌資檔次和不同補(bǔ)償水平的補(bǔ)償機(jī)制。
�。ㄋ模┙∪芾肀O(jiān)督機(jī)制，真正做到取信于民。
一是充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組或管理委員會(huì)職責(zé)，切實(shí)履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)等工作，定期向同級(jí)人大匯報(bào)，主動(dòng)接受監(jiān)督；二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，按規(guī)定落實(shí)人員編制、工作經(jīng)費(fèi)，完善工作制度，加強(qiáng)規(guī)范管理；三是完善基金監(jiān)管機(jī)制，制定監(jiān)督管理規(guī)定，形成定期審計(jì)監(jiān)督制度，確�；疬\(yùn)作規(guī)范、透明、高效，保證制度的公平公正；四是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，合理分流病源，合理診治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用和非有效醫(yī)療費(fèi)用比，減少不合理的醫(yī)療支出。
�。ㄎ澹┓e極推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，擴(kuò)大受益面。
一是加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化重組現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，重點(diǎn)推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施和急救、婦保、兒保、防保、產(chǎn)科等服務(wù)功能建設(shè)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型；二是結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)，不斷完善農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，農(nóng)村計(jì)生指導(dǎo)和殘疾康復(fù)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，逐步開展慢病動(dòng)態(tài)管理、社區(qū)健康教育、健康體檢等服務(wù)；三是出臺(tái)小病受惠政策，建立推廣小病受惠機(jī)制，增強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的吸引力；四是加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，出臺(tái)優(yōu)惠政策，保證農(nóng)村公共衛(wèi)生人員編制和工作經(jīng)費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，開展衛(wèi)生支農(nóng)活動(dòng)，加強(qiáng)在職人員理論和實(shí)踐培訓(xùn)，建立人員的培養(yǎng)、準(zhǔn)入、淘汰和更新機(jī)制；五是開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)，出臺(tái)支持政策，制定具體的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，分階段推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和功能建設(shè)。
（六）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療救助體系建設(shè)，提高弱勢(shì)群體醫(yī)療救助力度。
一是會(huì)同有關(guān)部門制定出臺(tái)醫(yī)療救助實(shí)施辦法，適當(dāng)擴(kuò)大救助對(duì)象，提高救助標(biāo)準(zhǔn)，降低救助門檻，增加救助受益面；二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的醫(yī)療救助，與民政部門的醫(yī)療救助并軌，并統(tǒng)一實(shí)施，建議加大財(cái)政資助力度，積極爭(zhēng)取社會(huì)捐助，建立醫(yī)療救助專項(xiàng)基金；三是建立與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的結(jié)合機(jī)制，把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為享受醫(yī)療救助的前置義務(wù)，對(duì)低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫等弱勢(shì)群體對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人出資部分由醫(yī)療救助基金給予補(bǔ)助；四是有條件的地區(qū)，建立弱勢(shì)群體門診費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)患惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥等慢惡性特殊疾病的弱勢(shì)群體，實(shí)施門診補(bǔ)償，著力提高醫(yī)療救助力度。
農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報(bào)告（二）
據(jù)桐廬，余姚，海寧，桐鄉(xiāng)，德清，路橋等6個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平中等以上的縣（市，區(qū)）和龍游，青田等2個(gè)欠發(fā)達(dá)縣的810戶農(nóng)戶，56名具體經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理人員抽樣問卷調(diào)查表明，浙江在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行中，主要存在以下6個(gè)方面的問題：
�。ㄒ唬M意率低，參合積極性有下降趨勢(shì)。在問及農(nóng)戶對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意程度時(shí)，786戶已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶，只有48%表示滿意，38、8%基本滿意，13、2%不滿意。在問及下一個(gè)年度是否繼續(xù)參加時(shí)，有72、9%表示會(huì)繼續(xù)參加，但有23、5%不一定或肯定不參加，其中占3、6%明確表示不參加。
�。ǘ﹫�(bào)銷范圍窄，農(nóng)民受益面小。從被調(diào)查的8個(gè)縣（市，區(qū)）情況看，除桐鄉(xiāng)，海寧對(duì)門診有一定比例補(bǔ)償外，其余均限制在住院費(fèi)用中。因此，農(nóng)民在繳納費(fèi)用后，往往全年得不到任何的醫(yī)療補(bǔ)償。據(jù)調(diào)查，786戶參合農(nóng)戶參合以來僅有11、5%的報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)。
�。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)院少，農(nóng)民就醫(yī)不方便。據(jù)統(tǒng)計(jì)，8個(gè)縣（市，區(qū)）20**年末有村及村級(jí)以上醫(yī)療點(diǎn)1531家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)261家，占村及村級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的17、0%,平均每萬農(nóng)村應(yīng)參合人口僅擁有0、98家，定點(diǎn)醫(yī)院少，給農(nóng)民看病帶來不方便。
（四）定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)高，農(nóng)民利益受損。許多調(diào)查農(nóng)戶反映，同樣一個(gè)感冒或其它小病，在鄉(xiāng)村醫(yī)生那只花二十多元，而到定點(diǎn)醫(yī)院卻要花費(fèi)幾百元。一些比較常見的小病，醫(yī)生卻要病人作各種檢查，什么心電圖，b超和各種化驗(yàn)，小病大看現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。農(nóng)民說，大醫(yī)院的床位費(fèi)太貴，睡不起，為了能報(bào)銷，有病往定點(diǎn)醫(yī)院跑，路費(fèi)，餐宿費(fèi)，誤工費(fèi)再加上虛高收費(fèi)等，化了許多冤枉錢，就算得到了一定補(bǔ)償，仔細(xì)算算反而不劃算。
�。ㄎ澹┩獬龃蚬と藛T享受極不方便。部分調(diào)查縣（市，區(qū)）對(duì)外出農(nóng)戶就醫(yī)政策缺乏靈活性，外出農(nóng)民一旦患病，需要回本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療才可能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，或者需要回本地相關(guān)部門辦理有關(guān)手續(xù)后，方可在外地治療報(bào)銷有關(guān)費(fèi)用。因此，外出農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療后，患病就醫(yī)時(shí)常常陷入兩難困境：直接在外地就醫(yī)，無法享受到補(bǔ)償帶來的好處，心有不甘；回到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或辦理相關(guān)手續(xù)，要花費(fèi)不菲的路費(fèi)，甚至有可能耽誤病情。調(diào)查中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)部分農(nóng)民由于打算外出，表示不再繼續(xù)參加。
�。┐甯刹坑�"三難"、調(diào)查中，一些村干部反映，目前他們?cè)谵r(nóng)村合作醫(yī)療工作中有"三難":宣傳動(dòng)員難，籌集資金難，報(bào)銷解釋難。因此，面對(duì)上級(jí)的任務(wù)，為避免矛盾，有的地方出現(xiàn)了村集體經(jīng)濟(jì)為村民參合墊資，村干部四處奔波動(dòng)員個(gè)私企業(yè)老板資助等現(xiàn)象。
浙江新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)存在的問題，原因和建議——農(nóng)村合作醫(yī)療情況調(diào)查分析之一。
建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢(shì)下黨中央，國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)，農(nóng)村，農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民健康保障水平，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決因病致貧，因病返貧問題具有重要作用。浙江省作為全國(guó)四個(gè)試點(diǎn)省之一，目前已在全省27個(gè)縣（市，區(qū)）開展新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。為了進(jìn)一步了解我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作中存在的困難和問題，為不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供決策依據(jù)。最近，浙江省農(nóng)調(diào)隊(duì)在前期對(duì)有關(guān)部門走訪了解，深入到試點(diǎn)縣有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，農(nóng)戶調(diào)研的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)農(nóng)戶問卷，采取抽樣調(diào)查和采訪座談等形式開展了專項(xiàng)調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作廣為人知，也受到了部分農(nóng)戶認(rèn)可，但實(shí)際工作中也存在不少困難和問題，要使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保持持久的生命力，還需不斷傾聽農(nóng)民的呼聲，改進(jìn)工作方式方法，不斷完善實(shí)施方案。
一、調(diào)查基本情況
本次調(diào)查在27個(gè)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣中，選擇了桐廬，余姚，海寧，桐鄉(xiāng)，德清，路橋等6個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平中等以上的縣（市，區(qū)）和龍游，青田等2個(gè)欠發(fā)達(dá)縣的810戶農(nóng)戶，56名具體經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理人員進(jìn)行了抽樣問卷調(diào)查。調(diào)查表明：
1、99、8%的農(nóng)戶知道新型合作醫(yī)療制度。調(diào)查顯示，在被調(diào)查的8個(gè)試點(diǎn)縣中，絕大部分農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度普遍有一定的了解，在被調(diào)查的810戶農(nóng)戶，只有2戶不知道新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，知曉率達(dá)99、8%。
2、81、0%的農(nóng)戶參合。截止2004年6月30日，被調(diào)查的8個(gè)試點(diǎn)縣應(yīng)參合人數(shù)327、51萬人，已參合人數(shù)為265、34萬人，平均參合率81、0%、從810戶調(diào)查農(nóng)戶看，有786戶參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，占調(diào)查戶的97%、在參加的農(nóng)戶中，79、6%的農(nóng)戶認(rèn)為是完全自愿的，16、3%的農(nóng)戶認(rèn)為上級(jí)政府規(guī)定要參加才參加的。從參加途徑分析，40、2%的農(nóng)戶是看了政府分發(fā)的宣傳資料后決定的，46、9%的農(nóng)戶是通過村干部動(dòng)員后決定的。
特別需要肯定的是，56個(gè)調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)都較好地解決了貧困家庭的參合問題，95、3%的因病致貧戶在各方面的幫助下參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
3、72、4%的農(nóng)戶看病首選鄉(xiāng)村醫(yī)院。被調(diào)查的810戶農(nóng)戶中，有41、3%的農(nóng)戶患病后首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，有31、1%的農(nóng)戶首先村合作醫(yī)療衛(wèi)生站，18、1%的農(nóng)戶首選縣城醫(yī)院，6、7%的農(nóng)戶首選個(gè)體醫(yī)生，還有2、8%的農(nóng)戶不看病，能拖則拖，能扛則扛。
4、46、6%的合作醫(yī)療基金由個(gè)人籌集。被調(diào)查的8個(gè)縣（市，區(qū)）中，農(nóng)民個(gè)人籌資5051、99萬元，占實(shí)際到位資金的46、6%;村級(jí)集體經(jīng)濟(jì)扶助1382、84萬元，占實(shí)際到位資金的12、8%;企業(yè)家捐助43、80萬元，占實(shí)際到位資金的0、4%、從個(gè)人繳費(fèi)金額看，除困難戶外，普通農(nóng)戶每人每年最低的為10元，最高40元。
5、11、5%的參合農(nóng)戶報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)。至6月底，已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的786戶農(nóng)戶中有90戶報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)，占11、5%、共發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)總額146、16萬元，實(shí)際報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)總額17、40萬元，占參合農(nóng)戶醫(yī)藥費(fèi)發(fā)生總額的11、9%、由于本次調(diào)查農(nóng)戶的樣本量較少，實(shí)際各縣（市，區(qū)）參合農(nóng)戶的受益面更小。
6、17、2%鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。在被調(diào)查的8個(gè)縣（市，區(qū)）134個(gè)已開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，只有23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)信息實(shí)行了計(jì)算機(jī)管理，占17、2%。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行中存在的突出問題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行，干部群眾普遍存在"三怕"思想，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部怕麻煩，村干部怕收費(fèi)，老百姓怕吃虧。從調(diào)查情況分析，主要存在以下6個(gè)方面的問題：
（一）滿意率低，參合積極性有下降趨勢(shì)。在問及農(nóng)戶對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意程度時(shí)，786戶已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶，只有48%的農(nóng)戶對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度表示滿意，38、8%的農(nóng)戶表示基本滿意，13、2%的農(nóng)戶明確表示不滿意。在問及下一個(gè)年度是否繼續(xù)參加時(shí)，有72、9%有農(nóng)戶表示會(huì)繼續(xù)參加下一個(gè)年度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系，但有23、5%農(nóng)戶表示不一定或肯定不參加，其中有28戶占3、6%的農(nóng)戶明確表示不參加。
（二）報(bào)銷范圍窄，農(nóng)民受益面小。農(nóng)民掙錢不易，他們希望每一分錢的投入都要得到回報(bào)。而目前我省推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主。被調(diào)查的8個(gè)縣（市，區(qū)）情況看，除桐鄉(xiāng)，海寧對(duì)門診有一定比例補(bǔ)償外，其余均限制在住院費(fèi)用中，也就是說，農(nóng)民生病后，只有住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)才有可能得到報(bào)銷補(bǔ)償。而一般來說，農(nóng)民患上需住院治療的大病相對(duì)較少，而頭痛，感冒等小病時(shí)有發(fā)生，但不需住院治療。因此，農(nóng)民在繳納費(fèi)用后，往往全年得不到任何的醫(yī)療補(bǔ)償，導(dǎo)致農(nóng)民認(rèn)為付出多，回報(bào)小，不劃算。這在很大程度上影響了農(nóng)民參合的積極性，特別是自我保健和互助意識(shí)淡薄，而身體健康，沒有患過大病的農(nóng)民更是不愿意參加。調(diào)查得到的11、5%的受益面也表明，絕大部分農(nóng)戶近期并沒有在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中得到實(shí)惠。部分農(nóng)戶在問卷上寫上了他們的困惑："為什么只有住院費(fèi)才能報(bào)銷"、
�。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)院少，農(nóng)民就醫(yī)不方便。調(diào)查顯示，農(nóng)民就醫(yī)大多數(shù)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，村合作醫(yī)療站以及個(gè)體醫(yī)生。因?yàn)樗麄冇X得這些醫(yī)療單位離家近，就醫(yī)方便，藥價(jià)便宜，收費(fèi)低，服務(wù)態(tài)度好。據(jù)統(tǒng)計(jì)，8個(gè)縣（市，區(qū)）20**年末有村及村級(jí)以上醫(yī)療點(diǎn)1531家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)261家，占村級(jí)村級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的17、0%,平均每萬農(nóng)村應(yīng)參合人口僅擁有0、98家，定點(diǎn)醫(yī)院少，給農(nóng)民看病帶來不方便。
�。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)高，農(nóng)民利益受損。目前無論是營(yíng)利還是非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律經(jīng)營(yíng)，把追求利潤(rùn)最大化作為目標(biāo)之一。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有在合作醫(yī)療制度中受益的期望。而定點(diǎn)醫(yī)院是新型合作醫(yī)療制度實(shí)施第一線的部位，它的服務(wù)好壞和收費(fèi)高低至關(guān)農(nóng)民切身利益。目前農(nóng)戶由于受經(jīng)濟(jì)條件制約，生病一般都就近到村級(jí)衛(wèi)生站或個(gè)體診所就醫(yī)，一來方便，二是收費(fèi)低。而定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)普遍較高，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療所能獲得的補(bǔ)償相比微不足道。許多農(nóng)戶反映，同樣一個(gè)感冒或其它小病，在鄉(xiāng)村醫(yī)生那只花二十多元，而到定點(diǎn)醫(yī)院卻要花費(fèi)幾百元。一些比較常見的小病，醫(yī)生卻要病人作各種檢查，什么心電圖，b超和各種化驗(yàn)，小病大看現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。農(nóng)民說，大醫(yī)院的床太貴，睡不起，為了能報(bào)銷，有病往定點(diǎn)醫(yī)療跑，路費(fèi)，餐宿費(fèi)，誤工費(fèi)再加上虛高收費(fèi)等，化了許多冤枉錢，就算得到了一定補(bǔ)償，仔細(xì)算算反而不劃算。另外，部分定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生服務(wù)意識(shí)欠佳，或?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度了解太少，雖然有些病可以用多種不同品名的藥治療，藥效基本相同，但醫(yī)生不明就里所開的藥很可能就是不能報(bào)銷的，德清一鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理人員反映了一個(gè)病例，住院用藥總費(fèi)用18000元以上，結(jié)果只報(bào)銷了50元左右，絕大部分的藥物都無法報(bào)銷，在當(dāng)?shù)仄鹆溯^大的負(fù)面作用。
（五）外出打工人員享受極不方便。我省農(nóng)民外出經(jīng)商務(wù)工的人員較多。部分調(diào)查縣（市，區(qū)）對(duì)外出農(nóng)戶就醫(yī)政策缺乏靈活性，外出農(nóng)民一旦患病，需要回本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療才可能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，或者需要回本地相關(guān)部門辦理有關(guān)手續(xù)后，方可在外地治療報(bào)銷有關(guān)費(fèi)用。因此，外出農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療后，患病就醫(yī)時(shí)常常陷入兩難困境，直接在外地就醫(yī)，無法享受到補(bǔ)償帶來的好處，心有不甘；回到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或辦理相關(guān)手續(xù)，要花費(fèi)不菲的路費(fèi)，甚至有可能耽誤病情。調(diào)查中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)部分農(nóng)民由于打算外出，表示不再繼續(xù)參加。
�。┐甯刹坑�"三難"、回顧這些年在農(nóng)村推行的新政策，很多時(shí)候干部和村民的說法有太多的不同，做了工作的干部得不到農(nóng)民的認(rèn)同，而農(nóng)民的苦衷有些干部也漠不關(guān)心，而政策需要化為實(shí)效，才能進(jìn)入人們的內(nèi)心，求得認(rèn)同。農(nóng)村長(zhǎng)期以來形成的不寬松的干群關(guān)系，使每做一件事都要付出加倍的努力，在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中也是如此。一些村干部反映，目前他們?cè)谵r(nóng)村合作醫(yī)療工作中有"三難":宣傳動(dòng)員難，籌集資金難，報(bào)銷解釋難。因此，村級(jí)干部面對(duì)上級(jí)的任務(wù)，為避免矛盾，我省有的地方出現(xiàn)了村集體經(jīng)濟(jì)為村民參合墊資，村干部四處奔波動(dòng)員個(gè)私企業(yè)老板資助等現(xiàn)象。集體經(jīng)濟(jì)好的村100%替村民參合，而村民卻不知道自己參合，村級(jí)經(jīng)濟(jì)稍差點(diǎn)的按80%村民參合，卻無法落實(shí)到戶，導(dǎo)致誰生病誰報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。也有個(gè)別村，為湊足人數(shù)，完成參合率，村干部自己個(gè)人為少量農(nóng)戶墊資，期望在發(fā)生報(bào)銷時(shí)扣回。一些村干部反映，如果自己村有人生大病獲得了補(bǔ)助，等于給自己村里人捐了一次款，若沒有人生大病，就不好向村民交代了。個(gè)別村書記甚至向我們建議，能不能將村里農(nóng)民自己繳的費(fèi)一年清算一次，結(jié)余的返還給村里，這樣來年的收費(fèi)工作就好辦一點(diǎn)，上級(jí)補(bǔ)助給我們的錢，算我們捐獻(xiàn)了。
三、原因分析
（一）政策宣傳不夠深入，農(nóng)戶對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一知半解。我們從調(diào)查和座談中了解到，農(nóng)戶對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的細(xì)則，特別是參加后，需要遵守哪些規(guī)定，什么情況下才能夠享受補(bǔ)償以及如何結(jié)算等細(xì)節(jié)問題的宣傳上，做得不到位。調(diào)查顯示，只有52、5%的農(nóng)戶知道報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)是有條件限制的，有11、5%的農(nóng)戶明確表示不知道；有44、8%的農(nóng)戶知道醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷手續(xù)，有16、8%的農(nóng)戶明確表示不知道；有33、2的農(nóng)戶知道可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)范圍，有25、9%的農(nóng)戶明確表示不知道。農(nóng)民對(duì)報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的限制條件，如何計(jì)算報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的手續(xù)等知之不詳，導(dǎo)致農(nóng)民普遍覺得報(bào)銷手續(xù)十分繁瑣，有的農(nóng)民原本自認(rèn)為能夠報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用得不到補(bǔ)償，極大地挫傷了農(nóng)民參合的積極性。如臺(tái)州市路橋區(qū)一陳姓村民反映，今年因患病住進(jìn)了臺(tái)州市立醫(yī)院（非農(nóng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但農(nóng)民不知道），出院后憑住院證所列的醫(yī)療費(fèi)到路橋人壽保險(xiǎn)公司結(jié)算，被告知費(fèi)用不能報(bào)銷，他感到?jīng)]有享受到參加合作醫(yī)療的好處。由此可見，我們?cè)趧?dòng)員農(nóng)戶參加的同時(shí)，還需要進(jìn)一步向農(nóng)戶講清新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)政策，以便農(nóng)戶在就醫(yī)過程中充分享受自己的權(quán)利。
�。ǘ⿲�(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作認(rèn)識(shí)不到位，工作方式過于簡(jiǎn)單。由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約等原因，農(nóng)村合作醫(yī)療工作在我國(guó)廣大農(nóng)村曾幾度沉浮，從上世紀(jì)六十年代的轟轟烈烈，到八十年代的癱瘓無力，再到九十年代的有始無終，在不少干部群眾心中留下了一定的陰影，給本次推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作也產(chǎn)生了一定消極影響。衛(wèi)生部，民政部等11個(gè)部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》中明確指出，"要充分認(rèn)識(shí)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的重要性和艱巨性。一定要堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則，嚴(yán)禁硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標(biāo)，向鄉(xiāng)村干部搞任務(wù)包干攤派等做法，要深入細(xì)致地做好對(duì)農(nóng)民的宣傳和引導(dǎo)工作"、但我省個(gè)別地方對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的長(zhǎng)期性認(rèn)識(shí)不到位，宣傳發(fā)動(dòng)工作方式簡(jiǎn)單，把主要精力和工作重心放在了"收費(fèi)"和完成"參合率"指標(biāo)任務(wù)上，以致有的農(nóng)民誤將此項(xiàng)工作認(rèn)為是政府形象工程，對(duì)自己不會(huì)有好處，也有的農(nóng)民將其與亂攤派，亂集資等同起來。由于工作方式簡(jiǎn)單或不到位，出現(xiàn)了住院病人不知道住院費(fèi)用能否報(bào)銷和參合農(nóng)戶沒有領(lǐng)到醫(yī)療卡的情況。據(jù)調(diào)查，在786戶參合農(nóng)戶中，有73戶沒有領(lǐng)到醫(yī)療卡，占9、3%。
�。ㄈ┺r(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)弱。讓農(nóng)民真正擁護(hù)和認(rèn)可，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷發(fā)展的基礎(chǔ)。依靠行政手段，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加辦法，參加人的權(quán)力與義務(wù)以及報(bào)銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)和體會(huì)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，樹立自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，自覺自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利推行的基礎(chǔ)和保證�；ブ矟�(jì)是傳統(tǒng)美德，但現(xiàn)階段對(duì)于并不富裕的群眾要求都有這樣的思想境界是不現(xiàn)實(shí)的。樹立農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，不可能一蹴而就。目前，大部分農(nóng)民比較現(xiàn)實(shí)，今天用了20元參加了合作醫(yī)療，就想著能不能得到實(shí)際的利益，許多農(nóng)民認(rèn)為交了錢沒有生病就吃虧了，也有的覺得這個(gè)制度交了錢連資助誰都不知道等于白交。生病后能拖則拖，能扛則扛，也反映出一部分農(nóng)民自我保健意識(shí)不強(qiáng)和對(duì)因病致貧，因病返貧的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。
（四）有些地方的管理方式讓農(nóng)民心存疑慮。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳和推行過程中，最大的困難之一是農(nóng)民普遍存在的對(duì)政府的信任問題：擔(dān)心合作醫(yī)療能不能長(zhǎng)久，擔(dān)心各項(xiàng)政策能否真正兌現(xiàn)，擔(dān)心合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)會(huì)不會(huì)被截流，挪用，貪污和私分，擔(dān)心在實(shí)施過程中有沒有憑關(guān)系，走后門，在報(bào)銷范圍和額度上因人而異，等等。被調(diào)查的8個(gè)縣（市，區(qū)）中，有3個(gè)縣（市）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作委托給了當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)公司。報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)由當(dāng)?shù)卣芾�，群眾樂意且放心；交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，農(nóng)戶心存疑慮。他們認(rèn)為剛推行時(shí)為政府行為，到具體實(shí)施時(shí)變成商業(yè)行為了，農(nóng)民對(duì)政府收費(fèi)，保險(xiǎn)公司賠付的脫鉤管理模式不放心。新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持的是"以收定支，收支平衡"原則，與保險(xiǎn)制度"以支定收"的事先費(fèi)率精算，保險(xiǎn)公司承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)盈虧的原則相違背，它將合作醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了參合農(nóng)民，政府僅承擔(dān)有限責(zé)任（補(bǔ)貼部分），農(nóng)民擔(dān)心在處理賠付時(shí)，得不到政府及相關(guān)部門的支持和幫助，參合補(bǔ)償利益得不到保證。本次調(diào)查中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療委托保險(xiǎn)公司代理的3個(gè)縣（市，區(qū)）農(nóng)戶的滿意率明顯低于其他調(diào)查縣（市，區(qū)），不滿意率位居前3位，也說明了農(nóng)戶對(duì)這種運(yùn)作方式缺乏信心。
四、幾點(diǎn)建議
"救護(hù)車一響，一頭牲畜白養(yǎng)；住上一次院，一年農(nóng)活白干；致富十年功，大病一日窮"這一順口溜是農(nóng)民長(zhǎng)期以來缺乏基本醫(yī)療保障的真實(shí)寫照。天災(zāi)人禍，疾病是"人禍"之首。因病而貧，貧病交加，成為農(nóng)民繞不開的怪圈。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢(shì)下我國(guó)正在探索的新型農(nóng)村保障體系，充分體現(xiàn)了黨和政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視和關(guān)心。從調(diào)查情況看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施總體上得到了廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)同，但是對(duì)這一工作是否能長(zhǎng)期堅(jiān)持，不少人心懷疑慮。如何讓這艘承載著農(nóng)民群眾厚望的大船順利遠(yuǎn)航，讓社會(huì)保障更為完善，是試點(diǎn)工作的一大重點(diǎn)。針對(duì)目前試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題和困難，我們建議采取以下措施加以改進(jìn)：
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳教育工作。
從某種意義上來說，一項(xiàng)新政策，新制度的推廣，在農(nóng)民和基層干部之間，可以作為一次接觸溝通的契機(jī)來對(duì)待，而不是規(guī)避，敷衍所能替代。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新形勢(shì)下黨中央，國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)，農(nóng)村，農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，區(qū)域，經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民健康保障水平，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會(huì)，提前基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化具有重要的意義。
一是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)中央和省里下發(fā)的有關(guān)文件精神，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，高度重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。通過行政手段下計(jì)劃抓參合率不是長(zhǎng)遠(yuǎn)之際，只有切實(shí)把新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加辦法，參加人的權(quán)利與義務(wù)以及報(bào)銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義和好處，不斷培育和引導(dǎo)農(nóng)民增強(qiáng)自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，才能逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民自覺自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的良好愿望，才能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保持持久的生命力。
二是加強(qiáng)政府的介入程度，充分體現(xiàn)政府為民辦實(shí)事的誠(chéng)心。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)涉及千家萬戶，維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強(qiáng)的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認(rèn)可和信任。從調(diào)查情況看，目前，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員大部分是從各級(jí)衛(wèi)生行政和事業(yè)單位中臨時(shí)抽調(diào)，人員變動(dòng)很頻繁，業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)政策理解不夠透徹，影響了工作的效率和質(zhì)量，導(dǎo)致部分農(nóng)民認(rèn)為合作醫(yī)療資金的收，管，用等操作不夠公開透明，賠付機(jī)構(gòu)缺乏有效監(jiān)督，存在有關(guān)系小病大報(bào)，沒關(guān)系大病小報(bào)的現(xiàn)象。同時(shí)，隨著社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的日臻完善，也許今后以社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔的模式可以成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的依托。但目前在農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療沒有足夠認(rèn)識(shí)和信任度，參加意愿不十分強(qiáng)烈的情況下，將這項(xiàng)工作委托給經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的保險(xiǎn)公司代理的做法也值得商榷。我們認(rèn)為，要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一民心工程辦好，目前在試點(diǎn)起步階段，應(yīng)充分保證政府的介入力量和程度，以確保政府為民辦實(shí)事的誠(chéng)心。
�。ǘ┰鷮�(shí)工作，穩(wěn)步實(shí)施，不斷完善政策制度。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)十分復(fù)雜和艱巨的實(shí)事工程，各級(jí)政府和有關(guān)部門一定要從維護(hù)廣大農(nóng)民根本利益出發(fā)，務(wù)必扎實(shí)工作，穩(wěn)步實(shí)施，及時(shí)深入了解和分析農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的疑慮和意見，及時(shí)吸收合理的要求和建議，不斷完善政策制度。
一是擴(kuò)大報(bào)銷范圍，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加積極性。農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)相對(duì)較差，更加關(guān)注眼前的利益，對(duì)大部分農(nóng)民來說，僅實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，難以調(diào)動(dòng)他們參合熱情。因此可以考慮將報(bào)銷范圍擴(kuò)大至門診。調(diào)查顯示，82、1%的農(nóng)民要求將報(bào)銷范圍擴(kuò)大至門診，農(nóng)民的這一愿望非常強(qiáng)烈。
二是及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使基金既不沉淀過多，也不出現(xiàn)透支。以收定支，量入為出，逐步調(diào)整，保障適度是新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)確定的基本原則。從調(diào)查資料分析，一方面報(bào)銷比例低是農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不滿意的主要原因之一。另一方面，確實(shí)也出現(xiàn)了基金過多結(jié)余現(xiàn)象，被調(diào)查的8個(gè)試點(diǎn)縣，從試點(diǎn)開始到2004年6月30日止，農(nóng)戶結(jié)報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)總數(shù)僅占實(shí)際到位資金的46、4%、因此，在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使基金既不沉淀過多，也不出現(xiàn)透支，以提高農(nóng)民受益程度。
三是逐步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參保農(nóng)民就醫(yī)。在各縣（市，區(qū)）乃至全省，依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)確定一批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并根據(jù)成熟一家擴(kuò)大一家的原則，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，參保農(nóng)民可以根據(jù)自己的需要，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參保農(nóng)民就醫(yī)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別，設(shè)置適度的報(bào)銷比例梯度，鼓勵(lì)農(nóng)民就近就醫(yī)。對(duì)外出的參保農(nóng)民，允許其在外地符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)院先行就醫(yī)，然后憑相關(guān)證明，發(fā)票至當(dāng)?shù)貓?bào)銷，以提高需要經(jīng)常外出農(nóng)民的參合積極性。
四是建立家庭賬戶，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的吸引力和參合率。從調(diào)查情況分析，新型農(nóng)村合作醫(yī)療推動(dòng)的難點(diǎn)和焦點(diǎn)主要集中在農(nóng)民的"本錢"問題上。(www.qkfawen.com)部分縣市承諾給沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)戶提供免費(fèi)體檢，一方面實(shí)際可操作性不強(qiáng)，另一方面對(duì)沒有較好自我保健意識(shí)的農(nóng)戶來說，缺少吸引力，無法從根本上消除農(nóng)民怕吃虧的思想。我們認(rèn)為，應(yīng)針對(duì)農(nóng)民怕吃虧的思想，盡快建立家庭賬戶，將農(nóng)民個(gè)人所繳的費(fèi)用全部或大部分劃入家庭賬戶，使農(nóng)民看得見摸得著，消除農(nóng)民怕"白交或吃虧"的思想，同時(shí)還可設(shè)置一定的比例梯度，對(duì)當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的家庭，在返還家庭賬戶費(fèi)用時(shí)可適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的吸引力和參合率。
�。ㄈ┒喾綘�(zhēng)取，不斷改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療中農(nóng)民，政府，醫(yī)院是不可或缺的主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用十分關(guān)鍵。調(diào)查顯示，只有30、9%的農(nóng)戶對(duì)當(dāng)前農(nóng)村就醫(yī)條件表示滿意，16、2%的農(nóng)戶明確表示不滿意。我們認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革可以從加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接，完善對(duì)衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)督管理等基礎(chǔ)工作起步，直至將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分化成從事公共產(chǎn)品服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行商業(yè)運(yùn)營(yíng)的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有將合作醫(yī)療基本就診納入服務(wù)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，才能徹底解決農(nóng)民承擔(dān)不起過高醫(yī)療費(fèi)用的問題。
一是調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，動(dòng)員和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。多渠道籌集資金，重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)，村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
二是增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，加大衛(wèi)生支農(nóng)和扶貧力度。目前部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備投入不足，藥品周轉(zhuǎn)資金短缺，村級(jí)衛(wèi)生所醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋，加上各種原因造成的衛(wèi)生員素質(zhì)偏低，無法對(duì)病人及時(shí)做出正確的診斷，難以滿足群眾的需要。據(jù)麗水市蓮都區(qū)調(diào)查反映，該區(qū)一些衛(wèi)生院已好幾年沒有添置新設(shè)備，偏僻的衛(wèi)生院仍使用聽診器，體溫計(jì)，血壓計(jì)老三件看病，嚴(yán)重影響了為廣大農(nóng)民提供良好服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生院平均病床使用率僅為17、3%、因此，增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，特別是加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生支農(nóng)扶貧力度，縮小地區(qū)差距，保障欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民也能享受到新政策利益。
三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到衛(wèi)生院工作，提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能，特別是要加強(qiáng)省，市，鄉(xiāng)，村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向業(yè)務(wù)合作，不斷提高鄉(xiāng)，村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，讓更多村民能在鄉(xiāng)，村就診醫(yī)治，既降低了醫(yī)療成本，又能保證村民及時(shí)就醫(yī)，努力做到讓農(nóng)民"小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難重病不出縣",從而減少農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
四是進(jìn)一步完善藥品采購制度，加大行風(fēng)建設(shè)力度，最大限度降低藥價(jià)，更大限度地讓利于農(nóng)民。盡管經(jīng)過幾次醫(yī)改，藥價(jià)幾度下調(diào)，但高昂的醫(yī)藥費(fèi)用仍是農(nóng)民進(jìn)醫(yī)院道路上的首要障礙，也影響了新制度的推廣，客觀上延長(zhǎng)了農(nóng)民認(rèn)同新政策的時(shí)間。在調(diào)查座談時(shí)，鄉(xiāng)村干部反映，一些長(zhǎng)期患病的困難戶，雖然政府出錢解決了他們的參合問題，但由于經(jīng)濟(jì)困難，他們害怕上定點(diǎn)醫(yī)院看病，調(diào)查數(shù)據(jù)也印證了這一現(xiàn)象。在被調(diào)查的7個(gè)（不包括德清）縣（市，區(qū)）中，只有6%的因病致貧農(nóng)戶報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)。因此，必須加大行風(fēng)建設(shè)力度，加強(qiáng)監(jiān)督，檢查，糾正醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)，使各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)取信于民，服務(wù)于民，切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民利益，最大限度地讓利于農(nóng)民，讓困難群眾也能看得起病。
（四）盡快實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化管理，增強(qiáng)資金運(yùn)作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作持續(xù)健康發(fā)展。
每一項(xiàng)涉及到資金管理的政策，都不可避免地會(huì)遇到資金的收，管，用如何保證透明，公開的問題，雖然敏感，但必須觸及，因?yàn)樗P(guān)系農(nóng)民的切身利益。要讓農(nóng)民充分信任，除了做好每一件具體的工作，還必須建立在制度，手段和信息的透明和暢通上。面對(duì)龐大的參合群體，靠幾個(gè)人手工登記農(nóng)民收支賬本，匯總數(shù)據(jù)是很難保證資料的準(zhǔn)確，規(guī)范，也難以提供取信于民的透明，暢通的信息渠道。目前各試點(diǎn)縣（市，區(qū)）在報(bào)銷方式上雖各有各的招術(shù)，由村干部收集代為報(bào)銷的，由鄉(xiāng)政府開設(shè)專窗的，委托保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代理的，等等，但由于管理手段原始落后，終究避免不了農(nóng)民因此產(chǎn)生的結(jié)報(bào)不方便，工作透明度低，手續(xù)煩等埋怨聲。建立農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化，網(wǎng)絡(luò)化管理，這是解決農(nóng)村合作醫(yī)療管理中不規(guī)范，不透明等問題的必由之路。實(shí)行信息化，網(wǎng)絡(luò)化，既可以增強(qiáng)資金運(yùn)作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又可以避免人工審核報(bào)銷的弊端，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，方便農(nóng)民結(jié)報(bào)，減少農(nóng)民往返奔波之苦，取信于民。為此，我們建議有關(guān)部門應(yīng)將實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化管理作為重要工作來抓，尤其是要加快縣，鄉(xiāng)兩級(jí)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，通過網(wǎng)絡(luò)來管理農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)，就診，報(bào)銷等資金運(yùn)作的各項(xiàng)資料。
建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是堅(jiān)持以人為本，牢固樹立和落實(shí)全面，協(xié)調(diào)可持續(xù)科學(xué)發(fā)展觀的一項(xiàng)重要工作。浙江作為沿海發(fā)達(dá)省份之一，有望率先在全國(guó)實(shí)現(xiàn)全面小康。我們相信，只要有各級(jí)黨委，政府的高度重視，浙江有能力，有條件在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系和提高保障水平上走在全國(guó)前列，也一定會(huì)走在全國(guó)前列。
農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報(bào)告（三）
農(nóng)民的醫(yī)療保健制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，中共中央國(guó)務(wù)院提出建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，說明此項(xiàng)工作的必要性和緊迫性。本研究對(duì)合作醫(yī)療及現(xiàn)狀進(jìn)行專題調(diào)查，提出發(fā)展新型合作醫(yī)療的對(duì)策。
1、農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)須重細(xì)節(jié)
法規(guī)缺位、定位不清城鎮(zhèn)合作醫(yī)療遭遇制度尷尬。
由于相關(guān)制度法規(guī)的不完善，這項(xiàng)新探索在推行中也遇到了一些困難。一是由于合作醫(yī)療法規(guī)缺位，目前對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管無據(jù)可依，這成為合作醫(yī)療工作推行的難點(diǎn)。一些基層經(jīng)辦人員說，有時(shí)明知醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)、處方有問題，也難以處罰�！耙�?yàn)闆]有處罰依據(jù)，也難以執(zhí)行。如果這個(gè)問題不解決，合作醫(yī)療就不能持續(xù)、健康、協(xié)調(diào)發(fā)展�！�
二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”又當(dāng)“裁判員”，處于兩難境地。縣級(jí)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)是替政府和群眾管好“救命錢”，讓基金發(fā)揮最大的效益，而不是純粹的出納，這就涉及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管問題，如合理收費(fèi)、控制大處方、合理檢查、合理治療、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等問題，如果不加以監(jiān)管，群眾就難以真正得到實(shí)惠。但目前縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，管理起來非常困難。
三是資金規(guī)模小，保障困難。據(jù)了解，目前金寨縣城鎮(zhèn)合作醫(yī)療的資金來源由城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納、縣級(jí)財(cái)政配套組成。作為國(guó)家重點(diǎn)貧困地區(qū)，全縣財(cái)力捉襟見肘，配套資金只是靠縣級(jí)財(cái)政多方擠來的，沒有固定來源。而且整體資金規(guī)模小，風(fēng)險(xiǎn)大，補(bǔ)償水平相對(duì)而言比較低，還只是一種高覆蓋低水平的醫(yī)療保障，急須相關(guān)政策資金支持。
此外，目前的個(gè)人籌資主要靠鄉(xiāng)村、街道干部上門收繳，難度大，成本高。
安朝玉等基層干部呼吁，國(guó)家應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)法規(guī)政策，明確合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位和職責(zé)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主體和統(tǒng)一的監(jiān)管模式，從而確保管好用好百姓的“救命錢”。他們建議，在省一級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前仍隸屬省衛(wèi)生廳管理不變，縣級(jí)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)脫離衛(wèi)生行政主管部門，給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)創(chuàng)造一個(gè)良好的管理環(huán)境。同時(shí)，鑒于目前醫(yī)療保障已全面覆蓋，可以對(duì)醫(yī)療保障管理部門進(jìn)行資源整合，在一個(gè)地方建立一套管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行資源合理配置。
此外，在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)，把城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療與新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌運(yùn)行，實(shí)行同等國(guó)民待遇。形成穩(wěn)定的配套資金保障體制，通過立法的形式，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來，采取分類指導(dǎo)的資金配套辦法，在個(gè)人籌資水平較低的情況下，中央、省級(jí)可對(duì)貧困地區(qū)增加配套資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題和面臨的挑戰(zhàn)如下：
1、住院費(fèi)用平均補(bǔ)償25、7％ 新農(nóng)合保障水平有待提高
由于住院費(fèi)用平均實(shí)際補(bǔ)償只有25、7％，農(nóng)民患大病住院，仍要自付很高的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)有的籌資和補(bǔ)償水平距離幫助農(nóng)民擺脫因病致貧的目標(biāo)還有相當(dāng)大的距離。這不僅影響到制度運(yùn)行的質(zhì)量和效果，而且成為不同收入水平農(nóng)民受益不均的主要原因之一。
由于醫(yī)療救助的資金有限，僅有15％的救助對(duì)象能夠獲得60％以上的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，很多特困家庭連200～300元都難以自付。所以，即使參加合作醫(yī)療，在較低的補(bǔ)償比例下也難以利用合作醫(yī)療所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)。
2、籌資工作難度最大長(zhǎng)效機(jī)制尚未建立
穩(wěn)定、低成本的長(zhǎng)效籌資機(jī)制是合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的前提，目前在政府籌資和農(nóng)民籌資兩方面均存在著亟待解決的問題。對(duì)于政府籌資，一是面臨政府補(bǔ)助水平隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用自然增長(zhǎng)而逐步提高問題。目前絕對(duì)數(shù)額的籌資方法，會(huì)導(dǎo)致合作醫(yī)療籌資水平相對(duì)降低，保障水平難以提高。二是面臨政府資金及時(shí)、足額到位問題。由于部分財(cái)政補(bǔ)助資金往往到下半年才能完全到位，資金的正常使用受到一定影響。此外，個(gè)別地區(qū)財(cái)政困難，農(nóng)業(yè)人口多，資金壓力大。
盡管農(nóng)民籌資難度逐年下降，但籌資仍是工作難度最大的環(huán)節(jié)。參合率在很大程度上取決于基層干部工作的努力程度，籌資成本相對(duì)較高，其原因并非農(nóng)民負(fù)擔(dān)不起。據(jù)調(diào)查，僅有5％的農(nóng)民認(rèn)為目前籌資水平過高。受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制、社會(huì)文化特點(diǎn)、農(nóng)民價(jià)值觀等因素影響，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，采用農(nóng)民自愿繳費(fèi)方式籌資仍然會(huì)有相當(dāng)大的難度。
3、一人管5、44萬參合農(nóng)民管理資源缺能力差
隨著合作醫(yī)療的推進(jìn)，管理資源短缺和管理能力不足的問題日漸突出。
第一，包括人、財(cái)、物在內(nèi)的管理資源數(shù)量短缺問題比較嚴(yán)重。人員數(shù)量不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每名管理人員要管理5、44萬參合農(nóng)民，主要工作只能是審核報(bào)銷單據(jù)和數(shù)據(jù)錄入，其他工作難以正常開展。不少地區(qū)依靠臨時(shí)借調(diào)或兼職人員開展工作，影響工作質(zhì)量和管理隊(duì)伍的穩(wěn)定性。管理人員經(jīng)費(fèi)和日常工作經(jīng)費(fèi)不足。部分試點(diǎn)縣合作醫(yī)療日常管理經(jīng)費(fèi)投入沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，隨意性大，無法保證管理支出的需要。合管辦只能開展最必要的審核報(bào)銷工作，監(jiān)管、宣傳、數(shù)據(jù)分析等工作受到嚴(yán)重影響。一些地方信息網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)建設(shè)滯后，管理效率不高。
第二，管理技術(shù)力量薄弱。多數(shù)基層合作醫(yī)療管理人員只能承擔(dān)最簡(jiǎn)單的日常管理工作，在方案設(shè)計(jì)、對(duì)供方行為的監(jiān)督、信息分析等方面能力較差。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開展工作，通過“試錯(cuò)”積累經(jīng)驗(yàn)。不僅增加了管理成本，也影響到合作醫(yī)療的正常運(yùn)行。
4、監(jiān)督缺位和違規(guī)成本過低難保規(guī)范執(zhí)行政策規(guī)定
新型農(nóng)村合作醫(yī)療注重了制度化建設(shè)，但是由于監(jiān)督缺位和違規(guī)成本過低，在一些地區(qū)不能保證制度和措施的有效實(shí)施。盡管各試點(diǎn)縣都成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，并制定了監(jiān)督制度，但由于缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，監(jiān)督委員會(huì)有效監(jiān)督的動(dòng)力不足，形式化現(xiàn)象比較嚴(yán)重。此外，監(jiān)督委員會(huì)缺乏專業(yè)技術(shù)能力，不足以對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方實(shí)行有效監(jiān)督。由于地方監(jiān)督力度較弱，在部分地區(qū)實(shí)際操作中存在著一些違反政策和管理規(guī)定的行為。
5、來自供方“對(duì)策”的挑戰(zhàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管有待加強(qiáng) 合作醫(yī)療的管理規(guī)則受到了醫(yī)療服務(wù)提供方“對(duì)策”的強(qiáng)烈挑戰(zhàn)，不少提供者處于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，采取各種對(duì)策，謀求自身利益。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著不規(guī)范的醫(yī)療行為，影響到合作醫(yī)療資金的使用效果和效率。
針對(duì)新農(nóng)合存在的主要問題和面臨的挑戰(zhàn)，評(píng)估組提出：要逐步建立穩(wěn)定可靠、合理增長(zhǎng)的籌資機(jī)制，以提高保障水平；建立健全合作醫(yī)療管理體系，加強(qiáng)管理能力建設(shè)；進(jìn)一步明確基本制度統(tǒng)一，不同地區(qū)實(shí)施分類指導(dǎo)的原則；強(qiáng)化新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管，提高管理效率；推進(jìn)配套制度改革，改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的外部環(huán)境。
新農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，在提高廣大農(nóng)民健康意識(shí)，改變農(nóng)民就醫(yī)觀念，解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧方面，起到了積極的作用，廣大參合農(nóng)民從新型合作醫(yī)療中真正體會(huì)到合作醫(yī)療給他們帶來的好處。但隨著合作醫(yī)療工作的深入開展和廣大參合農(nóng)民對(duì)醫(yī)療需求的不斷增長(zhǎng)，在解決參合農(nóng)民能夠就近就醫(yī)，方便就醫(yī)方面，凸現(xiàn)出基層醫(yī)療服務(wù)能力低下與參合農(nóng)民就醫(yī)需求之間的矛盾，迫使參合農(nóng)民看病舍近求遠(yuǎn)。
二、產(chǎn)生舍近求遠(yuǎn)的原因
1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、就醫(yī)環(huán)境差。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病區(qū)房屋年代久遠(yuǎn)，甚至是破爛不堪。醫(yī)療器戒、診療設(shè)備不足，甚至根本就沒有最基本的診療設(shè)備，多數(shù)是外援的淘汰設(shè)備，還有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期借用計(jì)劃生育服務(wù)站的便攜式B超機(jī)，用于臨床診斷。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于管理不善，不注重自身衛(wèi)生環(huán)境的治理，環(huán)境衛(wèi)生狀況較差，醫(yī)療垃圾處理不規(guī)范和不及時(shí)，導(dǎo)致就醫(yī)環(huán)境惡劣，給患者在感官上以不好印象和刺激。
2、基層醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員少，服務(wù)能力弱化。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)者，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事臨床的主力軍是過去各級(jí)衛(wèi)校培養(yǎng)出來的畢業(yè)生，再經(jīng)過外出進(jìn)修培訓(xùn)或自學(xué)大專醫(yī)學(xué)專業(yè)改行的。這些人的轉(zhuǎn)行，在一定時(shí)期內(nèi)，對(duì)基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，起到了不可磨滅的作用，可以說，沒有他們的昨天加入、他們的努力和鉆研，就沒有今天的基層衛(wèi)生事業(yè)。但也必須清醒的看到，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，農(nóng)民看病治病積極性的提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求和醫(yī)療質(zhì)量將會(huì)隨著時(shí)間的推移，需求愈來越旺盛，要求也隨之愈來越高�；鶎有l(wèi)生專業(yè)人才的缺乏，特別是相對(duì)較高層次的人才缺乏，是制約基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。由于人才的匱乏，在基層醫(yī)療行業(yè)里，醫(yī)技水平良莠不齊，甚至摻雜著不具有執(zhí)業(yè)資格的人員從事醫(yī)療活動(dòng)，不合理治療，不合理用藥，甚至是亂用藥，特別是對(duì)抗生素和激素的濫用，使醫(yī)療事故的發(fā)生頻率相對(duì)較高，給患者產(chǎn)生心理恐懼。
3、基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與價(jià)值相悖
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)過去長(zhǎng)期受到自身財(cái)力的困擾，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收入不足，基本生存難以為繼，加之群眾看病治病的積極性不高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本處在半癱瘓狀況，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，不僅給廣大的農(nóng)民帶來了福音，同時(shí)也給處在極不景氣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了希望、機(jī)遇和活力，客觀的說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，在試點(diǎn)實(shí)踐中，起到了一箭雙雕的作用和效果，即參合農(nóng)民得實(shí)惠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展。就基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來看，除了希望、機(jī)遇和活力外，也伴隨著對(duì)自身的挑戰(zhàn)，如何應(yīng)對(duì)今天的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，如何通過精湛的醫(yī)技和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從合作醫(yī)療基金中分得應(yīng)得和必得的一杯羹，是擺在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前一道苦澀難解而又必須要解的題。遺憾的是，這并沒有引起我們基層從業(yè)人士的高度重視，采取的要么是怨天尤人，對(duì)合作醫(yī)療說三道四，消極等待，甚至消極抵抗，要么是利用患者的參合身份，以眼前利益為重，講求短期經(jīng)濟(jì)效益，采取亂檢查，亂用藥，降低收治住院指征等，賺取眼前的不當(dāng)利益，其結(jié)果，群眾的錢多花了，病到是沒有明顯的好轉(zhuǎn)，甚至惡化。這些不對(duì)稱的醫(yī)技和服務(wù)的價(jià)值與價(jià)格，最終傷害的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的信譽(yù)和長(zhǎng)期的利益，機(jī)遇也會(huì)隨之消失。
三、對(duì)策與措施
1、改善基礎(chǔ)設(shè)施，創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，把現(xiàn)有的設(shè)備和設(shè)施合理的利益好，讓其能發(fā)揮出最大的作用和應(yīng)有的效益，除了能夠解決群眾看病治病的需要外，作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，還要在一個(gè)地方起到衛(wèi)生示范帶動(dòng)作用，樹立良好的綜合衛(wèi)生形象。
2、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，注重從業(yè)人員技能培訓(xùn)和素質(zhì)培養(yǎng)。在目前大專院校畢業(yè)生還不能充實(shí)到基層的現(xiàn)實(shí)狀況下，要對(duì)現(xiàn)有的人才資源進(jìn)行必要的培訓(xùn)和加強(qiáng)，特別是對(duì)本單位急需的專業(yè)人才，要不等不*，積極創(chuàng)造條件，培養(yǎng)出自己的人才隊(duì)伍，更為重要的是要保證好人才的穩(wěn)定和不流失。在注重個(gè)人技能培養(yǎng)的同時(shí)，要注重團(tuán)隊(duì)的精神的培養(yǎng)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的整體優(yōu)勢(shì)，以彌補(bǔ)暫時(shí)的不足，此提升醫(yī)技能力和服務(wù)水平，贏得群眾的信賴。
3、擺正眼前利益與長(zhǎng)期利益的關(guān)系，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為契機(jī)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。要以優(yōu)良的服務(wù)，精湛的醫(yī)技基礎(chǔ)，通過合理的醫(yī)療活動(dòng)，賺取合理的應(yīng)得收入，以參合農(nóng)民的實(shí)惠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展為出發(fā)點(diǎn)，克服只顧眼前利益的思想和做法，杜絕亂收費(fèi)，亂檢查和亂用藥的現(xiàn)象發(fā)生，把長(zhǎng)期利益放在第一位，使合作醫(yī)療和衛(wèi)生事業(yè)健康長(zhǎng)期的開展好。
4、提高管理手段和管理水平，適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開展的要求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療有著很強(qiáng)的政策性，特別是對(duì)基金的管理，具體管理部門都有一套適合新農(nóng)合運(yùn)行的管理制度和管理辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從過去在醫(yī)療活動(dòng)中的沒有人說“不”中解脫出來，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，迎接全民醫(yī)保時(shí)代的到來。
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