- 相關(guān)推薦
*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實踐與思考
**縣地處大別山腹地、皖西西部，是集山庫區(qū)和革命老區(qū)于一體的國家扶貧開發(fā)工作重點縣。全縣總面積3814平方公里，轄27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(辦事處)，435個行政村(街道、社區(qū))，總?cè)丝?41648人，其中農(nóng)業(yè)人口560352人，貧困人口86200人。長期以來，由于經(jīng)濟發(fā)展滯后，農(nóng)民缺乏基本的醫(yī)療保障，因病致貧、返貧已成為一個突出的農(nóng)村社會問題。2005年1月1日，**縣正式啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，在較短時間內(nèi)完成了機構(gòu)設(shè)立、基線調(diào)查、方案制定、參合籌資等工作。全縣實際參合農(nóng)業(yè)人口487357人，農(nóng)民參合率達87.4%，參合率居安徽省第二批試點縣之首。經(jīng)過一段時間的實踐，各項工作進展有序，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的優(yōu)越性初步顯現(xiàn)，正逐步得到農(nóng)民的認(rèn)可。一、實踐與成效
建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是一項旨在組織農(nóng)民、服務(wù)農(nóng)民、惠及農(nóng)民的系統(tǒng)工程，**的試點正是遵循了這一宗旨，在實踐上做出了一些有益的探索。
1.運行平臺的搭建。設(shè)立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的實施方案和相關(guān)辦法的制定，指導(dǎo)督促有關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)履行職責(zé)，查處和糾正違法違紀(jì)行為。設(shè)立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負(fù)責(zé)監(jiān)督各級組織履行職責(zé)和合作醫(yī)療基金的收支使用情況。設(shè)立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，負(fù)責(zé)和經(jīng)辦全縣合作醫(yī)療的資金籌集、結(jié)算補償、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管及指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)開展業(yè)務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，負(fù)責(zé)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療的政策宣傳、服務(wù)咨詢、資金籌集等相關(guān)業(yè)務(wù)。村級設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)本村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督使用、補償公示、信息反饋等。
2.基金的籌集與管理。堅持以“家庭全員參與，救助大病為主，兼顧一般性疾病”的原則，實行統(tǒng)籌賬戶與家庭賬戶相結(jié)合，做到保障適度、收支平衡。在籌資形式上，以戶為單位。在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，參合農(nóng)民人均10元(其中，家庭個人賬戶4元，統(tǒng)籌賬戶6元)。在資金配套上，中央財政按人均配套補助10元，省、市、縣三級財政分別按3：2：5的比例予以配套。2004年，全縣共籌集基金1462萬元。在資金籌集管理上，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所在當(dāng)?shù)亟鹑诓块T設(shè)立基金過渡戶，負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)參合資金的歸集，并定期解報至縣合作醫(yī)療財政基金專戶。
3.現(xiàn)行的控制體系。在基金管理上，縣財政部門在縣建設(shè)銀行設(shè)立合作醫(yī)療基金財政專戶和基金支出專戶，做到了專戶儲存，�？顚Ｓ茫罩Х蛛x，用撥分離。縣合管中心對參合農(nóng)民直接辦理的補償支出，按計劃和程序分別向縣衛(wèi)生和財政部門提出申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后予以撥付。此外，對縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)墊付給農(nóng)民的醫(yī)療補償支出，經(jīng)縣合管中心審核無誤后，通過銀行直接劃撥。在內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置上，縣合管中心內(nèi)設(shè)綜合管理、資金結(jié)算、業(yè)務(wù)審核三個業(yè)務(wù)股室，分別負(fù)責(zé)全縣合作醫(yī)療的費用審核、結(jié)算補償、報表統(tǒng)計等。在業(yè)務(wù)流程上，縣合管中心本著“簡化程序、方便群眾”的原則，對定點醫(yī)療機構(gòu)報賬實行定員(定專職結(jié)報員)、定時(統(tǒng)一結(jié)報時間)、定點(統(tǒng)一結(jié)算地點)的結(jié)報辦法。對需轉(zhuǎn)縣外治療的患者和外出務(wù)工人員的補償費用，由其本人或委托定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報員到縣合管中心直接辦理。在督查核查上，通過對定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民治療病案或處方的抽查，重點檢查其用藥的合理性，以及收費項目和藥品價格的真實性，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，確保定點醫(yī)療機構(gòu)為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。同時，對全縣參合農(nóng)民的補償情況分月進行統(tǒng)計，分發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村張榜公布，廣泛接受社會監(jiān)督。
4.主要管理方式。對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院實行電話備案。為更好方便參合農(nóng)民，對需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者由過去本人或委托人到縣合管中心備案調(diào)整為由各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報員代其向合管中心實行電話備案。對縣內(nèi)住院治療補償實行先行墊付。參合患者出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報員當(dāng)日結(jié)算并由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，然后定期向縣合管中心辦理結(jié)算手續(xù)。對慢性病實行“定額+比例”補償。慢性病門診補償實行定額和比例相結(jié)合的補償辦法，對600元以下的門診醫(yī)藥費實行每人每年150元的定額補償，超過600元以上部分的醫(yī)藥費另按25%的比例予以補償，補償額封頂線為1萬元。慢性病門診和住院治療實行分別補償，兩項累計補償額封頂線為2萬元。擴大補償范圍，制定了《**縣合作醫(yī)療慢性病鑒定實施辦法(試行)》，為慢性病鑒定工作提供有效的政策依據(jù)。與此同時，**還將無第三責(zé)任人的意外傷害和計劃生育定點分娩(平產(chǎn)200元，剖腹產(chǎn)300元)納入了合作醫(yī)療補償范圍。
**新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初步建立，在不同的社會層面上產(chǎn)生了深刻的反響，并發(fā)揮著多方面的積極作用。
一是提高了農(nóng)民基本醫(yī)療保障水平，增強了農(nóng)民的健康意識。合作醫(yī)療的實施，極大地調(diào)動了參合農(nóng)民住院就診的主動性，農(nóng)民的健康意識發(fā)生了明顯的變化，以往農(nóng)民“小病拖，大病挨，挨不過了土里埋”的現(xiàn)象得到了有效改善。同時，通過合作醫(yī)療，不僅減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且在一定程度上解決了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。
二是融洽了黨群關(guān)系，促進了社會和諧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施，在很大程度上解決了農(nóng)民看病難、不敢看病和看不起病的問題，使參合農(nóng)民得到了實實在在的實惠，充分體現(xiàn)了黨和政府的親民惠民政策，進一步密切了黨群、干群關(guān)系，極大地提高了黨和政府在群眾中的威信，受到了大多數(shù)農(nóng)民群眾的衷心擁護，不僅維護了農(nóng)村社會穩(wěn)定，而且進一步促進了農(nóng)村社會的和諧發(fā)展。
三是優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生資源配置，推進了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。參合農(nóng)民可以自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診，增強了定點醫(yī)療機構(gòu)公平競爭意識，推進了農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生資源配置，建立健全了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)范了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)行為，從而加快了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)了患者滿意與醫(yī)療機構(gòu)自我發(fā)展的“雙贏”目標(biāo)。
二、矛盾與問題
**的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點雖然取得了階段性成效，但也暴露出一些體制和機制上的矛盾與問題。
(一)制度設(shè)計存在局限性
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的本身具有明顯的大病統(tǒng)籌特征，因而它無法很好地兼顧大多數(shù)參合農(nóng)民患病就醫(yī)受益問題，在實踐中突出表現(xiàn)在：
1.補償范圍窄。住院補償?shù)捻椖吭O(shè)限過多，對大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費用以及患者住院前發(fā)生的相關(guān)檢查費用未能納入補償范圍。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄品種少、藥品老、適應(yīng)性差，不能有效滿足患者的基本治療需求。慢性病補償病種過少，目前慢性病補償病種僅限于8種，對其他需長期門診治療且費用較大的慢性病，如再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、精神病、慢性胃病、潰瘍病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均未納入。就**而言，長期困擾農(nóng)民的慢性病就高達20余種，僅將8種慢性病納入補償范圍是難以覆蓋到大多數(shù)農(nóng)民的。一些特殊病種未能解決，如門診手術(shù)治療、超聲波碎石及特殊病人γ刀等未能納入補償范圍。
2.門檻費高。無論是職工醫(yī)保，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計都要求設(shè)置一定的門檻費。從**看，現(xiàn)行住院補償?shù)拈T檻費為300元，慢性病補償?shù)拈T檻費為500元。過高的門檻費，致使相當(dāng)一部分農(nóng)民有病不醫(yī)，小病拖大病抗，挫傷了相當(dāng)一部分農(nóng)民參合的積極性，不利于提高農(nóng)村整體醫(yī)療保障水平，也有悖于合作醫(yī)療制度設(shè)計的初衷。
3.比例不一。各地在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施過程中，實際上都普遍存在著分級分段補償?shù)淖龇�。�?*縣補償情況來看，縣內(nèi)住院補償明顯高于縣外住院補償。以住院醫(yī)藥費在1001元——3000元段別為例，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)補償比例為40%，當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)療機構(gòu)補償比例為20%，而縣級以上及縣外醫(yī)療機構(gòu)補償比例僅為10%。分級分段補償雖然有利于引導(dǎo)參合農(nóng)民就地就近就醫(yī)治療，卻不利于患者接受更高更好的醫(yī)療服務(wù)，對一些確需外出治療的農(nóng)民存在明顯的制度不公，弱化了大病救助功能，降低了農(nóng)民受償水平，存在著濃厚的地方保護主義色彩。
(二)機制運行存在不適應(yīng)性
1.政策宣傳存在誤區(qū)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳上，普遍存在政策宣傳的盲區(qū)和誤區(qū)。特別是在**這樣的山庫區(qū)縣，由于信息閉塞，居住分散，政策宣傳未能做到家喻戶曉，群眾不能對政策做到全面透徹的理解，甚至是部分鄉(xiāng)村干部也沒能真正理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主旨和實質(zhì)，以至于曲解了相關(guān)政策，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療與職工醫(yī)保等同宣傳，片面夸大合作醫(yī)療帶來的預(yù)期效益，致使部分農(nóng)民對合作醫(yī)療產(chǎn)生了過高的期望值，認(rèn)為只要交了錢，不管得什么病，也不管花多少錢都可以報銷，因此，一旦參合農(nóng)民的需求沒有得到相應(yīng)的滿足，就會產(chǎn)生這樣或那樣的抵觸情緒。
2.籌資難度大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的主要渠道來自于農(nóng)民、財政和集體三個方面。其中農(nóng)民個人籌資難度最大，難就難在農(nóng)民的自愿程度低，一方面農(nóng)民對健康的認(rèn)識不到位，風(fēng)險意識差，另一方面不少農(nóng)民確實存在支付能力弱的實際困難，因而主動參合、主動繳費的比例不高。同時，在資金籌集方式上主要依靠地方政府的行政推動，鄉(xiāng)村干部上門動員征收，從而又導(dǎo)致征收費用和行政成本過大。此外，在各級財政配套上，由于市級財政相對困難，配套資金遲遲不能到位或難以全額到位，也是影響整個合作醫(yī)療資金籌集的主要問題之一。
3.對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管乏力。為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)主要分布在農(nóng)村，普遍存在著醫(yī)技水平低、設(shè)備設(shè)施差、管理水平低、服務(wù)與收費不對等問題，甚至少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)還存在誘導(dǎo)需求、醫(yī)患合謀、套取基金等現(xiàn)象。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦機構(gòu)一般都是掛靠在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門，衛(wèi)生部門既當(dāng)運動員又當(dāng)裁判員，致使經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管職能不能有效發(fā)揮，工作陷入兩難境地。
4.部分技術(shù)環(huán)節(jié)存在缺陷。家庭賬戶的設(shè)置弊多利少。從實際運行看，設(shè)置家庭賬戶存在諸多弊端。通過千辛萬苦籌集的資金，又人為地分散到千家萬戶，不但分散了資金投向，而且弱化了基金使用的規(guī)模效應(yīng)。加之單個家庭賬戶資金規(guī)模小，涉及面廣，只能在定點醫(yī)療機構(gòu)使用，導(dǎo)致個人賬戶的使用和管理成本居高不下，降低了資金的使用效益。補償比例設(shè)段過多。從**看，現(xiàn)行合作醫(yī)療的補償比例共設(shè)置六個段別、三種比例，補償費用的計算方法多達幾十種，計算十分復(fù)雜，不但群眾看不懂，就連一些專業(yè)技術(shù)人員也很難講清，因而產(chǎn)生了許多誤解，對今后農(nóng)民參合的積極性造成了一定的沖擊。
三、建議與對策
為使新型農(nóng)村合作醫(yī)療實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，針對目前存在的問題，提出以下五個方面的建議和對策。
1.建立長效的基金籌集機制。穩(wěn)定的籌資機制是維系新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。針對目前的實際，可從四個方面入手。一是加強宣傳。運用多元化的宣傳手段，加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳力度，尤其是有影響的權(quán)威性的主流媒體更應(yīng)該加強對合作醫(yī)療的關(guān)注、宣傳和引導(dǎo)，真正做到把政策交給農(nóng)民，增強農(nóng)民對合作醫(yī)療的理解和認(rèn)同，提高農(nóng)民自覺參合、自愿交費的積極性，從而在資金籌集方式上逐步實現(xiàn)由廣大鄉(xiāng)村干部上門征收到廣大農(nóng)民自愿繳納的轉(zhuǎn)變。二是加快立法�，F(xiàn)行合作醫(yī)療的實施主要依靠各級政府的行政推動，沒有統(tǒng)一的規(guī)則和模式，容易受到方方面面的影響。因此，國家要在試點的基礎(chǔ)上建立一個科學(xué)統(tǒng)一的合作醫(yī)療體制，盡快制定出臺合作醫(yī)療方面的法律法規(guī)，將其作為一種社會保障制度用法律法規(guī)的形式確定下來，使基金籌集做到有法可依，依法籌集。三是加大財政投入。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金單純依靠農(nóng)民籌資和各級財政的有限配套是難以滿足其日益發(fā)展的需要。因此，在引導(dǎo)農(nóng)民積極參合籌資的基礎(chǔ)上，各級財政應(yīng)當(dāng)建立穩(wěn)定增長的投入機制，這樣，不僅可以使合作醫(yī)療有一個穩(wěn)定的資金來源渠道，而且可以防止因醫(yī)療費用的自然或過快的增長而導(dǎo)致基金“崩盤”的風(fēng)險。四是提高合作醫(yī)療對農(nóng)民的吸引力。要通過提高基金使用效益、增強大病救助功能、適度擴大受益面的辦法，如降低門檻費、取消家庭賬戶、提高補償比例、擴大慢性病補償種類等，以及優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備、提高醫(yī)技水平、改進工作作風(fēng)和加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督等措施，讓農(nóng)民得到更多的實惠等，來吸引更多的農(nóng)民自覺自愿參合籌資。
2.運用全員參保辦法刺激群眾參合的積極性。對所有未參加籌資的農(nóng)民提供低水平的醫(yī)療保障，旨在刺激和擴大農(nóng)民的參合積極性，從而建立起全民的醫(yī)療保障體系。這個方案的優(yōu)點在于：能夠擴大農(nóng)民的受償面，使那些認(rèn)識不到或暫時不愿籌資的農(nóng)民也能夠得到一定的補償，充分體現(xiàn)了政府辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性，也能借以引導(dǎo)這部分農(nóng)民逐步自愿參合。這種方案的弊端在于：一是保障水平偏低。長期低水平的保障，將會影響農(nóng)民對合作醫(yī)療的信心，二是挫傷籌資農(nóng)民的積極性。容易導(dǎo)致農(nóng)民相互攀比、依賴和僥幸心理，使合作醫(yī)療變成一種變相的社會福利。從調(diào)查情況看，此方案在目前情況下不宜推行。
3.實行籌資檔次與補償檔次對等的保障機制。即高籌資高補償，少籌資少補償�；I資檔次由農(nóng)民自愿選擇，以擴大基金盤子，增強大病的統(tǒng)籌能力。此方案的優(yōu)點在于：由于人們存在追求利益最大化的誘導(dǎo)因子，能夠調(diào)動一部分農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，刺激部分農(nóng)民選擇高補償?shù)幕I資種類，特別是能夠刺激年老體弱、常年患病或身體不健康的農(nóng)民選擇高補償?shù)幕I資種類。此方案的弊端在于：一是有商業(yè)性保險傾向。在當(dāng)前農(nóng)民的保險與互助共濟意識不強以及宣傳力度不夠的情況下，高檔次補償人群參合面將會很小，將給基金的使用帶來較大的風(fēng)險。二是一般情況下，對困難人群無論采取何種籌資方式，他們都很難去選擇高籌資，而這部分困難人群恰恰又是最需要給予保障的。三是在貧困地區(qū)農(nóng)民的籌資水平不是很高、籌資檔次拉得不是很大的情況下，農(nóng)民對籌資檔次的選擇會持無所謂態(tài)度(如交10元和15元并不太在乎)，如果檔次太高，農(nóng)民承受能力有限，則不利于合作醫(yī)療的推行。因此，此方案能否推行，關(guān)鍵在于各級財政能否按不同的籌資比例給予不同比例的資金配套。
4.實行民政大病救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌運行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與大病救助分屬衛(wèi)生和民政兩個部門管理，但其資金的來源渠道、用途、目的和宗旨具有一致性。為提高資金的使用效益，應(yīng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金和大病救助制度并軌運行。兩種資金可實行統(tǒng)一基金性質(zhì)、統(tǒng)一賬戶管理、統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償支出、統(tǒng)一管理部門的“五統(tǒng)一”管理辦法，這樣可以擴大基金規(guī)模，減少群眾申報救助程序，提高大病救助能力，進一步增強新型農(nóng)村合作醫(yī)療的吸引力。
5.合作醫(yī)療補償資金實行社會化發(fā)放。參合農(nóng)民到定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，其費用先行自付，然后將病歷和處方等相關(guān)資料送到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初核和公示后，分人填寫“新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用補償審批表”及花名冊，報縣合管中心審批。經(jīng)縣合管中心審批后的醫(yī)療費用補償花名冊，再由鄉(xiāng)村公示。縣合管中心將公示無異議的參合農(nóng)民補償花名冊送至財政部門核準(zhǔn)。財政部門核準(zhǔn)后，及時將補償資金劃轉(zhuǎn)到財政部門在鄉(xiāng)鎮(zhèn)金融機構(gòu)開設(shè)的“財政補貼農(nóng)民資金專戶”，委托金融機構(gòu)將補償資金打入受償農(nóng)戶的財政補貼農(nóng)民資金專用存折，實行“一卡式”發(fā)放。
【*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實踐與思考】相關(guān)文章：
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的作法和體會08-12
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況匯報08-12
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況報告08-12
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作匯報08-17